儿科机械通气PPT课件

1 小儿机械通气的临床应用 2 背景 随着我国儿科临床医学的发展，机械通 气在儿科得到广泛应用，它是抢救治疗 危重儿的重要手段，可挽救患儿生命， 但使用不当也可引起致命性打击和不良 后果，因此掌握小儿机械通气临床应用 知识日益重要。 3 内容 呼吸机基础 儿科机械通气 4 呼吸机基础 5 为什么要使用呼吸机 ? 6 呼吸机的作用 1. 呼吸机正规名称是通气机 . 2. 利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气 . 3. 它不能替代肺呼吸的生理作用 : a.通气作用 -气体的吸入和呼出 (呼吸机的作用在于此 ) b.换气作用 -吸收 O2和排出 CO2 4. 使用呼吸机目的 : a.呼吸支持 维持正常的通气 b.呼吸治疗 纠正通气衰竭 , 间接纠正换气衰竭 5. 最终的作用是提高氧分压 (PaO2)和维持正常、降低分压 PaCO2 7 使用呼吸机的目的 a. 改善通气功能，维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机 体需要 b. 改善肺部换气功能，维持有效的气体交换 C.减少呼吸机做功，缓解呼吸困难症状 d.纠正通气 /血流比值失调 8 使用呼吸机的 适应证 呼吸暂停或自主呼吸消失 肺通气障碍： PaCO2 50mmHg伴呼吸性酸中毒 呼吸机麻痹、乏力或极度呼吸运动 氧合障碍：当吸入氧浓度（ FiO2） 0.5， PaO2 50mmHg 肺泡广泛性病变：肺水肿、重症肺炎、 ARDS、肺不张 循环衰竭：心力衰竭、休克 多脏器功能衰竭或严重营养不良伴呼吸困难 选择性机械通气：颅高压、肺动脉高压、胸部手术等 9 机械通气的禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 大咯血； 急性心肌梗死； 出血性休克未补充血容量之前。 10 呼吸机的适用范围 ? 11 呼吸机的适用范围 从新生儿至成人均适用的呼吸机 , 但应有 “新生儿 附件 ” 仅是附件小型传感器及软件 理想的是专用的 “儿童呼吸机 ”(均适用于新生儿、 幼儿 ),除常频通气外均须有高频通气功能 . 成人呼吸机一般均无高频通气功能 (指现有的 ) 医院特点 : 专科专机 , 呼吸机一般不互用 . 12 呼吸机主要结构有那些 ? 13 呼吸机结构示意图 吸气阀 呼气阀 控制器 流量阀 PEEP阀 气源 14 呼吸机的构成 气体输送部份 (BDU) 1.动力 :空气、氧气气源 2.气体混合装置 3.吸气、呼气阀 4.压力、容量传感器 5.湿化器和雾化器 6.呼吸回路 用户使用界面 (GUI) 1.设置部分 :含通气和报警的设置 2.监测部分 :含波形 3.报警部分 :含呼吸机状态 15 气 源 气源是呼吸机的动力 ! 含呼吸机输送气体中的 O2和空 气 ,构成吸入氧浓度 =O2/(O2+空气 ) 空气气源 :压缩泵 , 涡轮电机 ,无磨擦泵和电动机等 . 中心供气站 的各供应点有专用连接器 , 目前分别可供 应 O2和空气 .压力 :控制在 0.3-0.5Mpa 氧气钢瓶 :氧气最大压力约 14.5Mpa左右 ,而氧气减压 器将压力降至 0.4Mpa. 若气源压力降至厂方规定最低限值以下气源不足发生 报警且不能关闭报警音响 . 16 单肢和双肢回路差别何在 ? 17 单肢和双肢呼吸回路 双肢 呼吸回路 :即 吸气管道 和 呼气管道 各自分开 ,病 人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气 . 在吸 气和呼气管路中均有 积水杯 . 单肢 呼吸回路 :简易型呼吸机用此回路 ,病人 吸气 和 呼气均通过同一管道 必然会产生重复呼吸 (即呼出气 又被吸入易使 CO2蓄积 ).“伟康 ”的单肢回路呼吸机有 各种型式漏气孔 ,减少了重复呼吸 . 管道一般可由硅橡膠或塑料所制成 . 18 呼吸回路 Y形管 吊钩 积水杯 管路 19 双肢呼吸回路的连接 o吸气 、 呼气 各有自己的导管其中间均有积水 杯 ,称双肢回路 . o吸气肢 (导管 )均与湿化器连接 ,呼气肢末端与 集液瓶连接 . 湿化器 积水杯 吸气肢 呼气肢呼吸机 Y形管 20 如何控制吸入氧浓度 ? 1.用氧流量表调节 O2流量计算 FiO2. 2.Venturi面罩控制 FiO2. 3.用空气 氧气混合装置 .(有多种类型 ) 4.空气、氧气各自使用比例电磁阀 21 空 氧混合装置 高压空气高压氧 FIO2 空气空气 -氧气氧气 混合器混合器 ,氧浓度的 误差为 5%. 