肺和胸膜体征PPT课件

肺与胸膜常见病变 症状与体征 呼吸系统疾病常见症状 p咳嗽 咳痰 cough xpectoration p胸痛 chest pain p呼吸困难 dyspnea p咯血 hemoptysis 咳嗽、咯痰 咳嗽的性质、时间、节律和音色 咯痰的性状、量 伴随症状 咳嗽的性质、时间节律和音色 1咳嗽的性质 干性咳嗽 湿性咳嗽 2咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽 长期慢性咳嗽 3咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑 金属音调咳嗽 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声 (鸡鸣样咳嗽 ) 咳嗽声音低微或无声 痰的性状和量 痰的性质： 粘液性 、 浆液性 、 粘液脓性 、 脓性 、 血性 急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多， 且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象： 上层 为泡沫， 中层 为 浆液或浆液脓性， 底层 为坏死组织碎屑 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌 (绿脓杆菌 )感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌 胸痛 p疼痛的 部位及放射 p疼痛的 时间 p疼痛的 性质 p诱发、加重或减轻的因素 p伴随症状 综合分析 呼吸系统疾病所致胸痛特点 胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧； 多 伴有咳嗽和 (或 ) 咯痰； 常伴有原发 病的症状和体征； 胸部体检和 x线检查 常可发现病变性质及部位。 此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸 膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管 癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度 换气综合征等。 自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位 于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧 肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而 加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困 难，严重者可发绀和休克，但无全身中 毒症状。 胸部 x线检查可确诊。 急性胸膜炎 多由感染所致，其中结核性最为常见。 早期为干性 (纤维蛋白性 ) 胸膜炎。 临床特点为：尖锐刺痛或撕裂痛，多位 于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深 呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸 浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜 摩擦感和胸膜摩擦音。 当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性 时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明 显，代之以胸腔积液体征。 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、 心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及 压痛而被误诊为腹部疾患。 呼吸困难 起病情况 发作急缓、与体位及运动等关系 伴随症状 有无中毒史 呼吸困难 问诊要点问诊要点 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气 性还是吸呼都感困难 起病缓急，是突发性、还是渐进性 呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样 是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性 状，有否咯血，咯血量及血的性状 有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢 疾病史 有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅 