妇科内分泌疾病的规范化治疗ppt课件

妇科内分泌疾病的规范化妇科内分泌疾病的规范化 诊断与治疗诊断与治疗 1 一、闭经 闭经是一种症状，可由多种原因引起， 有原发和继发两种。 原发闭经：年满 18岁，月经未来潮。 继发闭经：月经来潮后， 36个月以上 未来月经。 2 病病 因因 卵巢早衰 （ Premature ovarian failure, POF） 垂体性闭经： 如席汉氏综合征（ Sheehan syndrome） 下丘脑性闭经（ Hypothalamic amenorrhea） 多囊卵巢综合征 （ Polycystic ovary syndrome, PCOS） 高催乳素血症（ Hyperprolactinemia） 3 二、卵巢早衰二、卵巢早衰 40岁以前自然绝经，出现绝经期症状， 不孕不育。 血激素 FSH、 LH40IU/L以上， E215IU/L提示卵巢储备能力低下。 4 子宫小 卵巢小于生育期妇女 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存 在，但卵泡数目很少，直径很少在 10mm以上，监测无卵泡发育。 B超 5 发病率发病率 约 0.09%, 占成年女性 0.3%-1% 病理生理 以往观点 卵泡耗尽 ,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者 1-5年内有卵泡生长 6 Conway(1996) 135例 特发性 POF 76% 检出卵泡 60% 有卵泡活性 分泌低水平雌激素 7 北京大学第三医院的研究北京大学第三医院的研究 研究对象 31例 POF患者 （ 1999年 7月 -2002年 6月） 病例资料 平均年龄 314.87岁 (1440岁 ) 闭经时间 3.39 2.97年 (16年 ) 闭经年龄 28 5.67岁 (1539岁 ) 初潮年龄 14 2.63岁 (1118岁 ) 体重指数 22.42 2.9(18.330.4kg/m2) 8 临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例 生育史 流产史 8例 足月产史 5例 9 腮腺炎 3例 系统性红斑狼疮 1例 双侧卵巢囊肿剔除术 1例 单侧卵巢囊肿剔除术 1例 母亲卵巢早衰 3例 姐姐卵巢早衰 1例 母亲孕期镭中毒 1例 既往病史 10 性激素替代治疗方案性激素替代治疗方案 倍美力 0.625mg/日 +安宫黄体酮 6mg/日 序贯疗法 16例 克龄蒙 (含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮 ) 15例 治疗 36个周期 监测指标 : 临床症状 , 血清激素 ,B超 11 结结 果果 随访 19例 缓解症状 19例 停药第 36天有阴道出血 停激素治疗后多不能自然来月经 8例 症状缓解或消失 阴道分泌物增多，性生活改善 12 血激素变化血激素变化 表 1 POF患者服药后血激素变化 时间 FSH(IU/L) LH(IU/L) FSH/LH 服药前 83.54 29.26 42.2 33.55 2.87 1.49 服药后 47.41 32.33 19.83 16.4 2.9 1.35 P值 0.05 E20.05 0.05 0.05 14 卵巢反应卵巢反应 13例患者有生育要求 6例停药后 B超监测卵泡发育 2例有卵泡发育 4例无卵泡发育 15 例 1: 28岁 , 闭经 2年 口服克龄蒙 6个周期 , B超监测有卵泡发育 , 直径达 2cm时 ,肌注 HCG10000IU,36小时后 卵泡破裂 ,行 IUI, 未妊娠 例 2: 27岁 口服倍美力与安宫黄体酮 6个周期后 ,停药当 月受孕 ,足月分娩 16 7例促排卵治疗例促排卵治疗 CC; HMG/HCG GnRHa/HMG/HCG 克罗米酚促排卵 5例 1例卵泡直径达 0.8cm 4例均无卵泡发育 17 GnRHa/HMG/HCG 1例例 FSH(IU/L) LH(IU/L ) E2(pmol/L) 63 18.6 175 口服克龄蒙 3个周期 给予 CC, 无卵泡发育 停经 43天就诊查 34岁 ,初潮 14岁 ,月经周期 30天 ,28岁时 , 月经稀发 (3060天 ), 32岁开始闭经 . 