比例电磁阀比例电磁阀 (PSOL)此技术 反应时间短 ,精度高 , 0.3% 22 传感器 *传感器是呼吸机重要组成部分 . *通过气体流速或吸、呼气压力的电讯号转換成啟 动呼吸机在吸气触发、呼吸切換、计算和监测流 速、压力和容量上的改变 . *流速 (量 )传感器有 a. 晶体热膜式 (即热导式 ). b. 压差式 . c. 较少用的是渦轮超声波式 . *其他尚有测定氧浓度的传感器俗称氧电池 . 23 传感器类型 温度感应 加热线 压差式 活瓣压差式 双加热导线式 双瓣压差式双加热导线式 24 呼吸机输送气体为何要湿化 ? 25 气体湿化的作用 不论外界温度是多少！ 吸入的空气 经鼻腔和咽 喉时 吸入气体经湿化且加温 至 32, 每升气体含 有的水份为 34mg/L. 到达总气管时 因气管的加温和湿化 , 温度达 34 其相对湿度为 80%,含水量为 38mg/L. 在到达气管 “隆突 “以下的各级支气管时 吸入气体 巳加温至 37, 其相对湿度巳达 100%, 含水量为 44mg/L, 其分压为 47mmHg. (e). 26 湿化对气体交换的重要性 PAO2 =(大气压力 -47mmHg)O 2 %-PACO2/R 47mmHg: 在体温 37 时水蒸汽饱和为 100%时分压 ,其含水量为 44mg/L气体 , 也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的 . 当吸入气体抵达气管时的 相对湿度低于 70%时纤毛的功能即 仃止 . 故机械通气中湿化器的温度应调节至 37, 才符合人体 正常生理条件的需要 . 支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞 . 覆盖纤毛的粘 液层由二层所组成： 1、环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层） 2、胶质的表面层 ,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图） 。液体层是为了纤毛可自由地擺动 ,纤毛摆动是直接促使外来 颗粒和微生物向嘴部移动。 27 气管的防御机制 a)由于外周纤毛液体层太 厚 (兰色部分 )，引起粘膜 斑和粘液机械性分解 b)最适宜的外周纤毛液体 层粘稠度（最佳的粘液机 械性調和） c)因外周纤毛液体层大薄 粘液机械性分解纤毛被粘 稠的粘液所粘附 . 28 湿化不足的危害性 a.支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄 (即粘液层干燥化 ) 纤 毛活动丧失 粘液稠厚、滞留不易排出 形成肺不张 导致气 体交换障碍 b. 粘液层发生溃疡 , 支气管痉挛 . c. 继发医源性感染 . 为避免上述并发症使吸入气体加温至 35-37 或湿化后相对湿度 大于 75%至关重要 相反， 若吸入气温度超过 41度也会发生损伤 。 损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人 年龄和肺部原有疾病。 全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退 ，然后纤毛内液体粘度会增加。 29 机械通气中的湿化准则（一） 1. 目的： 维持气道正常生理状态，预防病理变化的产生（气管黏膜 纤毛活动受损、痰液滞留、支气管上皮细胞发炎、肺扩张 不全、肺顺应性降低、表面张力素活力变低等）。 2. 定义： 美国国家标准协会 (American National Standards Institute, ANSI)及国际标准组织 (International Standards Organization, ISO)建议： 呼吸器的湿化器，须供应气体湿度至少 30 mg /L的湿气。 30 机械通气中的湿化准则（二） 2. 定义： 美国呼吸照护学会 (American Association for Respiratory Care, AARC)建议： （ 1）使用机械通气时，须供应气体温度 30C和至少 30 mg /L的绝对湿度 (Absolute Humidity, AH)。 （ 2）人工鼻的湿气输出量： a.正常肺功能气管插管病患，为时 2小时手术期间，仅 需 1520 mg /L的湿度。 b.正常痰液分泌病患，使用机械通气中，需 26 mg /L的 湿度，预防痰液变干及维持黏膜纤毛的功能。 