骨松新指南PPT课件

2012版 原发性骨质疏松症 临床诊疗指南 解读浅析 -关注骨质疏松症的诊治 1 u循证医学的理念 u以国际上相关指南做参考，与我国的具体情 况相结合 u原则的严谨性和操作的灵活性相结合 u具有科学性、实用性和先进性 指南制定的原则 2 一、概述 定义和分类 流行病学 二、临床表现 疼痛 脊柱变形 骨折 三、骨质疏松危险因素及风险评估 骨质疏松 的危险因 骨质疏松的风险评估 骨质疏松性骨折的风险预测 跌倒及其危险因素 目录 四、诊断与鉴别诊断 骨质疏松的诊断 骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查 骨质疏松诊断流程 五、预防及治疗 基础措施 药物干预 抗骨质疏松药物临床关注问题 康复治疗 3 骨质疏松症的流行病学与危害 骨质疏松诊断和鉴别诊断 骨质疏松的风险评估 预防和治疗药物选择 内容提要 4 全球现状 l骨质疏松症的发病率随年龄的增长而升高 l骨质疏松症在女性中较男性更为多见，约为 男性的 3倍 女性达到的峰值骨量低于男性 绝经后雌激素水平下降 女性平均寿命比男性长 l全球约有 2亿女性患有骨质疏松症 60-70岁的女性约有 1/3患有骨质疏松症 80岁以上的女性约有 2/3患有骨质疏松症 5 中国现状 l 我国是世界人口第一大国，也是老年人绝对数量最多的国家。 l 随着我国人口老龄化的逐步到来，患有骨质疏松症的人也将越来越多。 l 2006年中国 50岁以上人群中 约有 6944万人患有骨质疏松症 男性 1534万（ 8.8%） 女性 5410万（ 30.8%） 骨量减少的人数达 2.139亿 男性 1.004亿 女性 1.135亿 6 中国现状 l 国际骨质疏松基金会的报告显示： 中国成年人骨质疏松症患病率约为 7 城市骨质疏松症的发病率为 10-20% 50岁以上男性的发病率为 22.5 50岁以上女性的发病率 50.1 l 预计 2020-2050年中国患有骨质疏松症和骨量减少的人数分别为 2.87和 5.33亿 7 疾病危害 8 一项全球预测性研究显示，预计到 2050年发生髋部骨折的人群将显著增加 男性发病率 女性发病率 8 疾病危害 骨质疏松性骨折会导致严重后果 60% 20-24% 33% 40%髋骨骨折一年后仍 需要帮助 不能独立行走 髋部骨折后失去独立生活 能力或入住疗养院 在发生髋部骨折一 年内死亡率 一项国际骨质疏松基金会的报告显示 中国骨质疏松症诊疗指南 指出： 在中国发生骨质疏松性髋部骨折后， 会有 50% 致残率和致畸率 9 疾病危害 骨质疏松性骨折带来的经济负担 l 中国髋部骨折费用估计 2006 年 15 亿 2020 年 125 亿 2050 年 2647亿 l 髋部骨折的治疗成本以每年 6的速度增长 l 髋部骨折需住院治疗的时间高于其他疾病 髋部骨折所需的住院时间： 19-24天 乳腺癌： 13天 卵巢癌： 11天 前列腺癌： 19天 心脏病： 11天 10 疾病危害 骨质疏松性骨折占用大量社会医疗资源 每年发生例数 11 骨质疏松症的特点 12 u“无声无息 ”：患者往往等到骨折才知道。 u女性比男性多：由于女性 绝经后 ， 雌激素 水平迅速 下降 ，加速骨质的流失 。 u随着年龄增加，骨质疏松症的患病率亦相继上升。 12 13 定义 l WHO的定义：骨质疏松症是一种因 骨量低下、骨微结构破 坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病 。 l NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征 的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨 矿密度和骨质量。 正常骨结构 骨质疏松症骨结构 WHO=世界卫生组织（ World Health Organization） NIH=国立卫生研究院（ National Institutes of Health） 13 14 临床表现 l疼痛 l身高缩短、驼背 l脆性骨折 14 骨质疏松症的流行病学与危害 骨质疏松诊断和鉴别诊断 骨质疏松的风险评估 预防和治疗药物选择 内容提要 15 临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标： 脆性骨折 骨密度降低 (T -2.5) 目前缺乏直接测定骨强度的临床手段 骨密度测定是骨质疏松诊断及评估的量化指标 骨质疏松诊断 16 女性 65岁以上和男性 70岁以上，无其它骨质疏松危险因素； 女性 65岁以下和男性 70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素； 有脆性骨折史或 /和脆性骨折家族史的男、女成年人； 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； X线摄片已有骨质疏松改变者； 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史； IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性； OSTA结果 -1； 符合以上任何一条建议行骨密度测定 测定骨密度的临床指征 17 骨质疏松诊断流程 骨质疏松危险因素 血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相 +酌情项目 化验指标异常 化验指标正常 有骨折 无骨折 骨密度测定 骨密度测定 排除其他 内分泌代谢病 （专科检查） 治疗 T-12.5 T -1T-2.5 治疗 FRAX 基础措施 低风险中风险高风险 基础措施酌情治疗治疗 18 内分泌疾病（性腺 /肾上腺 /甲状腺 /甲状旁腺 ） 免疫性疾病 消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤 长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物 骨代谢疾病 鉴别诊断 19 骨骼 X线片 特殊骨骼病变 骨折 实验室检查 血尿常规 肝肾功能 钙 /磷 /碱性磷酸酶 /血清蛋白电泳 骨转换生化标志物 酌情检查项目 血沉 性腺激素 25OHD/PTH/尿钙膦 甲状腺功能 /皮质醇 /血气分析 /血尿轻链 /肿瘤标志物 核素骨扫描 骨髓穿刺骨活检 鉴别诊断方法 20 骨质疏松症的流行病学与危害 骨质疏松诊断和鉴别诊断 骨质疏松的风险评估 预防和治疗药物选择 内容提要 21 骨质疏松 的危险因素 22 不可控制因素 可控制因素 22 固有因素 人种 老龄 女性绝经 母系家族史 危险因素及风险评估 非固有因素 低体重 性激素低下 吸烟 过度饮酒、咖啡 体力活动缺乏 制动 饮食营养失衡 蛋白质摄入过多或不足 高钠饮食 钙 /VD缺乏 疾病和药物 23 对个体进行骨质疏松风险评估能为尽早采取合适的防治措施提供帮助。 推荐二种敏感性较高又操做简便的简易评估方法作为初筛工具： 国际骨质疏松症基金会（ IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA) 骨质疏松的风险评估 24 骨质疏松风险一分钟测试 (国际骨质疏松症基金会 ) 1. 是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2. 父母有无轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3. 经常连续 3个月以上服用 “可的松、强的松 ”等糖皮质激素类药品吗？ 4. 身高是否比年轻时降低了（超过 3厘米）？ 5. 经常大量饮酒吗？ 6. 每天吸烟超过 20支吗？ 7. 经常患腹泻吗（由于消化道疾病或者肠炎而引起）？ 8. 女士回答：您是否在 45岁之前就绝经了？ 9. 女士回答：是否曾经有过连续 12个月以上的闭经（怀孕期除外）？ 10. 男士回答：是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状 ? 如果有一題的回答结果为 “是 ”，即为阳性 25 亚洲人骨质疏松自测指数 (OSTA) 亚洲 8个国家和地区绝经后妇女研究 收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定 筛选 11个与骨密度具有显著相关的风险因素 多变量回归模型分析，得出年龄和体重筛查指标 计算方法：（体重 年龄） 0.2。 如体重 50kg，年龄 70岁， 骨质疏松风险（ 50 70） 0.2 4； 评价标准： 1 为低度风险； 14 为中度风险； 4 为高度风险。 通过图表快速评估 26 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ OSTA） OSTA计算方法：（体重年龄） 0.2 危险因素及风险评估 风险级别 OSTA指数 低 -1 中 -1-4 高 - 2.5)，因临床难以做出治疗决策，使用 FRAX工具，可以方 便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定出 治疗策略提供依据 适用人群为 40岁 -90岁男女， 40岁以下和 90岁以上的个体可分别按 40岁或 90岁计算。 FRAX应用中的问题与局限 33 环境因素 光线暗 /路面滑 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 健康因素 年龄 心律失常 摔倒相关的危险因素 神经肌肉因素 平衡功能差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝 运动少 恐惧跌倒 34 视力差 应激性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物 (如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等） 久坐、缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素 D不足 血 25OHD30ng/mL（ 75nmol/L) 营养不良 个体因素 35 跌倒与骨折发生率的关系 居住在社区中的老人， 65岁以上者每年有 30%的跌倒率 80岁以上则有 50%的跌倒率 据调查 90%的老年人骨折是由跌倒而导致的 36 骨质疏松症的流行病学与危害 骨质疏松诊断和鉴别诊断 骨质疏松风险评估 预防和治疗药物选择 内容提要 37 基础措施 药物干预 康复治疗 骨质疏松症的预防和治疗策略 38 初级预防 对象：未发生骨折但有骨质疏松症危险因素 最终目的 ：防止或延缓发展为骨质疏松症并避免初次骨折 二级预防和治疗 对象：骨质疏松者 (T-2.5) 或已发生过脆性骨折者 最终目的 ：避免初次骨折和再次骨折 预防措施 39 调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食 适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险 的疾病和药物 加强自身和环境保护措施（包括各种关节保护器）等 基础措施 40 骨健康补充剂 钙剂 成人每日钙摄入推荐量 800mg 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为 1000mg 用于治疗骨质疏松症时应与其他药物联合使用 维生素 D 成人推荐剂量为 200IU(5g)/d 老年人推荐剂量为 400800IU(5g)/d 治疗骨质疏松症时，剂量 8001200IU(5g)/d ， 与其他药物合用 注意个体差异和安全性，定期检测血钙和尿钙 酌情调整剂量 基础措施 41 确诊有骨质疏松症患者 (T-2.5) ，无论是否有 过骨折。 