5.9 4 585 81.5 24.4 84.2 18 再 口服克龄蒙 2个周期后， 月经第 2天起 GnRHa150ug/日，用日，用 6天天 月经第 3天起 HMG1支支 /日，日， 用用 14天天 月经第月经第 16天，卵泡直径达天，卵泡直径达 1.8cm， 子宫内膜厚子宫内膜厚 0.9cm， 肌注肌注 HCG10000IU, 32小时卵泡破裂，小时卵泡破裂， 指导同房，未孕指导同房，未孕 19 HMG 1例例 月经第 2天起 HMG1支支 /日，用日，用 14天天 未见卵泡发育未见卵泡发育 20 讨讨 论论 POF病因 遗传、病毒感染、自身免疫缺陷 约 10% 有家族史，本研究 4/31有家族史（ 13% ） 双侧卵巢囊肿剔除术 1例，术后行经 1次即闭经 单侧卵巢囊肿剔除术 1例，术后 5年闭经 建议 手术时尽量保留正常卵巢组织， 注意保存卵巢血运 有利于维持卵巢内分泌功能 影响因素 21 激素替代治疗激素替代治疗 缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴 呆 用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜 本研究 8例症状缓解或消失 22 激素替代治疗后，有利于自然排卵 本研究 2例自然排卵，其中 1例妊娠 机理 雌激素负反馈，使 FSH下降， 减少促性腺激素对卵泡的刺激。外 源性雌激素协同体内 FSH诱导卵泡颗 粒细胞上的自身促性腺激素受体生 成，使卵泡复苏 23 预防子宫肌萎缩 本研究 19例 子宫内膜明显增 厚，有利于胚胎着床，为无子 女患者提供赠卵受孕的条件 24 小小 结结 POF并非不可逆 在闭经早期有自行恢复卵泡发育的可能 外源性 GnRHa抑制 FSH降至绝经前水平， 停药后给以 HMG刺激卵泡发育而排卵。 本研究 1例使用该方案，有卵泡发育并破裂 克罗米酚促排卵效果不佳 尚需积累资料，供临床参考 25 三、高泌乳素血症三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia 26 泌乳素的构成泌乳素的构成 脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞 (lactotrophs)，位于腺垂体后侧位 蛋白类激素 , 由 198个氨基酸组成的 多肽链，分子量为 22000d 27 泌乳素正常值泌乳素正常值 新生儿出生后血清 PRL最高可达 500 ng/ml, 生后 3个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女 血清 PRL值为 125ng/ml,平均 8ng /ml, 大于 30ng/ml为高泌乳素血症 绝经后血清 PRL处于低水平 28 垂体分泌 PRL呈脉冲式 , 有昼夜节律变 化。入睡后升高 , 醒前达高峰 , 醒后逐渐 下降 , 因此取血查 PRL, 以 早晨 8-11时 为 宜 正常育龄妇女月经周期中 PRL值每天虽 有不同 , 但高峰值出现时间并不恒定 29 影响因素影响因素 血浆半衰期约 20分钟 , 由肝和肾脏清除 进食 45分钟后血 PRL升高 ,主要由于进 食中的蛋白质 , 因消化道分泌舒血管肠 肽所致 各种 应激状态 : 如手术、麻醉、运动、 精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性 交、盆腔检查等 30 生理变化生理变化 月经周期中 PRL的变化 尚无一致看法 滤泡期比黄体期低 31 妊娠早期至中期逐 渐上升 , 妊娠足月 可达 100-200ng/ml, 是非妊 娠的 10倍 妊娠 37周稍下降 , 分娩时下降 50%, 分 娩后血清 PRL值再降低 羊水中浓度 10-100倍于母 -儿血循环 , 妊娠 28周时羊水内高达 3000ng/ml 妊娠期变化 32 不哺乳者产后 2-3周下降到基础水平 哺乳者产后 4-6周基础值仍高 , 伴随每 次吸吮 , 血 PRL释放 , 使血 PRL值增加 3-5倍 , PRL的合成也增加。