31 呼吸机分类（一） （一）按照 压 力方式及作用 （ 1）体外式 负压 呼吸机：如早期的 铁 肺、胸 盔式呼吸机等； （ 2）直接作用于气道的正 压 呼吸机： 现 代呼 吸机均 为 此种 类 型。 （二）按照 动 力来源 （ 1）气 动 呼吸机； （ 2） 电动 呼吸机； （ 3） 电 控、气 动 呼吸机。 32 （三）按照吸气向呼气的切 换 方式 （ 1） 压 力切 换 型； （ 2）容 积 切 换 型； （ 3） 时间 切 换 型； （ 4）流速切 换 型； （ 5） 联 合切 换 型。 （四）按通气 频 率的高低 （ 1）常 规频 率呼吸机：目前常用的呼吸机 多 为 此种 类 型； （ 2）高 频喷 射呼吸机：可控制 频 率在 1 20Hz； （ 3）高 频 震 荡 呼吸机： 频 率在 60次 /分以上 。 33 （五）按 应 用 对 象 （ 1）成人呼吸机； （ 2）小儿呼吸机； （ 3）成人小儿兼用呼吸机。 （六）按呼气向吸气 转 化的方式 （ 1）控制型； （ 2） 辅 助型或同步型； （ 3）混合型多功能呼吸机。 34 （七）按呼吸机的复 杂 程度 （ 1） 简 易呼吸机：早期的呼吸机及 应 急用呼 吸机多 为 此种 类 型； （ 2）多功能呼吸机； （ 3）麻醉用呼吸机； （ 4）智能化呼吸机。 （八）按 驱动 气体回路 （ 1）直接 驱动 呼吸机（ 单 回路）； （ 2） 间 接 驱动 呼吸机（双回路）。 35 呼吸机分类（二） （ 1） 容量 切 换 型 通气 (定容型 ) ； 吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气 , 容量有保 证 , 压力不保证 , 因人、病情而异 , 呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。 （ 2） 压力 切 换 型 通气 (定压型 ) 吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气 , 压力有 保证 , 容量不保证 , 因人、病情而异 . 36 （ 3） 时间 切 换 型 通气 (定时型 ) ； 吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气 , 容量有保 证 , 压力不保证 , 因人、病情而异 , 呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。 （ 4） 流速 切 换 型 通气 吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气 , 压力有 保证 , 容量不保证 , 因人、病情而异 . 37 呼吸机操作界面必备项目 ? 38 呼吸机的操作界面 v设置部分 :模式 ,呼吸参数、报警參数、呼 吸暂仃通气參数和其他功能参数等设置 . v监测部分 :是病人机械通气后的实际参数或 有波形显示 ,某些肺功能监测 . v报警部分 :当有的参数超过了预置的限值即 报警提醒医务人员及时处理 . v呼吸机情况 :报警原因提示、气源有无、仃 电、安全阀打开和正常通气等等 . 39 呼吸机如何设置 ? 40 呼吸机设置步骤 A/C,SIMV,BIPAP SPONT 先設置呼吸模式 :如 A/C,SIMV,SPONT或 BiPAP/BIPAP. 然后选择呼吸机工作方式如 VC或 PC. BiPAP 41 什么是触发 (Trig.)? 42 病人触发型呼吸机 （ patient-triggered ventilation, PTV） 对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法： 压力触发型同步呼吸模式 镇静剂的应用 过度通气 43 病人触发型呼吸机（续） （ patient-triggered ventilation, PTV） 新型的新生儿 PTV模式最早报道于 1986年（ Mehta等） 常用的触发方式有： 压力触发 腹部压力传感器 胸部阻抗触发系统 流量触发 ： 热线式 压力差异传感器 44 病人同步触发呼吸机的意义 不同步 降低氧合 增加气压伤的危险 脑血流波动 颅内出血 血液动力学不稳定 呼吸机同步 做功 , Vt 改善氧合与气体交换 降低气漏的危险 45 压力触发和流量触发 吸气阀 呼气阀 气道压力 吸入流速 气道压力 吸入流速 输送流量回入流量 输送回入 吸入 压力触发压力触发 流速触发流速触发 46 流量触发的优点 阴影部分的面积是压力触 发额外多做的功 . 黄色为流量触发 ,红色为 压力触发 .流量触发因呼 吸管道中有持续恒定的气 流以满足吸气起始时所需 的流量 . 