肝功能衰竭指南ppt课件

肝功能衰竭诊治指南肝功能衰竭诊治指南 1 肝功能衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极肝功能衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极 高。高。 2005年，美国肝病学会年，美国肝病学会 (AASLD)发布了发布了 急性肝功能急性肝功能 衰竭处理衰竭处理 的意见书。的意见书。 2006年年 10月，制订了我国第一部月，制订了我国第一部 肝功能衰竭诊疗指南肝功能衰竭诊疗指南 ，指导和规范了我国肝功能衰竭，指导和规范了我国肝功能衰竭 的临床诊疗。的临床诊疗。 2009年，亚太肝脏研究协会年，亚太肝脏研究协会 (APASL)推出了推出了 慢加急性肝功能衰竭共识慢加急性肝功能衰竭共识 2011年年 ， AASLD发布了发布了 急性肝功能衰竭指南更新急性肝功能衰竭指南更新 。根据国内外最新研究成果，中华医学会。根据国内外最新研究成果，中华医学会 感染病学感染病学 分会肝分会肝 功能衰竭与人工肝学组和中华医学会功能衰竭与人工肝学组和中华医学会 肝病学肝病学 分会重型肝病分会重型肝病 与人工肝学组再次对我国的与人工肝学组再次对我国的 肝功能衰竭诊疗指南肝功能衰竭诊疗指南 进行进行 更新。更新。 2 肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其 合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代 偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主 要表现的一组临床症候群。要表现的一组临床症候群。 肝功能衰竭的定义肝功能衰竭的定义 3 肝功能衰竭的病因肝功能衰竭的病因 在我国引起肝功能衰竭的在我国引起肝功能衰竭的 首要病因是肝炎病毒首要病因是肝炎病毒 (主要是主要是 HBV)，其次是药物及肝毒性物，其次是药物及肝毒性物 质质 (如乙醇、化学制剂等如乙醇、化学制剂等 )。在。在 欧美国家，药物是引起急性、欧美国家，药物是引起急性、 亚急性肝功能衰竭的主要原因亚急性肝功能衰竭的主要原因 ；酒精性肝损害常引起慢性或；酒精性肝损害常引起慢性或 慢加急性肝功能衰竭。儿童肝慢加急性肝功能衰竭。儿童肝 功能衰竭还可见于遗传代谢性功能衰竭还可见于遗传代谢性 疾病。疾病。 4 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可分为根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可分为 四类：四类： n急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 n亚急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭 n慢加急性慢加急性 (亚急性亚急性 )肝功能衰竭肝功能衰竭 n慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭 肝功能衰竭的分类肝功能衰竭的分类 5 肝功能衰竭的分类肝功能衰竭的分类 分类分类 定义定义 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 亚急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭 慢加急性慢加急性 (亚急性亚急性 ) 肝功能衰竭肝功能衰竭 慢性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭 急性起病，无基础肝病史，急性起病，无基础肝病史， 2周以内出现以周以内出现以 度以上肝性脑病为特度以上肝性脑病为特 征的肝功能衰竭临床表现征的肝功能衰竭临床表现 起病较急，无基础肝病史，起病较急，无基础肝病史， 2 26周出现肝功能的临床表现周出现肝功能的临床表现 在慢性肝病基础上，出现急性在慢性肝病基础上，出现急性 (通常在通常在 4周内周内 )肝功能失代偿的临床肝功能失代偿的临床 表现表现 在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病在肝硬化基础上，出现肝功能进行性减退引起的以腹水或肝性脑病 等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现等为主要表现的慢性肝功能失代偿的临床表现 6 (1)急性肝功能衰竭：急性起病，急性肝功能衰竭：急性起病， 2周内出现周内出现 度及以上肝度及以上肝 性脑病性脑病 (按按 度分类法划分度分类法划分 )并有以下表现者：并有以下表现者： 极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化 道症状；道症状； 短期内黄疸进行性加深；短期内黄疸进行性加深； 出血倾向明显，血浆出血倾向明显，血浆 PTA40 或国际标准化比值或国际标准化比值 (INR)1 5，且排除其他原因；，且排除其他原因； 肝脏进行性缩小。肝脏进行性缩小。 肝功能衰竭的临床诊断肝功能衰竭的临床诊断 7 (2)亚急性肝功能衰竭：起病较急，亚急性肝功能衰竭：起病较急， 2 26周出现以下表现周出现以下表现 者：者： 极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清 TBil10正常值上限正常值上限 (ULN)或每日或每日 上升上升 17.1 umol L； 伴或不伴有肝性脑病；伴或不伴有肝性脑病； 出血倾向明显，出血倾向明显， PTA40 (或或 INR1 5)并排除其他原并排除其他原 因者。因者。 肝功能衰竭的临床诊断肝功能衰竭的临床诊断 8 (3)慢加急性慢加急性 (亚急性亚急性 )肝功能衰竭：肝功能衰竭： 在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失 代偿的临床症候群。代偿的临床症候群。 极度乏力，有明显的消化道症状；极度乏力，有明显的消化道症状； 黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清 TBil10ULN或每日上升或每日上升 17.1 umol L ； 出血倾向，出血倾向， PTA40 (或或 INR1 5)，并排除其他原因者，并排除其他原因者 ； 失代偿性肝硬化伴腹水；失代偿性肝硬化伴腹水； 伴或不伴有肝性脑病。伴或不伴有肝性脑病。 