产后 8-18 周基础血 PRL逐渐下降至正常 持续哺乳 , 基础血 PRL仍呈高值 , 产后 可持续闭经 产后 PRL的变化 33 主要功能主要功能 刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生 PRL，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩 34 垂体泌乳素的调控垂体泌乳素的调控 泌乳素抑制因子 多巴胺 (dopamine,DA) -氨基丁酸 促性腺激素相关肽 35 泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,TRH) 舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP) 36 其它神经递质 如 5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质 (substance P) PRL的短反馈 PRL升高时 , 下丘脑分泌 PIF增多 37 38 高泌乳素对高泌乳素对 H-P-O轴的影响轴的影响 正常水平 PRL对促性腺激素的分泌作 用还不十分清楚 高 PRL血症可引起促性腺激素 -性甾体 激素功能紊乱 , 使月经发生改变 , 如月 经过少、闭经和不排卵 39 40 高泌乳素血症的病因高泌乳素血症的病因 药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物 (酚噻嗪类 ) 雌激素类药物 用药后 PRL达到 100ng/ml时 , 应进一步检查 垂体泌乳素肿瘤 直径 1cm为大腺瘤 增高的 PRL虽为脉冲分泌 , 却无昼夜变化 41 l下丘脑垂体柄疾病 引起血清 PRL升高的机制是 PIF的产生或 运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫 , 使垂体 柄受压影响 PIF运送 l原发性甲状腺功能低下 TRH及 TSH分泌增加 , 使血中 PRL水平上 升 , 引起高 PRL血症 l慢性肾功能衰竭 血清 PRL经肾脏排泄 , 当肾功不良 , 血清 PRL上升 42 l肝硬化 5-20% 酒精或非酒精性肝硬化 , 血 PRL升 高 , 约 50% 肝性脑病有高 PRL血症 , 可能 由于下丘脑 DA产生的缺陷所致 l胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过 脊髓反射释放 PRL l异位 PRL分泌 罕见 , 可发生在卵巢畸胎瘤 , 含异位垂体组 织 , 使血 PRL升高 . 43 l肾上腺功能低下 糖皮质激素可抑制 PRL基因转录和释放 ,动物 切除肾上腺可引起高 PRL血症 l空蝶鞍综合征 先天异常或创伤 , 手术造成蝶鞍膈缺陷 ,蛛网 膜形成疝 , 进入蝶鞍 , 压迫垂体和垂体柄 , 由于 运送 DA受影响 , 引起高 PRL血症 44 l特发性 未查出原因 , 并尚未发现脑垂体瘤的功能性 异常 PRL升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小 ,未能用现代放 射技术所发现 45 临床症状临床症状 l月经改变和溢乳 闭经和溢乳 月经不规则 , 如月经稀发、月经量少；不孕、 无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状 l骨质疏松 46 诊诊 断断 l病史 询问用药史 (如氯丙嗪 ,利血平或避孕药 )、 分娩史、手术史 l体格检查 注意甲状腺是否肿大 ,挤压双乳有无乳汁 分泌 , 全身有无多毛 , 妇科检查有无生殖 器萎缩 47 l化验检查 血清 PRL测定 最主要诊断方法 早晨空腹取血 v有正常月经妇女 , 在月经 3-5天取血 v月经稀发或闭经者 , 宜在 B超确定无 直径 1cm卵泡时取血 v有时因病人紧张而影响结果 , 最好分 别多次测定更为可靠 48 垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清 E2和 P水平 49 血清促甲状腺素 (TSH)及 T3、 T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素 (TRH)试验 50 l影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及 MRI检查 轻度高 PRL血症但 TRH试验异常者 ; 血 PRL60ng/ml者 , 除外垂体肿瘤 l视野检查 51 治治 疗疗 l祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高 PRL血症 , 