儿童糖尿病PPT课件

1 糖尿病定义糖尿病定义 是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性 疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（ 或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪 、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并 发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性 损害。 2 糖尿病分型糖尿病分型 v 1型糖尿病（ T1DM） v 包括免疫介导性和特发性 v 1A型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用 下，引发机体的自身免疫功能紊乱，发生胰岛炎，导致胰岛细胞 进行性损伤和破坏，最终胰岛 细胞功能衰竭而发生临床糖尿病。 v 2型糖尿病（ T2DM） v 其他特殊类型糖尿病 v 妊娠糖尿病 3 临床表现临床表现 v 典型症状：三多一少 多饮、多食、多尿、体重减轻 4 临床表现临床表现 1型糖尿病 v 起病较急。约有 1/3患儿于起病前有发热及上 呼吸道、消化道、尿路或皮肤感染病史，易被 忽略，延误治疗。某些以酮症酸中毒为首诊 v 三多一少，体重减轻，消瘦明显，疲乏无力， 精神萎靡。幼儿在自己能控制小便后又出现遗 尿，常为糖尿病的早期症状。 抗体阳性 儿童期糖尿病中占 90% 5 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 v 1.急性代谢紊乱期：当胰岛细胞破坏超过 80% 90%以上时，出现糖尿病 “三多一少 ”症状甚至 发生糖尿病酮症酸中毒等。 v 2.缓解期（又称蜜月期）：经过胰岛素和适当的 饮食等治疗，胰岛功能得到一定恢复，临床症状 消失，血糖下降，尿糖消失。胰岛素用量明显减 少，每天仅为 2 4u，甚至更少。一般患儿这个 阶段会持续 3 12个月左右，最终所有病人缓解 期均会结束。有些病人的缓解期不明显。 6 v 3.强化期：此阶段病人的血糖、尿糖不稳定。即使在适 当的饮食控制情况下，仍需要增加胰岛素的用量。或因 某些诱发因素使血糖突然增高，病情加重，则胰岛素用 量必需增加，标志糖尿病进人强化期。 v 4.永久糖尿病期：糖尿病儿童最终都要进入永久糖尿病 期，在此阶段由于胰岛一细胞的功能完全衰竭，体内 无自身胰岛素的分泌，需要完全依靠外源性胰岛素维持 生命和防止酮症酸中毒。特别是处于青春期的糖尿病儿 童，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，使胰岛素 用量进一步增加，病情极不稳定。青春期过后胰岛素用 量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。 7 临床表现临床表现 v 支持 2型糖尿病的特征： 起病年龄 10岁 多中心性肥胖 黑棘皮病 抗体阴性 正常或升高的 C-肽水平 家族史 8 实验室检查实验室检查 (1)血糖 （生化、血气分析） v 空腹血糖 7mmol/L,餐后 2h血糖 v 11.1mmol/L (2)尿糖 每餐前及睡前留尿测尿糖为 “次尿 ”（每日 4个次尿）， 两个次尿之间所收集的尿为 “段尿 ”（每日 4个段尿） 。未经治疗者，尿糖常为阳性， 24h尿糖 5g。 (3)糖化血红蛋白 反映 2个月内血糖的综合平均尝试，是判断患儿长期血 糖控制善的可靠指标。 8.5% 10%为轻度升高。 未经治疗者及治疗而控制不理想者多 14%。应 2-3 个月测 1次，一年至少 4 6次。 9 v 4）果糖胺：测量血清蛋白糖基化情况，反应 过去 3 4周的血糖，可比 HbAlC评价更短时期 内的血糖控制情况，适用于需要短期评价血糖 控制情况的病人。 v (5)细胞功能测定 v 在糖耐量试验测血糖的同时，测各时相的胰岛 素及 C肽水平。患儿在糖负荷时血糖峰佱显著 增设，且 2h不能回复到基线水平，而胰岛素及 C肽反应低下。 v (6)血脂未经治疗者血脂显著增高。 