肺部疾病 ppt课件

肺部疾病肺部疾病 1 肺肺 癌癌 l 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮 l 在男性各种肿瘤中占首位 l 发病年龄大多在四十岁以上， 50 70 岁最多见 2 罗密罗密 施奈德施奈德 1982 乔治乔治 哈里森哈里森 2001 赵丽蓉 2000 蒋方良 2004 黄霑 2004 白芳礼 2005 3 一 病因 1 、 长期大量吸烟 (1) 3,4苯并芘 （ 2）镭 a . 纤毛消失 b . 基底细胞过度增生 c . 出现非典型细胞伴过度增生 l 2. 职业接触 :长期接触某些致癌物质 a.矿物粉尘 b.石棉 c.放射性物质 3. 大气污染和烟尘 : 20支纸烟 4. 人体内在因素 : 如免疫状态 . 代谢活动 . 遗传因素 . 肺部慢性感染等 5. 基因表达的变化和基因突变 : 4 一、解剖学部位分型一、解剖学部位分型 (Clinical Type) l 中央型：发生在段支气管 至主支气管者。 l 周围型：发生在段支气管 及其分支以下者。 病理与分类 5 二、组织病理学分类二、组织病理学分类 (Pathological Type) 1.非小细胞癌 (NSCLC) 鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 腺 癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 其他 腺鳞癌 类癌 支气管腺体癌 2.小细胞癌 (SCLC) 燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 6 l 分布情况 : 右肺多于左肺 ,上叶多于下叶。 （一）非小细胞肺癌 (NSCLC) (1) 鳞状细胞癌 ： (30%) l 最常见于男性 l 与吸烟密切相关 (剂量依赖性 ) l 生长速度较缓慢，病程较长 l 对放疗化疗较敏感 ,手术切除率高 l 一更容易从痰中检出 l 般先淋巴结转移、血行转移晚， 5年生存率高 组织病理学分类 7 （ 2）腺癌 (30-50%) l 是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型 l 多为周边型 l 早期一般没有症状，多为 X线发现（球型病变） l 生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚 l 对放疗、化疗敏感性低 l 支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型 （ 3）大细胞癌 (10-25%) l 很原始的未分化细胞 l 通常为周围型病变 l 有高度转移倾向 8 l 发病年龄轻， l 女性较男性多见 l 病变最多始发于肺中央部 l 恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移 l 对放射和化疗敏感，但预后差。 l 初期对化疗敏感、以后则产生耐药性 ,预后最差 （二）（二） 小细胞癌（小细胞癌（ 20% ） 9 2 . 转移 （ 1）直接转移 (2) 淋巴转移 (3) 血行转移 三、临床表现 与肿瘤的大小、部位、是否压迫 、 侵犯临近器官、有无远处转移等密切相关。 中央型出现症状早 ,周围型较晚。 1、早期肺癌（ 1）刺激性咳嗽， （ 2） 脓性痰液， （ 3） 血痰、或咯血， （ 4） 阻塞症状：胸闷、哮鸣、 气促、发热、胸痛 ， 10 2、晚期肺癌：肺外症状 a、 压迫或侵犯 膈神经 同侧膈肌麻痹 b、 喉返神经 声带麻痹、声音嘶哑， c、 上腔静脉 上腔静脉综合症， d、 胸膜 积液、气促、持续性胸痛， e、 侵入纵隔、压迫食管 吞咽困难， f、 上叶顶部肿瘤（ Pancoast肿瘤 或肺尖癌 ） a：压迫颈交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷 ， 额部少汗 Honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常 3、内分泌物质 非转移性全身症状 如：骨关节病综合征（ 杵状指趾；长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节 疼痛 ）、 Cushing综合症、重症肌无力、 男性乳腺增大、 多发性肌痛等。 11 四、诊断 强调早诊断、早治疗 1、 X线检查 ：胸部 X线检查、 CT A、 中心型肺癌 ：肺门区肿块、或纵隔阴影增宽， 轮廓成波浪形，缘不整齐，有时呈分叶状。 当癌肿阻塞支气管时 阻塞性肺炎、肺不张 。 CT: 可显示纵隔内的肿块阴影。 （ 可发现 X线检查隐藏区 , 如心包后 纵隔处 脊柱旁 ）， 支气管受侵的范围， 淋巴结转移状况， 对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的范围， 是手术与否的重要依据。 12 B、 周围型肺癌： 常为肺野周围孤立性圆形或椭 圆形块影， 轮廓不规则，常呈小的分叶或 切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短 的毛刺影。 也可出现阻塞性肺炎或肺不张 。中心部分坏死液化，可呈 厚壁偏 心性空洞， 内壁凹凸不平，很少有 明显的液平面。 13 2、 痰细胞学检查 ：连续重复送检。 3、 支气管镜检查 ：对腔外型有限制。确诊。 4、 纵隔镜检查 : 5、 放射性核素肺扫描 ： 6、 经胸壁穿刺活组织检查 ： 但易产生气胸、胸膜腔出血或感染、 及癌细胞沿针道播散等并发症。 7、 转移病灶活组织检查 ： 淋巴结活检。 8、 胸水检查 ： 离心找癌细胞。 9、 剖胸检查 ： 14 5.放射性核素肺扫描放射性核素肺扫描 ： 15 肺癌的肺癌的 TNM分期分期 ：大小、淋巴结转移、远处转移。：大小、淋巴结转移、远处转移。 l Tx:：细胞学阳性 Tis：原位癌 T1 3cm/位于叶支气管以远。 T2 3cm/侵及肺门区（距隆突 2cm ） /侵及脏层胸膜 / 部分肺 不张。 T3 侵及胸壁、膈肌、心包、纵隔胸膜，全肺不张（距隆突 2cm ） 。 T4 侵入纵隔、心包、大血管、气管（含隆突）、食管、癌性胸水 。 l N1 支气管旁、同侧肺门。 N2 同侧纵隔。 N3 对侧纵隔、斜角肌或锁骨上。 M1 远处脏器转移。 1胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）归为 M1a。 2原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节归为 M1a。 3远处转移（肺 /胸膜外）归为 M1 b。 16 五、鉴别诊断 1、 肺结核 ：（ 1）肺结核球： 多见于青年， 一般病程较长， 发展缓慢，病变常位于 上叶尖后段或下叶背段 。密度不均匀，可见 到稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核病灶。 （ 2）粟粒性肺结核 ：弥漫性细支气管肺泡癌。 常见青年 全身中毒症状明显， 抗痨有效 ， （ 3）肺门淋巴结结核： 常见儿童、青年 多有结核中毒症状， PPD阳性，抗痨有效 * 肺癌可以和肺结核合并存在。 2、 肺部炎症 ： （ 1）支气管炎：发病急，感染症状明显。边界模糊的片状阴 影，密度不均匀，不局限。抗炎治疗效果好。 （ 2）肺脓肿：急性期有明显感染症状，痰量多，成脓性。 空洞比较薄，内壁光滑，常有液平面。 17 3、 肺部其他肿瘤 ： （ 1）肺部良性肿瘤 ：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、血管瘤 等。 肺部良性肿瘤一般病程较长，生长缓慢， 临床症状不明显。 呈近圆形块影，密度均匀，可以有钙化点， 轮廓整齐，多无 分叶状。 （ 2） 支气管腺瘤 ：低度恶性肿瘤， 好发于 40岁左右的女性。较少见 临床症状与肺癌相似，诊断不明确者宜早做剖胸探 查。 l 诊断要点： 1主要症状是咳嗽和咯血。有时产生肺部阻塞的症 状，如支气管扩张、肺脓肿或肺不张。 2 X线可发现肺部炎症或肺不张。支气管断层可看 到支气管腔内肿瘤阴影。 3支气管镜检查，可以直接观察（避免活检）。 4 CT可以发现肿瘤。 18 4、 纵隔淋巴肉瘤纵隔淋巴肉瘤 ： 易于中心型肺癌混淆 。 生长迅速， 常有发热和其他部位 淋巴结肿大 对放疗敏感。 19 六、治疗 外科手术治疗、放疗、化疗、中医中药、免疫治疗 具体方案要根据其 分期、 TNM分类、病理细胞类型、 病人的心肺功能状态、全身情况 及其他相关因素综合分析决定。 小细胞肺癌因易早期发生转移，手术难治愈，治疗 以放、化疗为主。 1、手术治疗 ：目的 尽可能 彻底切除原发病灶 和局部及纵隔淋巴结， 尽可能 保留健康肺组织。 手术方式 （ 1）、肺叶切除、 肺段切除、楔型切除 （ 2）、全肺切除 （ 3）、支气管袖状肺叶切除 20 NSCLC手术治疗的效果手术治疗的效果 l 早期肺癌（ 、 A 期） 5年生存率可达 70%以上 l 肺癌手术的切除率为 8597% ， l 手术死亡率小于 2 l 手术后约有 70%的患者复发和转移； l 肺癌自然生存率平均 10月 l 肺癌总 5年生存率 15%； 21 肺叶切除肺叶切除 22 2、放射治疗： 局部消灭肺癌病灶 敏感性：小细胞肺癌较高、鳞癌次之 放射反应和并发症：倦乏、纳差、低热、放射性肺炎、 肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。 