给予甲状腺素治疗 因药物引起者 , 停用药物 垂体瘤病人可用药物治疗 , 辅以手术或 放射治疗 52 l药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人 ,很少能自然 恢复排卵和妊娠 , 多采用药物治疗 , 降低血 清 PRL以恢复排卵和妊娠 53 溴隐停 (bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为 1.25mg/日 , 逐渐加至 2.5mg, 一日两次 , 到每日 7.5mg 54 副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克 , 多出现于治疗早期 , 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用 55 一种新的非麦角衍生物 , 多巴胺激动剂 , 对垂 体泌乳素瘤有效 开始剂量为 75ug/日 , 逐渐增至 100ug/日 , 以后 根据血 PRL水平 , 维持原量或渐增至 800ug/日 副作用 ： 恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦 诊断妊娠即可停药 诺果宁（ norprolae)， CV205-502 56 垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤 l自然发展过程 增大者并不常见 , 有些可自然缩小 对无症状的高 PRL血症 , 可不予治疗 , 但要密切追踪 垂 体 微 腺 瘤 57 l用药问题 以前认为应长期用药 , 但经 Moriondo等报告 , 经过 1年溴隐停治疗 , 11% 垂体微腺瘤病人血 PRL持续正常 , 停药后恢复正常月经 ; 经过 2 年治疗 , 22% 永久缓解 ;如用溴隐停 10mg/日 , 其永久缓解率比小剂量高 l手术问题 Molitch总结到 1993年发表的文献 , 共 1224例 分泌泌乳素的垂体微腺瘤 , 有 872例 (71%) 最 初经手术治愈 , 17% 复发 ,长期治愈率 59% 58 垂体大腺瘤垂体大腺瘤 l最初处理 先用溴隐停使肿瘤缩小后 , 考虑手术 治疗或持续应用药物 l手术 术后并发症 尿崩症 , 发生率 10%-40%; 垂体功能下降 59 l 当大腺瘤病人希望妊娠时 , 应选择溴隐 停治疗 , 开始应避孕 , 待肿瘤缩小后再考 虑妊娠 l 放射治疗仅作为辅助治疗 60 垂体泌乳素瘤合并妊娠垂体泌乳素瘤合并妊娠 患者妊娠后垂体体积会增大 , 产生压迫症状 : 视野 缺损、视力下降、严重头痛等 垂体大腺瘤者妊娠时 , 肿物增大约占 15 % -35%, 导致合并症的机会较大 ;因此用溴隐停治疗时 , 来 过 2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕 , 待肿 瘤缩小 , 决定是否手术或不避孕妊娠 61 妊娠期应严密随访，最好每隔 3个月作一 次视野检查 有人主张妊娠期一直服用溴隐停 ,以减少 视野损害 , 对妊娠结局无影响 也有人建议在妊娠期出现症状时再服药 62 l 产后可以喂奶 , 对肿瘤无不良影响 , 在停 止哺乳或病人不想喂奶时 , 应服用溴隐 停 2-3周 , 停药测血 PRL, 并复查 CT或 MRI 63 高泌乳素血症病人的随访高泌乳素血症病人的随访 长期随访 半年到 1年复查一次血 PRL, 必要时作头颅 CT或 MRI检查 无症状患者可暂不治疗 , 但长期不治， 要注意骨质疏松的防治 64 四、血激素测定应注意的事项四、血激素测定应注意的事项 目前多采用放射免疫或化学发光酶 联免疫法。 取血前最好 3个月未用过激素类药物 。 65 取血一般均在滤泡期，即月经 25天取血 ，如有优势卵泡（ 10mm直径）存在， 则 E2水平高；在排卵前 FSH、 LH水平也 会增高。 一般取血在清晨 1011时，空腹为宜，因 进食后可使血 PRL增高。 如为闭经病人，可通过 B超监测，无优 势卵泡（ 10mm直径）存在，则可取血 。 66 一般病人取血测 PRL、 FSH、 LH、 E2、 T、 A、 P。可根据不同疾病，不同时期需 要，以增减检查项目。 根据所得数值，结合临床症状进行诊断 。 在妇科内分泌疾病诊断过程中，常需要应 用 B超协助诊断。 特别提出要知道激素值的单位是什么。 6