10 v 7） OGTT实验 v 禁食 10小时以上 v 口服葡萄糖 1.75g/kg，最大 75g，每克葡萄 糖加水 3-4ml， 5-10分钟服完 v 50%葡萄糖 20ml 1支， 10g v 于 0、 30、 60、 120、 180分钟取血，测血 糖、 C肽、胰岛素 v 已确定糖尿病诊断的可用馒头餐 11 正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式 12 v 正常人服糖后 30-60分钟，胰岛素分泌达 高峰可为空腹的 5倍以上，在 120-180分钟 基本恢复空腹水平。 v 正常人服糖后 30分钟血糖开始升高， 60分 钟达高峰， 120分钟左右血糖恢复至空腹 水平。 13 v 1型糖尿病病人胰岛素、 C肽释放曲线明显 低于正常人 v 2型糖尿病病人早期空腹胰岛素正常或高 于正常，但往往高峰出现的时间延迟，如 在服糖后 2小时或 3小时出现，呈分泌延迟 高峰后移。其中尤其是肥胖的糖尿病病人 ，血浆胰岛素释放曲线明显高于正常，但 低于同体重的非糖尿病病人的释放曲线。 14 v 8）抗体 v 胰岛细胞抗体 ICA v 胰岛素自身抗体 IAA v 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD v 酪氨酸磷酸酶抗体 IA-2 IA-2 15 v 9）其他 v 血压、血脂 v 眼底、尿微量白蛋白 v 甲状腺功能 16 糖尿病诊断标准（糖尿病诊断标准（ ADA2009） v 空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L v 糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L v OGTT， 2h 血浆葡萄糖 11.1mmol/L 17 诊断标准诊断标准 v 空腹血糖受损（ IFG）： 空腹血糖 6.16.9mmol/L, OGTT 2h血糖 7.8mmol/L v 糖耐量受损 （ IGT）： 空腹血糖 6.1mmol/L, OGTT 2h血糖 7.811.1mmol/L 18 v 1型 2型 v 发病原因 免疫与遗传 遗传与生活方式 v 发病年龄 任何年龄 多见于较大儿童 v 发病方式 多起病急，症状明显 缓慢，症状相对 缓 慢或缺如 体重情况 多偏瘦， BMI21 多偏胖 ,BMI超过 24 v 胰岛素病理 有胰腺炎及细胞破坏减少 无 免疫改变 有自身免疫性胰腺炎， 无自身免疫性 v 病初 ICA60-85%+, 病初 ICA、 ICSA v ICSA40 -60%+, 均 5%+ v GAD80-90%+ GAD约 12%+ 19 v 1型 2型 基础胰岛素水平 下降 早期升高，后期可下降 胰岛素释放实验 葡萄糖刺激后 葡萄糖刺激后 v 分泌曲线低平 分泌曲线稍低， v 基本正常或高于 v 正常，分泌高峰延迟 酮症倾向 常见 少见，可因感染、应 激等诱发 胰岛素治疗 需要 PKA及晚期需要 一般治疗 注射胰岛素 口服降糖药 20 儿童糖尿病儿童糖尿病 儿童时期所有类型的糖尿病。一般除了 妊娠期糖尿病，其他类型的糖尿病均可见 到，具有年龄特异性，以 1型糖尿病为主。 21 儿童糖尿病的特点儿童糖尿病的特点 v 在生长发育期，尤其是青春期，身体快速 生长，对热量需要多，应根据体格、饮食 、活动量给予足够的热量摄入 v 6岁以下儿童，由于拮抗调节系统不成熟 及对低血糖的认知和反应不足，血糖控制 太严格，常发生无意识低血糖 22 儿童糖尿病的特点儿童糖尿病的特点 v 青春期，性激素等拮抗激素的分泌增加， 病情波动，胰岛素剂量需加大 v 进食量、次数的不确定性，运动的随意性 ，为血糖的监测和胰岛素的使用带来困难 23 治治 疗疗 儿童糖尿病的治疗目标 v 减少高血糖和低血糖引起的临床症状 v 减少或延缓慢性并发症的发生 v 预防家长 /孩子绝望和孤单 v 达到和维持正常的生长发育 24 血糖控制目标血糖控制目标 不同年 龄 段儿童 /青少年血糖控制目 标 （ ADA 2006） 年 龄 段 餐前血糖（ mmol/L） 睡前 /夜 间 血糖（mmol/L） HbA1c（ %） 婴 幼儿和学 龄 前 儿童（ 6岁 ） 5.610.0 6.111.1 7.58.5 学 龄 期（ 612岁 ） 5.010.0 5.611.1 8 青少年（ 1319岁 ） 5.07.2 5.08.3 7.5 25 v 1型糖尿病强调胰岛素治疗、饮食控制、 血糖监测、运动和教育等综合治疗措施。 