儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状ppt课件

儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状儿童慢性持续性咳嗽的诊疗现状 1 内容提要内容提要 儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断 2 关于咳嗽关于咳嗽 每个人都有过咳嗽的体验；每个人都有过咳嗽的体验； 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状；咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状； 95%的呼吸专科患者因咳嗽来诊。的呼吸专科患者因咳嗽来诊。 3 咳嗽的作用咳嗽的作用 咳嗽是机体保护性防御机制；咳嗽是机体保护性防御机制； 咳嗽促进分泌物排出；咳嗽促进分泌物排出； 频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活造成严重频繁剧烈咳嗽对患者工作、生活造成严重 的影响，并可导致各种并发症。的影响，并可导致各种并发症。 4 近年先后制定了咳嗽相关的 诊 治指南 1998年美国 ACCP制定咳嗽 诊 治共 识 2001年日本制定咳嗽 诊 治指南 2003年日本修 订 咳嗽 诊 治指南 2004年欧洲制定咳嗽 诊 治指南 2005年我国制定的咳嗽 诊 治指南 (草案 ) 2009年我国制定的咳嗽 诊 治指南 -2008年 儿童慢性咳嗽 诊 断与治 疗 指南 (试 行 ) 咳嗽诊治指南的历史 5 咳嗽咳嗽 分类分类 咳嗽的分类咳嗽的分类 -中国咳中国咳 嗽指南嗽指南 2009 按时间分类：按时间分类： - 急性咳嗽急性咳嗽 8周周 按性质分类：干咳按性质分类：干咳 ,湿咳湿咳 6 儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义 “儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行试行 ) ” 2008年年 中华儿科杂志中华儿科杂志 咳嗽症状时间持续咳嗽症状时间持续 4周周 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行 ) 中华杂志 208 2月第 46卷第 2期 7 儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义 咳嗽症状时间持续咳嗽症状时间持续 4周周 以咳嗽为主要或唯一症状以咳嗽为主要或唯一症状 胸部胸部 X线检查无明显异常线检查无明显异常 肺通气功能测定正常肺通气功能测定正常 经常规治疗效果不佳且病因未明经常规治疗效果不佳且病因未明 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行 ) 中华儿科杂志 208 2月第 46卷第 2期 ChinJPediatr， Februarv 20()8.Vol.46.No.28 内容提要内容提要 儿童慢性咳嗽的定义儿童慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断儿童慢性咳嗽的诊断 9 咳嗽反射的解剖通路 咳嗽感受器是位于咽喉至终末支气管内的上皮 细胞之间及上皮基底层的 感觉神经末梢 。 咳嗽感受器的部位： 喉、气管及一、二级支气管，远端小气道分布 较少。 呼吸性细支气管以下不存在。 咽、鼻、鼻窦、外耳道、鼓膜和胸膜。 心包、胃、食管、膈肌等处均有咳嗽感受器。 10 咳嗽反射的解剖通路 11 慢性咳嗽的病理生理基础 任何刺激咳嗽反射弧的咳嗽感受器或传入神 经通路的疾病均能产生咳嗽 。 