脑 外伤史等 呼吸困难 伴随症状与疾病 发作性呼吸困难伴哮鸣音 ：支气管、肺部 疾病 伴发热 ：感染性疾病 伴胸痛 ：肺、胸膜疾病 伴咳嗽吐脓痰 ：支气管、肺感染性疾病 伴吐粉红色泡沫痰 ：急性左心衰 类型 时相 特点 病因 吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征 呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱 混合性 吸气与呼气 呼吸音 异常 换气功能障碍 病理性呼吸音 肺源性呼吸困难临床分类 胸骨上窝锁 骨上窝 肋间隙 三 凹 征 咯血 发生的时间、诱因 血量 颜色 伴随症状 咯血 问诊要点问诊要点 首先明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和 性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯 血症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸表现等 咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、 肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂 出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后 仍持续数日 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 呼吸系统疾病常见体征 视诊 (INSPECTION) u胸壁 u胸廓 u呼吸运动 （呼吸频率、深度、节律） 胸壁异常 上腔静脉阻塞 皮下气肿 胸廓异常外形 扁平胸 flat chest 桶状胸 barrel chest 佝偻病胸 rachitic chest 鸡胸 pigeon chest 漏斗胸 funnel chest 一侧或局部凹陷 一侧或局部突出 桶状胸 异常呼吸运动 不对称 : 一侧减弱或增强 频率异常 : 呼吸过速 ; 呼吸过缓 深度异常 : 酸中毒大呼吸 节律异常 : 潮式呼吸 ; 间停呼吸 呼吸类型的改变 潮式呼吸 间停呼吸 视诊小结 异常呼吸运动 有关疾病 快慢及深浅异常 多为全身及肺疾患 节律改变 中枢病变为多 一侧呼吸减弱 +胸廓外形 隆起 凹陷 不变 胸腔积液、积气 显著胸膜肥厚、肺不张 肺炎 双侧呼吸运动减弱 +桶状胸 肺气肿 触诊（ PALPATION） u 呼吸运动异常 u 语颤异常 u 胸膜摩擦感 u 皮下握雪感 触诊方法 语音震颤 l产生条件 气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近 l影响因素 支气管通畅性 肺泡含气量 胸壁厚薄 语颤与病变的关系 语颤改变 有关病变 增 强 肺实变 胸腔积液上方 肺内大空洞 减弱或消失 肺气肿 阻塞性肺不张 胸腔积液、气胸 明显胸膜肥厚 皮下握雪感 皮下气肿 肋骨骨折 产气荚膜杆菌感染 医源性 叩诊（ PERCUSSION） 叩诊方法 l间接叩诊法 l顺序 : 自上而下 ,由外向内 由前胸到侧胸 ,最后背部 l板指放置 : 平贴肋间隙 ,与肋骨平行 (肩胛间区与脊柱平行 ) l注意 :上下左右对比 叩诊内容 u肺上界（肺尖清音带） u肺下界及其移动度 u病理性叩诊音 肺界叩诊 u肺上界（肺尖清音带） l4 6cm，右侧稍窄 u肺下界及其移动度 l平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线 上分别为第 6、 8、 10肋间隙 l肺下界移动度 6 8cm 病理性叩诊音 u 病理性浊实音 肺部病变：含气减少或不含气 胸膜病变：积液、肿瘤、增厚 胸壁病变：水肿、肿瘤等 u 病理性鼓音： 空洞、气胸 u 过清音： 肺气肿 浊音时常见病变的鉴别 叩诊 触诊 视诊 常见病变 音响 语颤 呼吸动度 胸廓外形 浊音 增强 减弱 正常 肺实变 浊音 减弱 减弱 凹陷 肺不张 浊音 减弱 减弱 隆起 胸腔积液 听诊（ AUSCULTATION） u 顺序 : 肺尖开始 ,自上而下 ,由前至后 ,两侧对比 u 部位 : 前胸 锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部 腋前线上、下部；腋中线上、下部 （左右两侧共 16个听诊部位） 背部 腋后线上、下部；肩胛间区上、下部 肩胛下区内、外部 （左右两侧共 16个听诊部位） u 注意 ： 根据需要在某一部位可多听几个点； 每处至少听 1 2个呼吸周期 听诊内容 u 呼吸音 (正常、异常 ) u 啰音 捻发音 u 语音传导 u 胸膜摩擦音 正常呼吸音 肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 