大大地降低了触发吸气所 作的功 ,且反应时间快 . 持续恒定的气流可補偿漏 气穩定 PEEP. 持续流速 压力触发 隆突压 潮气量 47 触发方式及吸气作功 流量触发明显小于压力触发 呼吸机响应时间 ：流量触发明显快于压力触发 误触发 问题：压力触发 0.5cmH2O时 流量触发 1-2L/分 48 什么是平台时间 (吸气后摒气 )? 49 Plateau,吸气后摒气时间波形 压 力 流 速 I E 全黑色为平台时间 VCV时在 平台时间无气流进入肺泡流速降至零 (图中黑色 ). 平台时间应计算在吸气时间内 吸 呼 平台压 峰压 呼气末压 呼气末流速 平台时间 50 什么是切换 ? 即吸气、呼气互为转换 51 机械通气的吸气、呼气的互为切换 CMV AMV 潮气量 吸 呼 流速 吸 呼 压力 吸 呼 时间 切換 病人触发 52 什么是呼气灵敏度 (Esens)? ESENS:即在吸气过程 中当流速递减至峰流 速值的 25%左右时呼 气阀打开 ,病人呼气 开始时无阻力感觉 ESENS调节范圍是从 5%至 80%均可调 . 与压力上升梯度配 合調节使人机更合拍 ,仅在 Spont.起作用 . 吸气 呼气 ESENS 峰流速 100%100% 25% 流 速 53 什么是压力上升时间 ? (压力上升斜率或梯度 ) 54 压力上升斜率 (RTF)的意义 調节 RTF: 即調节在设定的吸气时间内达到设置 吸气压力 (即目标压 )所需的时间 ,此时间包含在 整个吸气时间内。例如设定的吸气时间为 1.0秒 , 调节 RTF使达到目标压所需的时间为 0.2或 0.5秒 等 ,余下的仍为吸气时间 . RTF是通过流速的 和 而使达标时间 和 . PCV,PSV均需調节 RTF.在 PSV模式中尚需与呼气 灵敏度匹配調节以便更适合病人情况 . 55 呼吸机工作方式 :VCV和 PCV差别 ? 56 VCV/PCV容量、流速、压力的波形 CMV AMV 潮气量 吸 呼 流速 吸 呼 压力 吸 呼 时间 切換 病人触发 57 VCV和 PCV对肺泡充气的差别 PCV-压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的 充气 ,而 使肺内分流获得改善 . VCV-对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷 ,而对阻力低的肺 泡则充气过度甚至发生高容积伤 . VCV PCV 58 为何需要报警 ? 59 报警的临床意义 1. 事前设定呼吸机工作和监测参数低、高限范围 . 2. 可及时发现意外差错 (如管道脱落 , 漏气等 ). 3. 便于及时发现设置 (含报警的设置 )差错而予以更正 . 4. 避免高气压 , 高容积伤 (呼吸机最严重的并发症 ) 5. 及时发现呼吸机本身的故障 . 6. 了解报警内容的紧迫性 , 以便及时处理 . 60 报警参数的設置 1.高压报警 :以峰压 10cmH2O为限 ,为了预防气压伤 . 2.低压报警 :以呼气末压力 5cmH2O,为了预防管道脱 落或呼吸回路有泄漏 . 3.低每分钟通气量报警 :以 4.5升 /分为宜 ,否则会发生 通气不足 ,导致 CO2蓄积 . 61 压力 报警設置示意图 v高压 :以大于实测气道峰压 10cmH2O为限以防气正伤 . v低压 :以大于 PEEP实际值加 5cmH2O为限以防管道脱落 . cmH2O cmH2O cmH2O 阻塞 脱落 ? 62 保证病人安全 ! 所有工作参数均有 报警范围 . 63 机械通气监测的意义 ? 64 机械通气监测的意义 1. 监测设置的参数实际效果如何 ? 2. 了解主观设置或更改参数是否达到预期疗效 ? 3. 了解肺部病情有无逆转趋势 ?(根据趋势图 ) 4. 及时发现机械通气的负面作用 ! 5. 通过波形分析设置、选择最佳参数 . 65 病人数据的监测内容 1. 压力 :气道峰压、平台压、平均压、呼气末压 . 2. 时间 :呼吸频率、吸呼比 (I/E Ratio), TI. 3. 容积 :潮气量 、每分钟通气量、每分钟自主呼吸量 . 4. 显示各种波形及趋势圖 5. 静态是指一次呼吸时所测定的顺应性和阻力 . 6. 动态是指一段时间内达到一定的通气容量所测的顺 应性和阻力 ,它尚包含气流对气道所产生的阻力 ,检 测时须注意前后条件的可比性 . 66 其他的监测功能 监测功能有以下几项主要内容 a. 内源性 PEEP(Auto-PEEP,PEEPi,):测定小气道在呼 气时阻力情况 . b. 顺应性 (CL):PCV和 VCV均可测定 ,分动、静态测定 . c. 