咳嗽可由多种解剖部位的疾病引起，长期的 反复刺激就会产生慢性咳嗽 12 内容提要 慢性咳嗽的定义 慢性咳嗽的病理生理基础 儿童慢性咳嗽的病因 儿童慢性咳嗽的诊断 13 慢性咳嗽的常 见 病因 2005年指南 2009年指南 咳嗽 变 异型哮喘（ CVA） 咳嗽 变 异性哮喘（ CVA） 鼻后滴流 综 合征 （ PNDs） 嗜酸 细 胞性支气管炎 （ EB） 胃食管反流性咳嗽 （ GERC） 上气道咳嗽 综 合征 (UACS，又称 PND） 嗜酸 细 胞性支气管炎 （ EB） 胃食管反流性咳嗽 （ GERC） 14 慢性咳嗽的常见原因 咳嗽变异型哮喘（ CVA） 上气道咳嗽综合症 (UACS)，又称鼻后滴流 综合征（ PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB） 胃食管反流性咳嗽（ GERC） 变应性咳 嗽 (AC) 15 儿童慢性持续性咳嗽的病因 呼吸道感染和感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 其他（异物吸入、药物性、耳源性） 慢 性 咳 嗽 诊 断 和 治 疗 指 南 慢性咳嗽诊断和治疗指南 2008 16 体会与思考 虽然指南告诉了我们很多，但是，这些咳 嗽中，哪类咳嗽更加令我们讨厌？ q 感染后咳嗽 q UACS q GERC q CVA q EB q AC 病因未必十分明确， 且实在没什么药可用 诊断手段复杂，治 疗起效太慢 17 与变态反应有关的慢性咳嗽 诊断 支气管舒张 试验 PEF昼夜变 异率（ 20% ） 痰 Eos（ 2.5% ） 支气管激发 试验 典型支气管 哮喘 + + + + CVA - + + + EB - - + - AC - - - - 18 儿童慢性咳嗽的病因分类 一、 特异性咳嗽 :咳嗽伴有能够指示特异性病因的其 他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状 之一。 二、 非特异性咳嗽 ：咳嗽为主要或唯一表现，胸 X线 片检查未见异常的慢性咳嗽。又称 “ 狭义的慢性咳嗽 ” 。 19 儿童慢性咳嗽的病因 -年龄特点 年 龄 病 因 婴儿期 （ 4周 （ 儿科慢性咳嗽指南） 咳嗽持续 8周 （成人慢性咳嗽指南） 常在夜间和（或）清晨发作， 支扩剂诊断性治疗症状缓解 肺通气正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史，过敏性试验阳性有助于诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽 慢性咳嗽诊断和治疗指南 42 我国 2008年支气管哮喘防治指南推荐的 CVA常用控制药物 n 吸入激素 (ICS) 二丙酸倍氯米松、 布地奈德、 丙酸氟替卡松等 n 2受体激动剂 ： 常用的 SABA药物：沙丁胺醇、特布他林 吸入型 LABA：沙美特罗、福莫特罗 n 白三烯受体拮抗剂 (LTRA)： 孟鲁司特 n 茶碱 氨茶碱、控 (缓 )释型茶碱 CVA的治 疗药 物 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 支气管哮喘防治指南 (支气管哮喘的定义诊断、治疗和管理方案 ).中华结核和呼吸杂志 .2008;31:177-85.-43- 43 CVA（慢性咳嗽）的治疗 应用支气管扩张剂 （美普清等） -治疗夜间阵发性咳嗽 吸入皮质激素 -减轻气道炎症和气道反应性 缓释茶碱、抗过敏药物 因 CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症及气道高反应性的病理和病理生理学特 征 ,其发病机制相同 . CVA的治疗原则与典型哮喘相同 ,治疗时间不低于 6-8周 . 慢性咳嗽诊断和治疗指南 44 白三烯与受体结合发挥作用 CysLTs 呼吸道上皮 增加粘液分泌 粘液排出减少 阳离子蛋白(上皮细胞损伤 ) 增加速激肽的释放 C型感觉纤维 平滑肌增生和收缩 气道痉挛 血管 水肿 炎性细胞 (如 , 肥大细胞 , 嗜酸性粒细胞 ) 45 白三烯受体拮抗剂的抗炎作用 白三烯 受体 拮抗剂 白三烯 气道水肿 支气管收缩 黏液分泌增加 增加速激肽释放 嗜酸性细胞聚集 白三烯 受体 气 道 炎 症 和 咳 嗽 46 Jung J, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2, Suppl. 1): S93. 