v 2型糖尿病强调以改变生活方式、控制饮 食、增加运动为主，效果欠佳时加用降糖 药物或胰岛素。 26 治疗治疗 v 胰岛素治疗 v 口服药物治疗 v 教育 v 营养、运动 v 血糖监测 v 行为问题及干预 27 胰岛素治疗胰岛素治疗 v 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础 胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。 v 基础胰岛素主要的生理作用是调节肝脏的 葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄 糖需要间的平衡。 v 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡 萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的 利用和储存。 28 正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式 29 v 正常人服糖后 30-60分钟，胰岛素分泌达 高峰可为空腹的 5倍以上，在 120-180分钟 基本恢复空腹水平。 v 正常人服糖后 30分钟血糖开始升高， 60分 钟达高峰， 120分钟左右血糖恢复至空腹 水平。 30 接近生理模式的胰岛素替代治疗及良好 的血糖控制是胰岛素治疗的目标。 31 常用胰岛素种类常用胰岛素种类 v 速效胰岛素类似物 （赖脯胰岛素、门冬胰岛素） v 短效 常规人胰岛素 v 中效 NPH 中性鱼精蛋白悬浊液 v 长效胰岛素类似物 （甘精胰岛素、地特胰岛素） v 预混胰岛素类似物 32 胰岛素剂型和作用时间胰岛素剂型和作用时间 剂型 起效时间 达峰时间 持续时间 v 速效胰岛素类似物 0.15 0. 35 h 1 3h 3 5h v 短效胰岛素（ RI) 0. 5 h 2 4h 5 8h v 中效胰岛素（ NPH） 2 4h 4 12 h 16 24 h v 长效胰岛素类似物 2 4h 24 h v 预混胰岛素 30/50R 0.5 h 2 8h 12 24 h 33 儿童儿童 1型糖尿病病人对胰岛素治疗的反型糖尿病病人对胰岛素治疗的反 应类型应类型 v 主要是与其残存胰岛细胞功能有关。一般可分为如 下三种情况，以便有针对性的采取不同的治疗方案。 v （ 1)空腹情况下体内胰岛素的分泌可基本满足机体代 谢的需要，维持正常的血糖浓度。这类病人夜间血糖 水平较平稳，但进餐后血糖升高，胰岛负担增加，胰 岛素分泌不足，需要每餐前给予一定量的胰岛素，使 餐后血糖得到控制。 v (2)餐后血糖异常升高，特别是早餐后的血糖很高难于 控制。这是由于内源性胰岛素的分泌量不足以对抗早 晨皮质醇的分泌高峰。因此早餐前外源性胰岛素的剂 量要明显多于午餐及晚餐前的用量。 v （ 3)内源性胰岛素的分泌完全丧失，即便是在空腹及 夜间也不能维持正常的血糖浓度，完全靠外源性胰岛 素的补充来控制血糖。这类患儿对所有影响病情的因 素都十分敏感，病情波动大，难于控制。治疗中需要 更为细致的观察，及时调整胰岛素的用量。 34 胰岛素剂量胰岛素剂量 v 新诊断的 1型糖尿病儿童，胰岛素剂量一 般从 0.51.0U /(kgd)开始 v 年幼儿童从小剂量开始， 0.25 0. 5 u/kgd。 v 酮症酸中毒、类固醇激素治疗中或青春期 儿童剂量需加大 v 青春期儿童由于生长激素和性激素的影响 ，胰岛素用量甚至可达到 1.5U/(kgd) 35 新诊患儿的初诊治疗新诊患儿的初诊治疗 v 早、中、晚餐前 30min皮下注射速效（门 冬），临睡前 1小时长效（地特） v 三餐前共 60%，基础量 30-40%。 v 根据患儿病情，剂量分配可先按如下三种 方案选择即： 三餐前剂量相等； 早餐 前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等； 早餐前晚餐前午餐前；必要时睡前可 增加一次，其剂量最小。 