三种呼吸音比较 肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 性质 呈 “ 夫 ” 音 呈 “ 哈 ” 音 混合性 微风一样 强、高 较强、较高 吸 /呼 吸气长而强 相反 相等 部位 正常肺组织 胸骨上窝 肩胛间区 第 1、 2胸椎附近 右肺尖 背部第 6、 7颈椎 病理性呼吸音 病理性肺泡呼吸音 病理性支气管呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱 见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降 肺泡充气受限 胸膜疾患 肺泡呼吸音增强 见于：生理性改变（运动） 全身性疾病（发热、贫血） 健侧代偿 呼气音延长 见于：慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘 断续性呼吸音 见于：局部的肺炎 (鉴别：寒冷、紧张 ) 小支气管狭窄 肺尖结核 呼吸音粗糙 见于：支气管炎 肺炎早期及消散期 病理性支气管呼吸音 l 肺实变 l 肺内空洞 l 胸腔积液上方 病理性支气管肺泡呼吸音 l 小范围肺实变 l 肺实变不全 l 深部实变病灶 啰音 干性 啰音 (dry rales) 湿性 啰音 (moist rales) 捻发音 (crepitus) 干啰音的产生机制 l支气管狭窄 l 管腔内粘稠分泌物 产生机制 -支气管腔狭窄及粘 稠分泌物存在 ,气流通过时产 生摩擦或出现涡流。 干啰音的特点与分类 特点 l呼气时明显 l易变性大 分类 l鼾音 (sonorous) l哨笛音 (sibilant) l哮鸣音 (wheezes) 干啰音的临床意义 l两肺满布： 支气管哮喘 弥漫性细支气管炎 急性左心衰（肺淤血） l局限而固定： 支气管肺癌早期 支气管内膜结核 湿啰音的产生机制 气道或肺泡内有稀薄的分泌物 气流通过液体 湿啰音的特点与分类 特点 l吸气末明显 l易变性小 l大小可并存 分类 l粗（大） l中 l细（小） 湿啰音的临床意义 l 两肺广泛存在 急性肺水肿、两肺广泛支气管肺炎 l 两中下肺 肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎 l 持久局限一处 局限病灶如肺炎、结核、支扩 l 响亮性湿罗音 空洞性病灶 干湿性啰音鉴别 干 啰音 湿 啰音 种类 鼾音、笛音、 哮鸣音 粗、中、细 发生机理 支气管狭窄粘稠分泌物震动 稀薄分泌物空气通过产生水泡 发生时间 呼气时明显 吸气时明显 呼气延长 有 无 易变性 大 小 捻发音的产生机制 捻发音的特点与临床意义 特点 l极细而均匀一致、 音调高的破裂音 l吸气末的一刹那 l数次呼吸后可消失 临床意义 l生理性多见 l早期肺结核 l肺炎初期 胸膜摩擦音 发生机理 胸膜炎症时， 胸膜变粗糙，呼吸 时相互摩擦产生的 声音。 特点 l吸气末和呼气开始 明显，伴摩擦感 l两侧腋下、侧胸壁 最明显 l动态变化 胸膜摩擦音的临床意义 l 胸膜炎（急性纤维素性） l 尿毒症 l SLE 胸膜摩擦音与捻发音鉴别 胸膜摩擦音 捻发音 性质 干燥、间断、 不规则 破裂音、 大小一致 时间 吸气、呼气 吸气末 部位 侧胸、腋下 任何部位 触诊 可及 不可及 加压听诊 增强 不变 疼痛 有 无 咳嗽影响 无 可消失 语音传导 （听觉语音、语音共振） 产生机制： 声带震动产生声波，沿气管支 气管及肺泡传导胸壁引起共振产生 的声音。 语音传导 l产生条件 气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近 l影响因素 支气管通畅性 肺泡含气量 胸壁厚薄 语音传导增强 l 肺实变 l 肺内空洞 l 胸腔积液上方 支气管语音 ： 肺实变。 胸耳语音 ： 大范围肺实变。 羊鸣音 ： 中等量胸腔积液的上方；肺实变伴 少量胸水的部位。 常见疾病的肺部体征 视 诊 胸廓 呼吸运动 触 诊 气管 语颤 叩 诊 叩诊音 肺下界 听 诊 呼吸音 罗音 语音传导 大叶性肺炎的肺部体征 视 诊 胸廓 两侧对称 呼吸运动 病侧减弱 触 诊 气管 正中 语颤 病侧增强 叩 诊 叩诊音 浊音或实音 肺下界 正常 听 诊 呼吸音 支气管呼吸音 罗音 湿罗音 语音传导 病侧增强 右上肺大叶性肺炎 胸腔积液的肺部体征 视 诊 胸廓 饱满、肋间增宽 呼吸运动 病侧减弱或消失 触 诊 气管 推向健侧 语颤 积液区减弱，液面上增强 叩 诊 叩诊音 呈实音 肺下界 病侧升高 听 诊 呼吸音 积液区减弱，液面上可闻支气管呼吸音 罗音 右侧大量胸水 肺气肿的肺部体征 视 诊 胸廓 桶状胸 呼吸运动 两侧减弱 触 诊 气管 正中 语颤 减弱 叩 诊 叩诊音 过清音 肺下界 两侧下降运动减弱 听 诊 呼吸音 减弱伴呼气延长 罗音 语音传导 减弱 胸膜增厚的肺部体征 视 诊 胸廓 病侧凹陷 呼吸运动 病侧减弱 触 诊 气管 拉向病侧 语颤 病侧