韩国一项针对 40例 5岁以下 CVA患者为期 4周的疗效评估研究显示： 孟鲁司特钠对年幼孟鲁司特钠对年幼 CVA患者的咳嗽症状有效患者的咳嗽症状有效 短效 2受体激动剂 间断吸入 孟鲁司特钠 4mg，治疗 4周 雾化吸入布地奈德 500g bid，治疗 4周 评估患者夜间咳嗽和睡眠障碍的改善情况 3组间年龄、性别、总 IgE、总嗜酸粒细胞计数、咳嗽持续时间无显著差异 N = 15 N = 11Group A controlN = 14 40例 5岁以下 CVA患者 Group B 治疗后，布地奈德组和 孟鲁司特钠组 的夜间咳嗽和睡眠情况有显著改善（ PUACS 慢性咳嗽 -最常见病因之一 UACS CVA GER 其他EB AC n=194 不明原因慢性咳嗽分布 赖克方 , 等 . 中华结核和呼吸杂志 , 2006,29(2):96-99. Pratter MR. Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome): ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129:63S-71S. 50 慢性鼻 -鼻窦疾病继发 UACS 变应性鼻炎 常年的非变应性鼻炎 感染后鼻炎 细菌性鼻窦炎 变态反应性真菌性鼻窦炎 n 解剖学异常导致的鼻炎 n 理化刺激引起的鼻炎 n 职业性鼻炎 n 药物性鼻炎和妊娠鼻炎等 51 胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough， GERC p GER在婴儿中是非常正常的情况 健康婴儿 GER发生率大约为 40-65% 出生后 1-4个月为 GER发生高峰期 12个月时缓解 p 远端食道 -气管支气管反射 食道下端酸浓度起了主 要作用 p 近端食道返流的微量吸入 并不主要 p 目前还没有确切的证据表明 GER是我国儿童慢性咳嗽 的常见原因 E/B 52 53 54 慢性咳嗽的治疗 55 慢性咳嗽的治疗 56 首届中日咳嗽专家高峰论坛网络会议纪要 咳嗽是一种独立疾病？ 日本金泽大学 Fujimura教授于 1992年首次提出变应性咳嗽 (atopic cough， AC)概念，但学 界对 AC的诊断一直存在争议，与中国和日本 慢性咳嗽是临床上的一种常见病症，约占呼吸专科门诊的 20一 30，临床误诊误治率高 ，已成为一个公共卫生问题，日益受到各国重视 热点 1 变异性 不同，欧美并没有明确这一概念。 在本届论坛上， Fujimura教授首先指出 AC最根本的特征是咳嗽反射敏感性增加，中央气道 嗜酸粒细胞浸润性炎症，无气道高反应性，应用组胺拮抗剂和糖皮质激素治疗有效。 AC的病 因学尚不明确，但部分患者可能与环境暴露或吸入过敏原（如真菌、螨虫、蘑菇芽孢等）有关 ，导致咳嗽反射敏感性增高。 Fujimura教授表示： AC与哮喘的发病机制不同，前者主要为机械刺激，是咳嗽敏感性有关 的 A受体受到刺激；后者则是哮喘患者深层肌肉受刺激。 中国 咳嗽的诊断与治疗指南 的起草者赖克方教授援引指南指出，变应征主要是指：变 应原皮肤点刺试验是否为阳性；血清总 IgE增高或特异性 IgE阳性；外周血液嗜酸粒细胞数增高 。很多患者常有过敏物质接接触史。最重要的是，抗组胺药物、激素治疗有效才是诊断 AC最 主要的特征。 钟南山院士点评：虽然 AC在欧美尚未被承认，但亚洲的数据证实， AC确实是慢性咳嗽的 常见病因，对其病因、病理、病程还有待于进一步的研究。 热点 2 EB与 AC：一种疾病 or两种疾病？ 嗜酸粒细胞性支气管炎（ EB）是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎 ，是慢性咳嗽的重要原因。 1989年 Gibson等首先将其定义为一种疾病，然而在中国和日本， 对 EB和 AC是一种疾病还是两种不同的疾病却存在明显不同的观点。 57 林江涛教授认为，倘若按照日本咳嗽研究会 AC的诊断标准， AC和 EB在概念上存在较大的重叠，某 种程度上包含了中国 EB的概念。 Fujiruma教授指出，欧美学者将诱导痰液中嗜酸粒细胞阳性者诊断为咳嗽变异型哮喘（ CVA） 或 EB，日本学者却将其诊断为 CVA或 AC。 