36 v 早餐前高血糖：增加晚餐前或睡前中效 胰岛素或应用长效胰岛素类似物； v 早餐后高血糖：增加早餐前短效胰岛素 或速效胰岛素类似物； v 晚餐前高血糖：增加早餐前中效胰岛素 或午餐前短效胰岛素或速效胰岛素类似物 ； v 晚餐后高血糖：增加晚餐前短效胰岛素 或速效胰岛素类似物。 37 v 一般 2周 -1月胰岛功能逐渐恢复，病情控制 后每数天减少 1-2u，一直减到每日最少必 需量，进入缓解期。 38 缓解期后治疗方案缓解期后治疗方案 v 每日 2次：预混胰岛素制剂在早、晚餐前 使用，早餐前 2/3量，晚餐前 1/3量，为短 、中效胰岛素混合治疗 v 每日 3次 /多次：早餐前预混制剂，午餐前 或晚餐前使用短效或速效胰岛素，睡前使 用中效胰岛素 v 基础 -餐时方案：每日总胰岛素需要量的 40%60%由基础胰岛素提供，余量为餐 前速效或短效（ 3餐前）。 39 胰岛素给药系统胰岛素给药系统 v 注射器 v 胰岛素笔 v 胰岛素泵 40 常用注射部位：上臂侧面；大腿前外侧 、腹部和臀部外上 1/4.上述部位应有计划 的轮换使用，每天可在身体同一部位注射 ，但每次的注射点应相距 2 cm，以防止脂 肪增生变性，影响胰岛素作用的发挥。 41 胰岛素泵胰岛素泵 v 模仿胰腺基础胰岛素的产生，为患者提 供一个全天候的持续胰岛素输注。进餐时 给予餐前大剂量，模拟了进食后胰岛素分 泌的正常生理高峰。 42 口服药物治疗口服药物治疗 二甲双胍 0.125-0.25g/次 tid v 目前唯一推荐用于儿童青少年 2型糖尿病 治疗的口服药物。 v 机制：作用于肝脏、肌肉和脂肪组织的胰 岛素受体，减少肝糖异生，增加肌肉和脂 肪组织对葡萄糖的利用。 v 不良反应：短暂的腹痛、腹泻和恶心，一 般数周后可自然缓解。乳酸酸中毒极为罕 见。 43 口服药物治疗口服药物治疗 二甲双胍禁忌症 肾功能损害 肝脏疾病 心肺功能异常者 胃肠道疾病时需暂停使用 44 糖尿病教育糖尿病教育 对医疗保健人员 v 正确识别糖尿病、发病形式 v 糖尿病及急性并发症（酮症酸中毒、低血 糖）的处理 对病人及家属 v 糖尿病需终身治疗 v 治不达标的危害 v 胰岛素的使用与血糖的自我监测 v 急性并发症的识别 45 营养治疗营养治疗 v 原则：保证足够的营养满足儿童正常生长 发育和日常活动的需要，又能维持体重在 正常范围。 v 儿童和青少年糖尿病者营养需要和正常同 龄人相似。 v 1000年龄 （ 70 100） 4 184 KJ 46 系数：与年龄、胖瘦、活动量、饮食习惯有关； 3岁以下 95100， 46岁 8595， 710岁 8085， 10岁以上 7080 47 营养治疗营养治疗 v 各种营养物质比例： 蛋白质 1015% 碳水化合物 5560% 脂肪 25-30% 全天热量分为 3餐 3点心；一般三餐分配 比例分别为 1/5， 2/5， 2/5。每餐预留 15 20 g左右的食品，作为餐后点心 。 48 v 不适宜糖尿病患儿食用的食品： v 第 1类为高脂肪食品，如：肥肉、油炸食品。 v 第 2类为高糖食品，如：糖果、含糖的饮料、含 糖高的水果。第 3类是纯淀粉食品，如：粉丝、 粉条、凉粉等。 v 这些食品最好不吃或少吃。而蔬菜中的黄瓜、西 红柿、芹菜等所含热量很少，基本上可以不限制 数量。正确对待 “无糖食品 ”， “无糖食品 ”虽不含 糖，但既是食品就有一定的热量，食用后也应减 去相应主食。 49 运动治疗运动治疗 一般原则： l 运动前常规检测血糖，血糖 5.5mmol/L，需 补充碳水化合物；血糖 13.9mmol/L，出现 酮体，需推迟运动 l 一般在进餐后 13小时运动 l 如果运动前进餐时为短效胰岛素，需减少胰 岛素剂量，至少 50% l 如果仅为中效胰岛素，需减量 30% l 如果是高强度运动（超过 80%VO2max），需 在运动后追加胰岛素 50 血糖监测血糖监测 v 指尖血糖测试 v 连续动态血糖监测（ CGMS） 51 连续动态血糖监测连续动态血糖监测 v CGMS能全面、客观的反 映患者各时段的动态血糖 水平； v 可发现无自觉症状的反复 低血糖发作，黎明现象和 餐后高血糖的峰值； v 可根据患者的血糖波动类 型和走势制定相应的治疗 方案、运动时间、饮食指 导、使 DM综合管理更加具 体化。 