肝功能衰竭的临床诊断肝功能衰竭的临床诊断 9 肝功能衰竭的临床诊断肝功能衰竭的临床诊断 (4)慢性肝功能衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退慢性肝功能衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退 和失代偿。和失代偿。 血清血清 TBil明显升高；明显升高； Alb明显降低；明显降低； 出血倾向明显，出血倾向明显， PTA40 (或或 INR1 5)，并排除其他原，并排除其他原 因者；因者； 有腹水或门静脉高压等表现；有腹水或门静脉高压等表现； 肝性脑病。肝性脑病。 10 肝功能衰竭的分期肝功能衰竭的分期 根据临床表现的严重程度，根据临床表现的严重程度， 亚急性肝功能衰竭和慢加亚急性肝功能衰竭和慢加 急性急性 (亚急性亚急性 )肝功能衰竭肝功能衰竭 可分为早期、中期和晚期。可分为早期、中期和晚期。 1、 早期：早期： 有极度乏力，并有明显厌食、呕有极度乏力，并有明显厌食、呕 吐和腹胀等严重消化道症状；吐和腹胀等严重消化道症状； 黄疸进行性加深黄疸进行性加深 (血清血清 TBil171 umol L或每日上升或每日上升 17.1 umol L)； 有出血倾向，有出血倾向， 30 ， 2 6)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消 化道大出血、严重感染、化道大出血、严重感染、 度以上肝性脑病。度以上肝性脑病。 12 肝功能衰竭的分期肝功能衰竭的分期 考虑到一旦发生肝功能衰竭治疗极其困难，病死率高，考虑到一旦发生肝功能衰竭治疗极其困难，病死率高， 故对于出现以下肝功能衰竭前期临床特征的患者，须引起高故对于出现以下肝功能衰竭前期临床特征的患者，须引起高 度的重视，进行积极处理：度的重视，进行积极处理： 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状 ； 黄疸升高黄疸升高 (TBil51 umol L，但，但 171 umol L)，且每日上，且每日上 升升 17 1 umol L； 有出血倾向，有出血倾向， 40 40或或 INR50109 L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者 亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，评估风险及利亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，评估风险及利 益后作出治疗决定；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功益后作出治疗决定；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功 能衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。能衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 (2)晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异 反应、移植肝无功能期的患者。反应、移植肝无功能期的患者。 38 肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗 3相对禁忌证相对禁忌证 ( )： 严重活动性出血或发严重活动性出血或发 DIC者；者； 对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白 等高度过敏者；等高度过敏者； 循环功能衰竭者；循环功能衰竭者； 心脑梗死非稳定期者；心脑梗死非稳定期者； 妊娠晚期。妊娠晚期。 39 肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗 4并发症：并发症： 人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、 继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征？等，需要在继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征？等，需要在 人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生降。人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生降。 40 肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗 (三三 )肝移植肝移植 肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗 手段。当前可用的预后评分系统有手段。当前可用的预后评分系统有 MELD等，对终末期肝病等，对终末期肝病 的预测价值较高，但对急性肝功能衰竭意义有限，因此，不的预测价值较高，但对急性肝功能衰竭意义有限，因此，不 建议完全依赖这些模型选择肝移植候选者。建议完全依赖这些模型选择肝移植候选者。 1适应证：适应证： 各种原因所致的中晚期肝功能衰竭，经积极各种原因所致的中晚期肝功能衰竭，经积极 内科综合治疗和内科综合治疗和 (或或 )人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方 法好转或恢复者；法好转或恢复者； 各种类型的终末期肝硬化。各种类型的终末期肝硬化。 41 肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗 2禁忌证：禁忌证： (1)绝对禁忌证：绝对禁忌证： 难以控制的感染；难以控制的感染； 肝外合并难以根治肝外合并难以根治 的恶性肿瘤；的恶性肿瘤； 合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病 变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、 脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间超过脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间超过 1个月；个月； HIV感