复发缺血性卒中患者的抗血小板治疗ppt课件

复发缺血性卒中患者 的 抗 血小板治疗 100.16.003.001 SCAN.CLO.16.02.0541 目 录 复发卒中的流行病学和危害 复发卒中抗血小板策略的探 讨 100.16.003.002 2 我国缺血性卒中年复发率高达 17.7% CNSR 中 国数据 N=11,560 缺血性卒中年复发率 20072008 20002002 1 2 N=895,916 1. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Allen NB,et al.Neuroepidemiology 2010;34(2):123-129 100.16.003.003 3 中国约 34%的缺血性卒中患者是复发性卒中， 复发 性卒中患者死亡或致残 风险 是首发患者 的 9.4倍 复发性卒中 95%Cl（ 3.0-30） 复发卒中患者 5年死亡或致残风险 OR 值 1. Wang Y,et al.Stroke 2013;44(5):1232-1237 2. Hankey GJ,et al.Stroke 2002;33(4):1034-1040 1 2 一项澳大利亚研究，总计纳入 138,708例疑似急性卒中患者， 旨在评估首次卒中发生后 5年的相关独立预后因 子。 复发性卒中患者死亡或致残风 险高于首发患者中国卒中登记数据（ CNSR） 根据中 国国家卒中注册表的数 据和卒中复发患者 1年 随访资 料进 行了分 析，总计纳入 11,560例患者，旨 在探索 高血压是否有助于某些亚型缺血性脑卒中复 发。 100.16.003.004 4 复发 卒中患者 再发 风险 显著增高 40% . 前瞻性队列注册研究 EVEREST，纳入日本 313家医院 3,452例发病 2周至 6个月的非心源性缺血性卒中患者，主要终 点是致死性或非致死性缺血性卒中，评估 1年动脉粥样硬化血管性事件发生率及缺血性卒中复发的危险因素。 6 12 18 24 卒 中发生 2次 5.02%/年 首次卒中 3.59%/年 累积 缺血性卒中事件率（ %） 40% P=0.0313 J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53100.16.003.005 5 目 录 复发卒中的流行病学和危害 复发卒中抗血小板策略的探 讨 100.16.003.006 6 复发卒中患者有哪些特点呢？ 100.16.003.007 7 复发卒中患者合并危险因素多， 合并 3项以上危险因素患者比例达到 50%以上 既往 缺血性 卒中 既往 出血性 卒中 既往 不明原 因卒中 高血压 高脂 血症 缺血性 心脏病 房颤 糖尿病 心绞痛 劲动脉 狭窄 充血性 心力衰竭 吸烟 肥胖 患者比例 一项在瑞典 23个卒中中心进行的多中心研究，共纳入 889名复发性卒中患者。 复发卒中患者合并 危险 因素 Cerebrovasc Dis. 2008;25(3):254-60.100.16.003.008 8 二次卒中患者较首次卒中患者，颅内血管狭窄率更高， 不稳定斑块比例更大，斑块体积更大 Neurol Res. 2015 Jun 23:1743132815Y0000000064. Epub ahead of print P 0.0001 P = 0.0036 颅内血管狭窄率更高 不稳定斑块比例更大 本研究还表明： 二次卒中组患者斑块体积更大（ P=0.0152）； 1年卒中复发与不稳定斑块形成显著相关 (HR 3.077; 95% CI: 1.133-8.355)。 100.16.003.009 9 复发卒中 危害大 ，复发卒中患者合并危险 因素更多， 但 阿司匹林预防缺血事件疗效 有限 13% 10项研究的荟萃分 析： 阿司匹林 仅预防 13%的血管事件，对缺血性脑血管疾病仅有中等保护 作用 J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.16.003.010 10 针对复发 卒中患者 ，为预防卒中再次发生， 该如何制定抗血小板策略呢？ 100.16.003.011 EVEREST研究 ：、 复发 的卒中患者需要给予强化 治疗 J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012;21(4):245-53. 复发 的缺血性卒中患者与稳定的患者相比， 其复发风险更高； 复发的卒中患者需要给予强化治疗，尤其是 卒中史 2次的患者； 对于糖尿病、肥胖等危险因素需要给予更为 严格的管理策略。 一项前瞻性队列研究，共纳入 2007-2009年间日本 313家医院的 3452名门诊患者，并分析 了 3411名具有基线的患者的数据。 100.16.003.012 12 增加阿司匹林剂量？ 100.16.003.013 1996年荟萃分析：增加阿司匹林剂量 不能减少缺血事件发生率 J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199100.16.003.014 14 2002年 ATC荟萃分析： 增加阿司匹林剂量 不能减少血管事件发生率 1.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ, 2002; 324(7329): 71-86 2002年抗 栓试验协作组发 表的一 项荟萃 分析，共纳入 287项随机 临床研究。其中抗血小板治疗安慰剂对照研究共涉及 135 000 例患者，不同抗血小板方案对照研究共涉及 77 000例患者。 100.16.003.015 15 而且，高剂量阿司匹林会显著增加出血风险 P=0.009 105% 低剂量阿司匹林 ( 100mg/d) 高剂量阿司匹林 (200mg/d) PCI-CURE研究：高剂量 vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加 105% 大出血发生率 一项随机、对照、双盲试验，共纳入 2658例急性冠脉综合征行 PCI手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗 效和安全性。其中低剂量组 1056例，高剂量组 1064例。 Eur Heart J 2009;30(8):900-7.100.16.003.016 16 所以，通过增加阿司匹林剂量改善阿司匹 林的脑卒中二级预防疗效，需谨慎考虑 100.16.003.017 Stroke2015研究提示：对于正在服用阿司匹林发生 IS的患者，更换或添加另一种抗血小板药物更显著 降低血管性事件 Kim JT,et al.Stroke.2016;47(1):128-34 患者比例 P 0.001 P 0.001 韩国的一项前瞻性、多中心分析研究，总计纳入 1,172例急性非心源性卒中患者，正在 服用 阿司匹林期 间发生 IS，患者分为继续服用阿司匹林、更换另一种抗血小板药物和添加另一种抗血小板药物三组。