3、化学治疗 ：多与手术、放疗等综合应用，以防止癌肿 转移复发，提高治愈率。 副作用 : * 骨髓造血功能抑制； * 严重胃肠道反应； * 肝、肾功能损害；出血性膀胱炎； * 心脏、肺毒性； * 皮肤、粘膜损伤，如脱发； * 渗漏造成软组织坏死； * 过敏反应。 23 4、中医中药治疗 ： 辅助治疗。 5、免疫治疗、分子靶向治疗 ： 卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或 左旋咪唑等药物以激发增强人体免疫功能 6、基因治疗 Gene therapy 肺癌的发生也是一个多基因多阶段的过程，肺癌细胞的基因型及 表现型均有众多改变 ,表现为癌基因、抑癌基因、肿瘤相关基因的点 突变、扩增、异位和缺失，以及某些抗原分子的异常表达。 基因治疗是通过基因转导赋予靶细胞一种新功能或改变靶细胞的 某些基因表达，从而达到治病的目的。 24 肺或支气管良性肿瘤肺或支气管良性肿瘤 临床上常见的有：错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、 血管瘤、脂肪瘤。 错构瘤 ： 是正常肺组织结构在胚胎发育过程，由支气管壁各种组织错乱组合 过度生长形成的瘤样畸形，是常见的肺部良性肿瘤，极少恶变。 多见于男性青壮年，一般无 症状。 含有结缔组织、脂肪、腺样上皮、软骨、钙化灶等。 90% 位于周围 肺野。与周围组织疏松相连。 无包膜，生长缓慢。 呈圆形、椭圆形或分叶状影，边界清楚，可以有钙化点。 CT“爆米花 ”样结节。 25 错构瘤错构瘤 无症状者不需要处理， 瘤体巨大 压迫症状严重或合并咯血者， 可手术切除， 一般预后多良好。 26 肺转移肿瘤肺转移肿瘤 27 肺转移肿瘤肺转移肿瘤 手术指征： a. 原发肿瘤已控制，全身无其他转移 b. 单个转移瘤或局限于一个或一侧肺内 c. 两侧或多个病灶但可做局限性肺切除而 肺功能可耐受者 d. 全身情况、心肺功能良好 28 肺大疱肺大疱 定义：因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂融合，形成 的囊泡状改变 。 29 肺大疱肺大疱 l 病因 ：常继发于末梢支气管炎、肺气肿、肺炎、矽肺或肺结 核等。 l 病理 ：小支气管炎症 -粘膜水肿 活瓣性阻塞 肺泡内压升高 肺泡间隔破裂融合 肺大疱。 压迫周围组织 影响呼吸循环功能；自发性气胸；粘连带断 裂，出血致血胸。 l 肺大疱破裂是青少年自发性气胸的常见病因。 l 一般多见于肺尖部，肺组织病变而导致肺叶。壁变薄弱而易于穿破形成气胸 30 肺大疱肺大疱 临床表现 l 可无任何症状。 l 体积大者可伴胸闷、气短 l 急性发作 l 气急、胸痛、胸闷、呼吸困难 l 体检：气胸或血气胸表现 治疗： l 胸腔闭式引流 l 肺大疱切除术 手术适应证： 1、多次发作；经久不愈；血胸； 2、双侧肺大疱，先切除较重的一侧。 6月后对侧。 3、肺大疱体积超过一侧胸腔 1/3者。 4、同时合并肿瘤。 31 支气管扩张的外科治疗支气管扩张的外科治疗 是一种慢性肺及支气管化脓性疾病。 根据其形态学而得名，特征是支气管腔的扩大。 由于支气管及其周围组织的反复感染、慢性炎症和阻塞、损坏 管壁的肌肉和弹性组织，造成不可逆的支气管扩张变形所致。 病因 ： （ 1）支气管感染和阻塞： 支气管、肺脏的反复感染，支气管阻塞，导致支气管管 壁损坏、变形和扩张。 （ 2）肺纤维收缩和胸膜粘连， 使已受病变侵袭受损的支气管管 壁被牵拉而发生扩张 。 如肺结核、肺脓肿、胸膜纤维 化等。 （ 3）先天性支气管发育不全：较少见，常与鼻窦炎、右位心同 时存在。 32 支气管扩张的外科治疗支气管扩张的外科治疗 病理： 支气管壁的破坏、瘢痕及纤维化。 1、假复层纤毛柱状上皮 鳞状上皮，从而丧失纤毛运动的保护和清洁作用。 2、反复感染 扩张的血管破裂 咯血。 3、扩大的支气管动脉、肺动脉末梢沟通 体肺循环 - 左向右分流、 PH 心室肥大、肺心病。 4、生理死腔增加 高碳酸血症、呼吸性酸中毒。 分型（形态）： 柱状 （规则的支气管扩张） 囊状 （支气管想周围扩张呈囊样支气管） 混合型 （曲张状：不规则的支气管扩张） 好发部位： 左侧多于右侧，下叶多于上叶， 临床表现： 1、 咳嗽、咳脓痰：分三层（唾液泡沫、粘性液体、脓性物及坏死组织） 2、咯血： 3、发热：临近肺实质炎症急性发作，常伴胸痛和浓痰增多。 贫血、营养不良；杵状指（趾）；多无全身感染中毒症状 33 支气管扩张的外科治疗支气管扩张的外科治疗 典型体征： 患处叩诊浊音。听诊在急性期有湿罗音、粗糙呼气性 鼾音，咳嗽之后可减轻或消失。 有的因慢性缺氧而伴有肥大性肺骨关节病变 检查： 支气管造影 胸部 CT 胸部 X线 纤维支气管镜 34 支气管扩张支气管扩张 X线表现线表现 l 初步诊断 ，不能提供病变确切 范围。 l 非特异性表现 ： 患侧肺纹理增多、增粗、