阻力 (R): 在 VCV可测定 ,而在 PCV中由于吸气压力 克服了一切阻力故无法测阻力而出現 “-”的 符号 . d. 波形显示 :有压力、流速、容积、呼吸环、流速 - 容量曲线和呼吸面积 (测算呼吸功 ). e. 其他 :如 VC,最大吸气压 ,P0.1,呼吸功 . 67 什么是呼吸模式 ?基本有几种 ? A/C SIMV 68 压力控制与容量控制 -压力控制 由医生设置吸气最高压力（ PIP） 吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应 性的影响 优点：压力变化稳定 缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性 而变化；气道阻塞时潮气量不足；顺应 性较好时如压力过高可致 容量损伤 * 69 压力控制与容量控制 -容量控制 由医生设置潮气量（ Vt） 吸入气的压力（ PIP）受顺应性的影响 优点：潮气量稳定 缺点：压力（ PIP）随顺应性而变化，气 道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸 气终止而使潮气量不足。气管插管插入 右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤 70 CMV模式 : 呼吸机控制人的呼吸 cmH2O -吸气无力或无触发 - 吸 呼 吸 呼 CMV:呼吸机控制病人呼吸 ,有关参数全由呼吸机控制 . 除非病人完全无自主呼吸 ,一般均需使用镇静剂 . 71 何谓 PEEP(呼气末正压 )? 72 PEEP即呼气结束气道压力未降至零 cmH2O 吸 呼 (呼气末正压 ) PEEP的作用 :克服内源性 PEEP(即 AutoPEEP,PEEPi); 是呼气结束维持肺泡开放的压力 ;增加气体交换面积 FRC. 73 SPONT(CPAP): 人控制呼吸机 吸气 呼气 呼气末基线 (呼气末正压 ) SPONT(自主呼吸 )模式 :是病人控制呼吸机 ,呼吸机仅提供吸 入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高 (即 PEEP)增加气体交换面积 (FRC). 在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即 CPAP. cmH2O 74 SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸 强制 (指令 )通气 自主呼吸 期达触发 阈 仅有压 力支持吸 呼 同步强制通气 触发窗 SIMV在 触发窗期 吸气力 达触发阈 即同步强制通气 . SIMV是人机合作模式 75 SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸波形 同步指令 同步指令 自主呼吸 指令通气 1.触发窗期 内 自主呼吸达到触发阈 (标准 )即同步指令通气 . 2.触发窗期 外 自主呼吸达到触发阈 (标准 )只有压力支持 (PS)通气 . 3.过了 触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气 . 76 什么是反比通气 (IRV)? 77 IRV(反比通气 ) cmH2OcmH2O - - - - 常比通气 - - - -反比通气 反出通气目的 : 增加吸气时间 , 提高 PaO2. 78 儿科机械通气 79 小儿呼吸器的选择 根据呼吸器以吸气相转换成呼气相的条件。呼 吸器可分为 “压力切换型 ”“容量切换型 ”“时 间切换型 ”。现代的呼吸器将三种功能集为 一体，具有定时限压，持续气流的特点， 能满足新生儿及小婴儿机械通气的需要。 80 通气方式 间歇正压通气（ IPPV） 吸气时呼吸器 产生将气流送入肺内，呼气时压力降至 零，靠胸壁，肺的弹性回缩将肺及气管 内的气体呼出。 IPPV可改善通气，提高 血氧分压、排出 CO2，患儿没有自主呼 吸或微弱通气通气不良时， IPPV是基本 的通气方式。 81 通气方式 间歇指令通气（ IMV） 是患儿自主呼吸与 机械呼吸相结合的一种通气方式。呼吸器通气 频率较低（在儿科 1 20次 /分）。在机械通气 周期之间呼吸器持续有气流提供，供病儿自主 呼吸用，适用于病情较轻，及经 IPPV治疗病情 好转有一定的自主呼吸功能的病儿，是准备撤 离呼吸器的过渡形式，若间歇指令通气是由病 儿的自主呼吸的吸气未启动呼吸器的呼吸周期 称同步间歇指令（ SIMV）。 