发作性运动障碍PPT课件

发作性运动障碍的分类及临床诊断 思路 1 发作性运动障碍 (paroxysmal dyskinesia， PxDs) 是一组由不同病因导致的神经系统异质性疾病。 表现为突然出现且反复发作的异常运动，发作间期 表现正常。 2 PxDs 1940年 发作性舞蹈手足 徐动症 1995年 发作性非运动诱 发性运动障碍 (paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia， PNKD) 1977年 过度运动源性 运动障碍 (paroxysmal exerciseinduced dyskinesia， PED) 1967年 发作性动作诱发 性舞蹈手足徐动 症 (paroxysmal kinesigenic choreoathetosis， PKC) 1981年 夜间阵发性运 动障碍 (paroxysmal hypnogenic dystonia， PHD) 3 PxDs分类 Bhatia根据诱因等临床特点，分为 4类： (1)发作性运动诱发性运动障碍 (paroxysmal kinesigenicdyskinesia， PKD)：由突然运动诱发； (2)发作性非运动诱发性运动障碍（ PNKD） ：由摄入 茶、咖啡、酒精等非运动因素诱发； (3)过度运动源性运动障碍（ PED） ：由长时间运动 诱发； (4)夜间阵发性运动障碍 (paroxysmal hypnogenic dyskinesia， PHD)：在睡眠中发生。 4 PKD 最常见。 发病年龄为 6个月 33岁，以 7 15岁青少年高发， 男女比例为 2： 1 4： 1。 诱因 ：由 突然动作诱发 （起立、起跑等），运动形 式、速度及幅度的改变以及意图动作或在持续动作 中加入其他动作时可诱发； 此外情绪紧张、声音或图像刺激、过度通气等亦可 诱发。 5 PKD 70患者发作前可有 先兆症状 ，多表现为受累肢体 无力感、受累部位肌肉紧张感、浅感觉不均一以及 头晕等。 部分患者在出现先兆症状后 可通过减慢患肢动作以 阻止发作 。 6 PKD发作形式 包括 肌张力障碍 、 舞蹈样动作 、 投掷样动作 或 混合发作 ，多为 偏侧发作 ，亦可双侧或双侧交替发作。 同一家系的 PKD患者临床表现多相似。约 30患者发作 时累及面部肌肉，出现挤眉弄眼和构音障碍。 频繁发作 者，在发作间期可存在 “不应期 ”。 发作频繁： 多为 1 20次 d，部分患者超过 20次 d。 多于 青春期达到发作高峰 ， 20岁后发作频率明显减少， 部分患者 30岁后很少发作甚至自愈。 发作时间短暂 ： 持续时间小于 1 min，一般不超过 5 min 。 7 PKD临床诊断标准 (1)明确的运动源性诱发因素； (2)发作持续时间小于 1 min； (3)发作期间意识清晰； (4)发病年龄 1 20岁，如有家族史，发病年龄可适 当放宽； (5)神经系统检查和 神经电生理学检查正常 ，且排除 其他疾病； (6)苯妥英钠 或 卡马西平 能有效控制发作。 8 病理生理机制 癫痫？ 基底节多巴胺能系统功能异常？ 9 遗传特点 离子通道病 原发性 PKD以家族性病例为主，多呈 常染色体显性遗传 ，多伴有婴儿惊厥、偏头痛或其他神经系统疾病。 目前共发现 3个与 PKD有关的致病基因或位点： PRRT2、 SCN8A、 EKD3。 2011年 PRRT2基因被首次证实为家族性 PKD的致病基因 ，基因定位于 16p11.2。 PRRT2基因编码富含脯氨酸跨膜 蛋白 -2，其表达于神经元突触，并通过与突触结合蛋白 相互作用参与 Ca2+的快速识别机制，从而介导神经递质 的同步释放。 10 遗传特点 在 已报道的 PKD家系中， PRRT2基因突变占 91； 有研究提示 ，与非 PRRT2基因突变者相比， PRRT2基因 突变与发病年龄早、 PKD阳性家族史、复杂型 PKD及发 作持续时间长具有相关性 ，而与发作形式、受累肢体侧 及对抗癫痫药物的疗效反应等方面没有明显相关 。 对 具有阳性家族史的 PKD患者，应首先进行 PRRT2基因 筛查，并优先筛查热点突变 c.649dupC。 11 PNKD 发病年龄早于 PKD，多于婴幼儿期起病，平均发病 年龄 8岁 ，男女比例为 1： 12 ： 1。 诱因： 茶或咖啡、精神压力、疲劳等 非运动因素 ， 饥饿以及女性月经期或排卵期亦可诱发。 41患者可有 先兆症状 ，如肢体紧张感、口部不自 主运动，部分患者可控制发作 约 88患者表现为 双侧 的肌张力障碍、舞蹈样动作 和手足徐动症，异常动作 多起源于单侧肢体 ，逐渐 累及其他部位；约 45患者伴有构音障碍。 12 PNKD 发作频率少于 PKC，通常少于 1次 d，常见为 每周 1至数次 。每次持续 10 min 12h，多为 10 min-1 h。 