旨在 评价正在 服用阿司匹林期间发生 IS后的不同抗血小板治疗策略。 主要终点：复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死、卒中 1年后的血管性死亡 次要终点：卒中（缺血性或出血性卒中）、 复合性卒中（包括缺血性和出血性卒中）、心肌梗死 、全因死亡 100.16.003.018 18 2014年 BMJ发表台湾 研究 对 正在服用阿司匹林 发生 IS患者抗血小板治疗策略进行了 探讨 Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672 3862名患者 发生 IS前服用阿司匹林 发生 IS后在随访期服用阿司匹林或氯吡格雷 排除 1623名 药物持有率不足 80% ， 预设的终点前 30天 内氯吡格雷或阿司匹 林未处方。 排除 355名 具有房颤史 具有心脏瓣膜病史 具有凝血疾病史 1884名纳入分析 氯吡格雷： n=384 阿司匹林： n=1500 100.16.003.019 19 研究结果： 氯吡格雷较阿司匹林显著降低不良事件风险 Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 累积发生率（ %） 阿司匹林 氯吡格雷 Log-rank P 0.001 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 时间（年） 不良 事件：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗 100.16.003.020 20 氯吡格雷较阿司匹林显著 降低卒中复发风险 Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 100.16.003.021 21 亚组分析结果与主要结果一致， 氯吡格雷较阿司匹林显著 降低 MACE事件风险 Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. MACE事件 ：所有类型卒中（包括缺血性和出血性）、心梗 0 0.5 1 1.5 2 患者数 450 688 746 1124 760 1000 884 905 979 348 1536 367 1517 111 1773 405 1479 亚组 65 65-75 75 男 女 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 年龄（岁） 性别 高血压 糖尿病 心肌梗死 既往卒中史 消化道出血 /溃疡 高脂血 有利于 氯吡格雷 有利于 阿司匹林 P值 HR （ 95%CI） 0.74（ 0.45-1.21） 0.42（ 0.30-0.61） 0.63（ 0.42-0.93） 0.59（ 0.44-0.79） 0.45（ 0.30-0.66） 0.64（ 0.47-0.87） 0.43（ 0.29-0.62） 0.43（ 0.30-0.62） 0.66（ 0.49-0.90） 0.66（ 0.39-1.12） 0.52（ 0.40-0.71） 0.55（ 0.35-0.87） 0.54（ 0.42-0.71） 0.56（ 0.24-1.31） 0.55（ 0.43-0.70） 0.64（ 0.38-1.08） 0.51（ 0.40-0.67） 0.226 0.001 0.021 0.001 0.001 0.004 0.001 0.001 0.008 0.124 0.001 0.010 0.001 0.181 0.001 0.093 0.001 100.16.003.022 22 研究结论 n 服用阿司匹林发生卒中的 患者，早期 使用氯吡格雷而非 阿司匹林可能会降低心血管风险，因而可能是 更好的长 期选择 。 n 服用阿司匹林发生卒中的患者， 换用氯吡格雷 与其心血 管事件及卒中复发事件的减少相关。 Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672. 100.16.003.023 23 另外，我们需要注意的是， 复发卒中患者的颅内出血风险可能更高 100.16.003.024 24 另外，需要注意的是， 约半数的缺血性卒中患者合并无症状脑梗死（ SSBI ） Intern Med. 2002 Feb;41(2):103-8.100.16.003.025 25 无症状脑梗死显著 增加颅内出血风险 总 计出 血事件 数 P=0.025 CAA：脑淀粉样血管病 ； DWI：弥散加权成像 一项回顾性分析，总计纳入 78例疑似 CAA患者和 55例阿尔茨海默 病或轻度认知障碍患者， 旨在评估脑淀粉 样血管病与缺血性小梗塞灶以及出血之间的联系。 Kimberly WT,et al.Neurology.2009;72(14):1230-5. 100.16.003.026 26 荟萃分析显示 ，与双抗相比， 阿司匹林 颅内出血事件 发生风险无显著降低， 而氯吡格雷可 显著降低颅内出血事件发生风险 Lee M, et al. Ann Intern Med.2013;159:463-470 纳入 7项长期随访 1年以上的随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者 39574例患者 1.46（ 1.17-1.82） 0.99（ 0.70-1.42） 颅内出血事件 RR（ 95%CI） 双抗 vs 阿司匹林 双抗 vs 氯吡格雷 单药组更优双抗组更优 双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达 莫中 的一 种 100.16.003.027 27 总 结 l 我国复发卒中患者占所有卒中患者的 34%，复发卒中危害大 l 合并危险因素多，阿司匹林作用有限是卒中复发率高、危害大的可 能原因 l 对于复发卒中患者，更换或增加抗血小板药物是优于维持阿司匹林 的治疗方案 l 对于复发卒中患者，还要注意颅内出血风险可能增加 100.16.003.028 28 谢谢大家！ 100.16.003.029 29 Lancet 2013：我国是全世界卒中发病率最高的 国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带 n Lancet 2014 ;18; 383(9913):245-54.2010年按年龄调整后的卒中发生率（每 100,000患者 年） 30 对于应用 阿司匹林抗血小板聚集 作用差 的患者 ， 氯 吡格 雷抗血小板作用