Fujiruma教授开展的研究显示： AC患者诱导痰液嗜酸粒 细胞阳性约为 80%， AC患者不伴有支气管肺泡灌洗液 (BALF)嗜酸粒细胞增高。 Fujiruma教授曾与澳大利亚的 Peterson教授就此专门进行讨论，认为在气道病理学改变、气道 炎症和咳嗽敏感性方面， EB与 AC存在差异，提示 EB是独立于 AC的一种疾病。 ” 钟南山院士点评：无论从定义、病因、免疫学、病理特征、临床表现与诊断标准，还是从治疗 反应和预后， EB均有其独特性。 EB不仅是单纯的病理概念，还是一种临床诊断概念。近年来，国 内外资料显示， EB占慢性咳嗽病因的 10% 30%，其作为慢性咳嗽的常见病因已成为共识。这一 点已在中国 咳嗽的诊断与治疗指南 中得到肯定。 热点 3 AC、 CVA、 EB和哮喘：同一疾病，不同阶段？ 赖克方教授指出， EB和哮喘在诱导痰、 BALF和气道黏膜检查均涉及多种炎症细胞，包括嗜酸 粒细胞、 T淋巴细胞和肥大细胞等，但 EB的气道炎症程度比哮喘轻，炎症范围更局限，以浸润气道 黏膜的黏膜层为主，其舌段基底膜厚度小于 CVA，而 CVA小于典型哮喘。研究还显示， EB、 CVA 和典型哮喘诱导痰嗜酸粒细胞百分率有显著差异，纵向比较结果则提示， EB的嗜酸粒细胞气道炎 症可能更局限于中心气道，而 CVA和典型哮喘表现为全气道性嗜酸粒细胞性炎症。从 AC、 EB、 CVA到哮喘，气道炎症逐步加重，且复发率也逐渐升高，这与 EB、 CVA和典型哮喘的气道高反应 性从无到有、从轻到重的现象相一致。 因此，赖教授认为， AC、 EB和 CVA的本质都属于变应性疾病，可能仅程度不同而已。由于目前所 有诊断为 EB患者均进行了口服和吸入激素治疗，必然对预后产生影响，因此，对观察 EB与哮喘的 关系造成了干扰 58 日本京都大学 Niimi教授与赖克方的观点一致，他建议对部分高危 CVA患者给予长期吸入糖皮质激素预 防其进展为哮喘，但还需要前瞻性的研究来证明。 Fujiruma教授则认为 AC患者不会进展为哮喘。有资料显示对糖皮质激素不敏感的 AC患者，在 3年 后可发展为不可逆性气道阻塞，却并未发展为哮喘。他认为虽然约有三分之一 CVA患者会进展为哮喘 ，但不能简单地把 CVA和哮喘作为一种疾病的不同阶段来看待。 殷凯生教授认为，从临床表现上看，哮喘的主要症状是反复发作性喘息、咳嗽，而 CVA则单纯表 现为咳嗽，夜间咳嗽为重要特征，发生率可高达 87， EB夜间咳嗽不足 30；从治疗上看， EB和哮 喘均对糖皮质激素的治疗反应良好，但病情反复是哮喘的一个特征，即便是长期规范治疗，仍有部分 哮喘患者病情不能得到完全控制 ,而 EB通常仅需治疗 2 4周症状即消失。 钟南山院士点评： AC、 EB、 CVA和哮喘都存在变应性和嗜酸性粒细胞浸润，但是否为同一个疾 病的不同阶段，就象间质性肺炎一样属于一大类疾病的不同疾病， EB是否会发展为支气管哮喘、 COPD或阻塞性肺通气功能障碍及其相互关系，目前数据不多，需要进一步临床观察和研究。 热点 4 经验性治疗首选复方制剂 2009年更新的中国 咳嗽的诊断与治疗指南 修订了治疗流程，增加了经验性治疗部分。林江涛 教授介绍，以病因为导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成 功率。但病因学诊断需要系列的检查，包括 X线胸片、肺通气功能 +支气管激发舒张试验及诱导痰细 胞学检查、鼻窦 CT、 24 h食道 pH值监测甚至高分辨率 CT、纤维支气管镜和心脏检查等，很多基层医 院不具备上述相关检查设备，因此经验性治疗是基层医院处置慢性咳嗽患者非常重要的手段。 周新教授则建议基层医生进行经验性治疗时必须注意药物的安全性，尽量选择安全有效覆盖多种病因 的复方制剂，因为经验治疗虽然简单有效，但不能代替病因诊断；若经验性治疗无效者，应及时到有 条件的医院进行相关检查明确病因。 