82 通气方式 呼气末正压（ PEEP） 呼气末气道仍保 持正压，以避免肺泡萎陷，有利扩张萎 陷的肺泡，减少通气死腔；有助于肺水 肿时肺泡内水分吸收；提高氧合，改善 V/Q比值。 PEEP增加气道平均压，过高 会引起气胸，降低心输出量。 83 通气方式 压力支持通气（ PSV） 用于自主呼吸 仍较弱的患者，在其自主呼吸的吸气相 对提供一定的压力支持，可减少患儿呼 吸功能，减少呼吸率，改善通气，使撤 离呼吸器过程中患儿呼吸肌得到锻炼。 84 通气方式 吸气末停顿（ pause） 容量控制通气时 在吸气相的后期可选择 10 30吸气时 间的停顿，在 “停顿期维持峰压，形成压 力平台。其作用增加肺泡气体交换时间 ，有利气体分布。 85 通气方式 叹息（ sigh） 设定每隔一定时间或单 位次数呼吸中给予 1次或数次深呼吸、即 叹息、叹息气量为潮气量的 1.5 2倍，以 防止肺萎缩改善气体分布，对有气漏的 病人应慎用。 86 通气方式 高频通气（ HFV） 是一种低潮气量、 高频率（ 60次 /分）和低 PIP的通气方式 翼能减少机械通气对循环系统的影响及 降低肺气压伤的发病率。高频通气类型 ： 高频正压通气（ HFPPV），频率 60 150次 /分； 高频喷射通气（ HFJV） ，频率 150 600次 /分，高频振荡通气（ HFOV）频率 300 2400次 /分。 87 呼吸器的常用参数 吸入气氧浓度（ FiO2） 通过空气和氧 气混合仪使 FiO2能在 0.21 1.0范围内调 节，提高 FiO2可提高 PaO2，但 FiO2高可 产生氧毒性，宜应用最低 FiO2以保持 PaO2在正常范围。 88 呼吸器的常用参数 吸氧峰压（ PIP） 指最高的吸气压力 ，提高 PIP可提高 PaO2,降低 PaCO2。 PIP 越高发生气压伤及支气管发育不良的机 会亦多，应视肺部病情性质及程度而设 定 PIP。 呼吸频率（ RR） 调节呼吸频率以改 善每分钟通气量而影响 PaO2、 PaCO2. 89 呼吸器的常用参数 吸气 /呼气比例（ I： E） 正常新生儿、 小婴儿 I： E为 1： 1.5，应用机械呼吸视病 情而调整。 IMV通气方式吸气时间一般 掌握在 0.6 1秒，新生儿宜采用 0.4 0.5 秒在二次送（吸）气间歇期间呼吸器仍 提供持续气流，患儿可进行自主呼吸， 其呼吸次数及深度不受呼吸器支配。 90 呼吸器的常用参数 流量（ FR） 为了达到一定的正压通气 ，进入呼吸器的气流要保持适当流量至 少为每分钟通气量的二倍， FR高吸气时 很快达到压力高峰，形成方形波，气道 平均压高，发生气压伤机会增加，但 FR 高可避免 CO2在管道中潴留，吸气时间 短仍保证足够潮气量；较低流量则呈正 弦形压力波形，气道平均压较低，若流 量过低会使管道中 CO2潴留。 91 呼吸器的常用参数 气道平均压（ MAP） 是指呼吸周期中肺所 承受的平均压力。与吸气流量、 PIP、 PEEP、 I/E及吸气末停顿时间有关，是一综合指标，现 代呼吸器均能显示 MAP值。在一定范围内随着 NAP升高、氧合效果增强，但在动物模型中显 示当 MAP1.37kPa时再提高 MAP反而使血气指 标恶化。因 MAP过高使肺泡过渡扩张，静脉回 流障碍，还可能引起右向左分流。临床上 MAP1.18kPa易出现并发症。 92 呼吸器参数的预调与调节 视病变性质和病情程度而定，以新生儿为例大致分三种： 非呼吸道疾病 如早产儿、呼吸暂停、颅脑损伤 FiO20.3 0.4 ， PIP1.18 1.47kPa、 PEEP0.2 0。 4kPa、 RR15 20次、分 ，吸气时间 0.5 0.8秒。 肺不张型病变 如肺透明膜病 FiO20.6 0.8、 PIP2.0 2.5kPa ， PEEP0.4 0.6kPa， RR30 40次 /分， I/E=1:1 1:1.2。 呼吸道有阻塞性病变，如胎粪吸入性肺炎 FiO20.6 0.8， PIP2.0 2.5kPa， PEEP0 3， RR35 40/分， I/E1:1.2 1:1.5 。有效的机械通气小儿应安静、面色红润、肢端温暖，血压、 心率平稳、血气是调节呼吸器参数的主要依据。在机械呼吸 15 30分钟后测血 pH及血气分析，了解是否达到下列水平。 PH7.35 7.45， PaO28 12.0kPa， PaCO24.67 6.0kPa。 93 根据血气调节参考 血气变化 可调节参数 PaCO2过高 RR， PIP，流量 ， PEEP PaCO2过低 RR， PIP，流量 ， PEEP PaO2过高 FiO2,PIP,PEEP,流量 PaO2过低 FiO2,PIP,PEEP,流量 PaO2过低伴 PaCO2过高 PIP， RR，流量 ， FiO2 经皮氧饱和度检测对患儿氧合情况的判断有一定价值，但不能 了解血 pH及 PaCO2，故不能替代血 pH及血气分析。