同一家系的不同患者的发作频率、持续时间以及临 床表现各异。 患者多于 青春期达到发作高峰 ， 20岁后发作频率明 显减少，部分女性患者在妊娠期间发作频率显著减 少甚至消失。 约 47患者具有偏头痛病史。 13 PNKD临床诊断标准 (1)婴儿或幼儿期发病； (2)神经系统检查正常，且排除其他继发性因素； (3)饮用咖啡、酒精等可诱发； (4)不自主肌张力障碍表现，包括肌张力异常、舞蹈 症或混合型发作； (5)发作持续时问： 10 min 1 h， 不超过 4 h； (6)家族性 PNKD：有家族史者符合上述 1 5条标准 。 14 病理生理机制 合成和储藏多巴胺的能力下降，继而出现突触后多 巴胺受体的慢性上调，酒和咖啡的摄入能刺激黑质 纹状体的多巴胺的过度释放，作用于上调的受体引 起发作； GABA系统的功能异常； 15 遗传特点 PNKD以家族性病例为主，其遗传方式多为 常染色 体显性遗传 。 相关致病基因包括： PNKD(MR-1)、 PRRT2、 KCNMAI和 SLC2A1。 绝大多数 PNKD家系的致病基因为 PNKD(MR-1)，与 一组钠通道基因邻近。 钠离子通道病？ 对具有阳性家族史的 PNKD患者，应首先进行 PNKD(MR-1)基因筛查，并优先筛查 1号外显子。 16 治疗 缺乏特效治疗。 可 尝试：卡马西平 苯二氮卓类 氯硝安定 发作时短暂睡眠 进食大蒜 17 PED 发病年龄 2 30岁，多于儿童期起病，男女比例约 为 2： 3。 由 长时间或持续性运动 (15 30min)诱发 且不被酒 精、咖啡等非运动因素诱发。 发作持续时间 5 45 min，一般不超过 2 h。 发作 局限于长时间运动后的肢体 ，其中约 79患者 为 下肢受累 ，部分患者可发生跌倒。 可能存在不同程度的认知功能障碍，可伴有癫痫、 偏头痛、交替性偏瘫、溶血性贫血、侵袭性行为等 。 18 遗传特点 发病率极低。 临床以散发性病例为主 ，仅约 10患者存在家族史。 家族性 PED的遗传方式为 常染色体显性遗传 ，无遗传 早现，相关致病基因包括： SLC2A1(1p34.2)、 PRRT2、 PNKD(MR-1)、 GCHl(14q22.2)和 ECHSl(10q26.3)等。 PED患者中存在 SLC2A1基因突变者不超过 20，故 除了进行 SLC2A1基因筛查外，还应进行其他相关致 病基因筛查。 PED是否为 PNKD的变异型？ 19 治疗 无特效治疗，可尝试左旋多巴、乙酰唑胺； 缓解因素 包括 休息、生酮饮食 等。 20 PHD 本病起病年龄 0 20岁 ，男女比例约为 7： 3 。 包括阵发性觉醒、阵发性肌张力障碍和阵发性梦游样行 为等。可伴噩梦、哭喊、呼吸不规则及心动过速等， 同 一患者往往表现刻板。 部分患者可有 非特异性先兆 ，如肢体麻木、恐惧、坠落 感或牵拉感。 发作期间意识清晰 ，发作后无意识模糊并可重新入睡， 醒后能够清晰回忆。白天小睡时亦可发作，临床表现与 夜间发作相似。 21 发作形式 单次发作持续时间 5 s-5min，多不超过 2 min。平均发作频 率为 20天月， 1 20次 d。 本病 多于中年后发作频率逐渐减少 。 22 PHD 本质为 夜间额叶癫痫 (NFLE)。 NFLE是一类以睡眠相关性额叶运动性发作为主要特 征的临床综合征，多出现于非快速眼动睡眠 (NREM) 。 临床以散发性病例为主 ；家族性病例多呈 常染色体 显性遗传性夜间额叶癫痫 (ADNFLE)，是被发现的第 一类与特定基因相关的癫痫。 23 发作时 脑电图可见尖波或棘波，发作间期睡眠 脑电图可见低频痫样波 。 由于奇特的临床表现，易被误诊为非癫痫性运 动障碍、夜惊、假性癫痫发作等。可同时伴有 其他神经精神症状，如认知功能障碍、精神性 症状等。 24 原发性 NFLE诊断标准 (1)于睡眠中发生额叶运动性发作，伴噩梦、言语、 肢体运动等； (2)持续时间 5s 5 min； (3)神经系统体检正常； (4)可伴有智力下降、认知功能障碍、精神性症状等 ； (5)神经系统影像学检查正常； (6)多导睡眠监测脑电图有阳性发现，随机脑电图可 能正常； (7)家族性 NFLE：有家族史，呈常染色体显性遗传 ，并符合 1 6条。 25 遗传因素 目前发现与 ADNFLE相关的致病基因包括 CHRNA4、 CHRNB2、 CHRNA2、 KCNT1和 PRRT2等。 根据其遗传学基础分为 离子通道基因突变 和 非离子 通道基因突变 两大类。 非离子通道基因突变者 发病年龄相对较早，存在精 神 -神经症状的概率相对较高。 26 治疗 抗癫痫药物治疗有效； 卡马西平效果显著。 27 诊断策略 PxDs的临床诊断主要依据临床表现，包括起病年龄 、发作特点、诱因、缓解规律、既往病史、家族史 及诊治经过，并进行完整的神经系统体格检查； 应当与癫痫、抽动、癔症、异常睡眠等疾病相鉴别 。 原发性 PxD