钟南山院士点评：经验性治疗首先要考虑常见病因，而不是去考虑少见疾病；其次，要根据病史 、症状等作出初步的判断，数据显示 60% 70%慢性咳嗽患者经验治疗有效；最后，需要强调的是经 验性治疗一定需要选用覆盖范围广、安全性好的复方制剂， 59 胃食管反流性咳嗽 gastroesophageal reflux cough， GERC p GERC临床特征和诊断线索 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上 腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 可以导致患儿生长发育停滞或延迟 60 胃食管反流病 (GERD)的最新定义 食管症状 食管外症状 症状 综合征 伴食管损伤的 综合征 已证实 相关 可能 相关 典型反流症状 （烧心、反流） 反流性胸痛 综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 BE 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性蛀牙综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 200661 胃食管反流性咳嗽 -发病机制 微量误吸 食管 -支气管反射 食管运动功能失调 植物神经功能失调 气道神经源性炎症 62 胃食管反流性咳嗽 -临床 表现 胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷； 没有典型反流症状，咳嗽是惟一表现； 干咳或咳少量白色黏痰； 咳嗽大多发生在日间和直立位。 63 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎 non-asthma eosinophilic bronchitis,NAEB p 表现为慢性咳嗽和 痰中嗜酸细胞增多 （ 3），对吸入糖皮质激素有 良好的反应，常误诊为 CVA p EB患儿并 无可逆性气流受阻， 也无气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故 支气管激发试验阴性 EB的临床特征和诊断 慢性刺激性咳嗽 胸 X线片正常，肺通气功能正常，无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数 3 口服或吸入糖皮质激素治疗有效 Gibson PG, et al. Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds. Am J Respir Crit Med, 2001,164:977-981 64 嗜酸细胞性支气管炎 气道嗜酸细胞浸润 非哮喘性支气管炎 慢性刺激性咳嗽（白天或夜间） 诱发因素：油烟、灰尘、异味或冷空气 中国咳嗽指南 2005 65 嗜酸细胞性支气管炎 断 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； X线胸片正常； 肺通气功能正常， 气道高反应性阴性， 呼气峰流速（ PEF）日间变异率正常 ； 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2.5%； 排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 中国咳嗽指南 2005 66 EB病理改变 支气管粘膜下大量 嗜酸性粒细胞 浸润 67 先天性呼吸道疾病congenital respiratory disorders 主要见于婴幼儿，尤其是 1岁以内 有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道 、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊 肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等 68 心因性咳嗽 psychogenic cough ACCP建议儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且 经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 E/B 临床特征和诊断线索 年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间