若患儿病 情严重，所选择的呼吸器参数值已高，而其 PaCO2仍高于正常 范围，目前主张可允许其 PaCO2稍高于正常，以避免呼吸器参 数调得很高而产生不良后果。 94 机械呼吸并发症 气压伤； 支气管肺发育不良； 早 产儿视网膜病； 感染，主要是医院内 获得性肺部感染，病原菌主要为大肠杆 菌、肺炎克雷白菌、金黄色葡萄球菌、 绿脓杆菌等； 肺不张 与插管位置不当 ，气道痰液引流不畅有关； 低血压， 与 MAP、 PEEP高有关； 坏死性气管支 气管炎。 95 机械呼吸并发症 在机械呼吸过程中小儿情况突然恶化可能因： 呼吸器运转失常或气路漏气； 气管导管突 出、移位或阻塞； 患儿发生气胸、心包积气 。可先用呼吸囊连接气管作手控通气，如患儿 情况无好转，不象呼吸器或气路问题，则作两 肺听诊，两侧呼吸音可能为气管导管突出或阻 塞，亦可能为双侧气胸；如听诊发现两侧呼吸 音不等则可能是气管导管移位至一侧主气管内 或一侧气胸。均应摄胸片或冷光源透照试验， 除外上述情况应考虑惊厥、颅内出血、败血症 、心功能不全。 96 镇静剂或肌肉松弛剂的应用 如机械通气时患儿烦躁不安，自主呼吸 与呼吸器对抗，通气效果不好；可先用 镇静剂（苯巴比妥、地西潘或吗啡）， 效果不佳，可应用肌肉松弛剂、袢库溴 铵 (pancuronium bromide)，对应用松弛剂 的患儿更应加强监护；对呼吸器参数（ RR、 PIP）根据具体情况作调整。 97 呼吸器的撤离 当患儿在较低的吸入气氧浓度（ FoO20.4）及 PIP2.0kPa时 pH及血气值正常，且可较好地受吸痰操 作，有较强的自主呼吸，说明其病情好转，呼吸功能 改善，可逐步降低，以减少病儿对呼吸器的依赖，直 至脱离机械呼吸。先将较高的参数降级， PIP每次降 0.2skPa、 FiO2每次降 0.05， RR开始每次降 5次 /分，当 呼吸频率降至 15次 /分，病儿的临床情况和血气仍稳定 ，进一步降 RR，每次降 2 5次 /分，继续检测临床及血 气情况，仍稳定再降 RR至 4 5次 /分时病情稳定。至于 CPAP，此时 FiO2要比撤呼吸器时高出 0.05 0.1。在呼 吸器撤离过程中，若降级后血气值恶化宜将参数升到 上一次所设定值。对插管时间较长者在拔管前可使用 肾上腺皮质激素预防喉水肿。 98 呼吸管理新概念 近年国外在儿科 ICU医务人员培训、呼吸 管理的观念上，及呼吸急救新技术的开 发应用上有新的进展。 99 呼吸管理新概念 人员培训 儿科 ICU专业培训从住院医师开始，美国儿科学会通过 20多年 的实践，于 1996年首次制定并发表了儿科 ICU住院医师训练大 纲。要求专业训练时间至少二年以上，参加的临床工作包括心 肺复苏，现场处置和转移、创伤、呼吸循环和神经系统支持疗 法，肝肾功能衰竭的处置、中毒、复杂性血液感染和免疫病症 的处理等等。强调医师在救死扶伤中的医德风尚，要求对病人 及家属抱有极大同情心，深切体会病人及家属的痛苦并满足其 需求，并且备与其他 急救医务人员互相配合工作的优秀素质。 还要求能够对实验室检查结果作出正确判断、会使用操作临床 常用的设备，掌握临床药理的原则，参于临床教学和病区管理 。 100 呼吸管理新概念 除以上直接的临床工作外，还要参加定期死亡病例分 析，临床病理讨论会、多科会诊、综述报告，学术研 讨会等，并指出在病理、生理、微生物、营养代谢、 生物医学仪器、生物统计等基础科学的继续教育必须 占有一定的比例。 大纲提出临床担负儿科 ICU住院医师培训任务的导师组 应由至少 2名监护专业医师和心血管、呼吸、新生儿、 麻醉专业医师各 1人组成。此外，小儿外科、神经外科 、骨科、放射、精神、肾脏、护理等有关科室也可以 根据需要参与培训指导。还可要求呼吸治疗师、 ICU专 业护士、医疗技术辅助人员等参于或协助指导。 101 呼吸急救新概念和新技术 呼吸急救的总目标为迅速改善缺氧状态 ，同时用尽可能接近病人生理状态的通 气方式，避免由于机械通气、氧疗等治 疗不当而导致的肺损伤和累及其它脏器 。 102 呼吸急救新概念和新技术 机械通气肺组织较嫩，机械通气时容易产生损伤。比 如，早产新生儿肺不成熟，缺乏肺表面活性物质， 在机械通气室容易出现小气道和肺泡上皮细胞的断 裂和损伤，血浆蛋白渗出到肺泡腔，形成透明膜； 足月新生儿常见的胎粪吸入综合征时，也可以因肺 表面活性物质受抑制、相对缺乏，而导致机械通气 诱发的肺损伤 103 呼吸急救新概念和新技术 婴幼儿感染性肺炎时，肺水肿和炎性渗出，可以使肺 泡和小气道上皮肿胀变性，小气道狭窄，通气阻力增 加。