52 行为问题行为问题 发生行为问题的原因及影响因素 v 患儿生活方式的巨大改变，尤其是 1型糖尿病必 须终生使用胰岛素，严格的饮食管理及应对可能 频繁出现的低血糖 v 孩子患上糖尿病，家长的应激反应，及长久的治 疗给家长带来的心理负担和经济负担，对孩子升 学、就业、婚姻等方面的思想负担，导致儿童家 长心理障碍 53 干预与疏导措施干预与疏导措施 v 加强认知教育 学习糖尿病知识和技能 v 构建和谐的亲子关系及医患关系 v 积极参加集体、社会活动 v 运动及放松疗法 v 药物治疗 54 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（ DKA） 患儿可因急性感染、过食、延误诊断或中断胰岛素 治疗等诱发酮症酸中毒。 （ 1型多见） 临床表现 v 多饮多尿而又厌食、恶心、呕吐、腹痛、周身痛 v 皮肤弹性差、眼窝凹陷、口唇樱红、呼吸深长、 呼出气有醋酮味等严重脱水、代谢性酸中毒的表 现 v 嗜睡、昏迷 实验室检查 v 血糖 11mmol/L v 血气 pH 7.3或 HCO3- 15mmol/L v 血酮体（ +），尿酮体（ +），尿糖（ +） 55 DKA的治疗的治疗1. 小剂量胰岛素持续输注 v 初始剂量 0.1U/kg.h，以 0.9%生理盐水 稀释，利用输液泵控制输液速度为每分 钟 1 ml。 v 年幼及高血糖高渗综合征可给予 0.05U/kg.d v 血糖下降速度在 35mmol/L v 在 pH恢复到 7.3， HCO3- 15mmol/L ，且 AG正常前，通过输入比例糖水来 维持血糖，不建议下调胰岛素输注速度 来维持血糖 56 v 每小时监测血糖 1次，根据血糖下降情况，逐步 调整减慢输液速度。以血糖维持在 8 4 11.2 mmol/L（ 150 200 mg/dl）为宜。 v 停用指征：当血糖下降至 11 2 mmol/L（ 200 mg/dl）以下时，如酮症消失，可停止持续静脉 滴注胰岛素。在停止滴注前半小时，需皮下注射 RI 0.25 u/kg,以防止血糖过快回升。开始进餐后 ，转为常规治疗。 57 DKA的治疗的治疗 2. 补液 v （ 1）补累积丢失：一般按中度脱水估 算，即按 80 100 ml/kg计算。首批输 注生理盐水 20 ml/kg，于 30 min至 1h 内输人；膀耽有尿，从第二批液体， 即可输入不含糖的半张含钾液，其中 钾的浓度为 40 mmol/L。累计丢失的 1/2量应在开始治疗后 8一 l0 h内给予， 余量在其后 14 16h内匀速输人。 58 v (2)生理需要：一般按 1500 ml/（ m2d）计 算，在 24 h之内均匀输人。液体种类为去 糖维持液，即含钠 30 mmol/L，钾 20 mmol/L。 v （ 3）继续丢失：随丢随补。 59 DKA的治疗的治疗 3. 补钾 发生酮症酸中毒时，由于机体组织大量破坏，体 内钾离子随大量尿液而丢失，造成总体缺钾 。由于酸中毒时钾离子由细胞内移至细胞外 ，可造成血钾正常的假象。开始治疗后，随 着酸中毒的纠正，特别是应用胰岛素后，血 钾迅速转人细胞内，致使血钾迅速下降，因 此需及时补钾。第 1个 24 h内可按 3 6 mmol/kg给予，浓度为 40 mmol/L。病儿进餐 后，改为每日口服氯化钾 1 3g,持续 5 7 d。 60 v 4.含糖液的应用：补充外源性胰岛素后， 在足量葡萄糖的环境中有利于胰岛素发挥 作用，由于胰岛素降血糖作用快速，而酮 体的代谢较缓慢，如不注意糖的补充，可 出现低血糖和酮血症并存。当血糖下降至 11 2 mmol/L（ 200 mg/dl）以下时，应 给予含糖液，其浓度为 2.5% 5%，葡萄 糖和胰岛素的比例一般按 3-4g葡萄糖： 1u 胰岛素，也应注意治疗的个体化。以维持 血糖在 8.4 11.1 mmol/L为宜。 61 v 5.碱性液的应用：糖尿病酮症酸中毒使 用碱性液的原则与一般脱水酸中毒不同 ，需严格掌握指征。经输液和胰岛素治 疗后，体内过多的酮体可转化为内源性 的 HCO3，纠正轻度酸中毒。经上述补 液及小剂量胰岛素治疗后，复查血气 pH 值仍小于 6.9时才考虑使用碱性液。 v 所需按 5%碳酸氢钠体重（ kg） （ 15 实际测定的碳酸氢根） 0.6计算，先 给半量，以注射用水稀释成等张 (1.4%)