在上述情况时，不得不将呼吸机压力参数上调， PIP和潮气量过大，容易造成小气道和肺泡上皮断裂脱 落，或出现气漏。目前婴幼儿，特别是新生儿的机械 通气多主张用压力限制通气，或定压通气（ pressure control,PC）模式，系出于避免气压伤（ barotrauma ）或容量伤（ volutrauma ）而考虑。对于儿童病人的 急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome,ARDS），也要求采用限压、或限压定容通 气的方法。 104 通气方法的改进 选择合适的气道通气压力和潮气量，是临床处理的最主要问题。 解决方法包括以下几个方面： 1.限制大潮气量通气。一般定容（ Volume control,VC）通气限于 治疗中枢性呼吸困难、全身麻醉手术病儿。定压通气时通过调节 合适的吸气时间，改变吸呼比，设定最大潮气量、最适 PEEP， 以获得最佳氧合，为直接避免气压伤的措施。以往在对待原发性 、或继发于感染和新生儿胎粪吸入综合征的肺动脉高压时，采用 过度通气方法，经大潮气量通气，造成呼吸性碱中毒来代偿酸中 毒。这种治疗很容易导致缺氧缺血的肺组织进一步损害，尤其造 成小气道和肺泡上皮细胞的断裂、脱落和坏死。也有研究提示， 即使在定压通气时，不适当的潮气量，或小潮气量，仍然可以造 成肺损伤，最新报道新生儿用小潮气量做 VC也可以获得较 PC要 好的结果。 105 通气方法的改进 调压限容（ pressure regulated volume control,PRVC）通气模式。 此功能具有 PC和 VC功能，但避免了两者的不良作用 。 106 VG工作原理 在一定范围内自动调节压力，以最小值保证潮气量 107 通气方法的改进 早期应用病儿触发的同步机械通气 目前的婴儿呼吸机的同步装置，系根据 病儿自主呼吸出现初期的气道负压或流 量变化，经传感仪将讯号输入呼吸机并 在极短的时间内由呼吸机开始供气，使 供气潮气在病儿吸气开始提供，可以避 免病儿自主呼吸气流和呼吸机供气气流 的对抗。 108 通气方法的改进 一般认为同步间歇指令通气，（ SIMV）提高 动脉氧分压平均 1.0kPa，表明在 RDS早期应用 SIMV的优点。即使患儿呼吸急促，应用同步 呼吸功能可以通过调节触发敏感度，将供气次 数限制在理项的范围。可以用目视触发灯在 1 2分钟内的闪烁次数占当时实测频率的比值 来估计。在治疗新生儿 RDS时，由于婴儿呼吸 频率可达 60 100次 /分，且节律不齐，深浅不 一，此时宜采用流速触发和压力触发交替，以 维持实际呼吸频率与目标血气参数一致。 109 通气方法的改进 CAPA应用：丹麦、瑞典等国的儿科近年不主张过早给予气 道插管和机械通气，而主张对于 RDS患儿发病早期可以 积极应用 CPAP加肺表面活性物质（ PS）治疗，以减少 气道插管和机械通气对咽喉、声门、气道和肺组织的机 械损伤危害性。 Verder等报道临床随机对照试验， 678 例中重度 PDS患儿先经 CPAP治疗，然后分组为对照组 （ CPAP）和 CPAP PS治疗组。 PS系猪肺提纯的 Curosurf，由气道插管快速滴入肺内，然后予机械通气 和 PS治疗。结果显示用 CPAP PS组可以显著减少对气 道插管机械通气的依赖，表现为对照 33例中需机械通气 者 28例（ 85）， PS治疗组 35例仅 15例需机械通气治疗 ；随机治疗 6小时时动脉 /肺泡氧张力比在 PS治疗组为 0.37,对照组 0.25，差别显著。 110 111 *CPAP指征 (Manual of Neonatal Care,2008) FiO2 40 PaO2 55-60mmHg 开始压力： 5-7 cmH2O，最大： 8 cmH2O 流量： 5-10L/min 112 通气方法的改进 控制氧疗。造成医源性损伤的另一重要 原因为氧疗不当。新生儿，特别是早产 儿的肺组织抗氧化能力低，细胞内抗过 氧化酶系统容易耗竭，容易因过氧化物 导致肺损伤。我国目前的墙式中心供氧 或床旁钢瓶供氧均缺乏对氧浓度的控制 ，往往小儿不必要地长时间暴露于高氧 下。有时尽管有经皮氧饱和度检测，对 氧饱和度上限缺乏控制。 113 通气方法的改进 在机械通气时，在常规临床监护中应强调控制 氧饱和度上限，避免患儿长时间暴露于高浓度 氧。有报道对 43例胎龄小于 33周新生儿测定 435次经皮氧饱和度，发现只有将上限设在 93 才可以避免出现血氧分压高于 12