骨量低下患者 (-2.5T-1) 并存在一项以上骨质 疏松症危险因素，无论是否有过骨折。 无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者已发 生过脆性骨折或 OSTA筛查为 “高风险 ”。 药物治疗的适应证 42 抗骨吸收药物 双膦酸盐类 降钙素类 雌激素类 选择性雌激素受体调节剂（ SERMs） 促进骨形成药物 其它药物 药物治疗 43 1双膦酸盐类（ Bisphosphonates） ： 2降钙素类： 3雌激素类： 4甲状旁腺激素（ PTH）类似物 ： 5选择性雌激素受体调节剂类（ SERMs） ： 6锶盐 ： 7活性维生素 D： 8维生素 K（四烯甲萘醌） ： 9植物雌激素： 10.中药： 抗骨质疏松药物 44 有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 阿仑膦酸盐（福善美）可明显提高腰椎和髋部 的骨密度，显著降低主体及髋部等部位发生骨 折的危险 食管炎、活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食 管炎者慎用 双膦酸盐类 45 二膦酸盐制剂活性比较 相 对 抗骨吸收活性 用法 第一代（含 卤 素 侧链 ） 1-羟 基 -亚 乙基 -1,1-二 膦 酸（ etidronate） 1 给药 2周，停 药 2周 氯膦 酸 盐 （ clodronate） 10 给药 1周，停 药 3周 第二代（含末端氨基） 替 鲁膦 酸 盐 （ tiludronate） 10 每日 给药 或每隔月治 疗 帕米 膦 酸 钠 ，（ pamidronate） 100 间 断 给药 阿 仑膦 酸 盐 （ alendronate） 1001 000 每日 给药 第三代（含 环 状 侧链 ） 利塞 膦 酸 盐 （ risedronate） 1 00010 000 每 3个月静注 5mg 依班 膦 酸 盐 （ ibandronate） 1 00010 000 每日 给药 或每 4周 给药 2周 唑 来 膦 酸（ zoledronate） 10 000 每年静注 1次46 阿仑和唑来比较和应用建议 阿 仑膦 酸 盐 2800 唑 来 膦 酸 药 理作用 抑制骨吸收和促 进 骨形成 抑制骨吸收 抑制骨吸收的 强 度 明 显 最明 显 适 应对 象 是 是 PMOP 是 是 男性骨 质 疏松 首 选 不明 老年性骨 质 疏松 首 选 是 糖皮 质 激素引起的骨 质 疏松 首 选 不明 继发 性骨 质 疏松 依情况而定 依情况而定 使用方法 口服，每周 1次 静脉滴注，每年 1次 辅 助用 药 钙剂 钙剂 和 维 生素 D 消化道刺激症状 常 见 无 颌 骨坏死 十分罕 见 较 罕 见 治 疗 依从性 较 低，常 发 生漏服 高，易于接受47 抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞数 量，可预防骨量丢失并增加骨量。 明显缓解骨痛，更适合有疼痛症状的骨质疏 松症患者。 少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应， 偶有过敏现象。 降钙素类 48 有效抑制破骨细胞的活性，降低骨转换至妇女绝经 前水平。 只能用于女性患者，选择性作用于雌激素的靶器官 。 少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。 有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐 期间禁用。 选择性雌激素受体调节剂 49 只能用于女性患者 抑制骨转换，阻止骨丢失 降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后 骨质疏松的有效措施 雌激素类 50 受益 绝经症状 泌尿生殖道萎缩 骨质疏松 结肠癌 HT利与弊再评估 风险 乳腺癌 心脏事件 （绝经早期？） 中风 血栓和栓塞 老年痴呆 51 有绝经期症状及 /或骨质疏松症及 /或骨质疏松危险 因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始应用，收益更 大风险更小。 雌激素 依赖性肿瘤、血栓性疾病、不明原因阴道出 血及活动性肝病和结绨组织病为绝对禁忌证。 有子宫者应用 雌激素 时应配合适量的孕 激素 ，以对 抗 雌激素 对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女 只用 雌激素 ，不加孕 激素 。 应用最低有效剂量，个体化的原则。 定期随访和安全性 监测 。 雌激素 类药物补充治疗原则 52 促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松，增加 骨密度 降低椎体和非椎体骨折的发生危险 适用于严重骨质疏松症患者 专业医师指导下应用，治疗时间不宜超过 2年 用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生 甲状旁腺激素 (PTH) 53 抑制骨吸收和促进骨形成双重作用 治疗绝经后骨质疏松症 提高骨密度，改善骨微结构 有高静脉血栓（ VTE）风险者慎用 锶盐 54 活性维生素 D促进骨形成和矿化，并抑制骨吸 收 增加老年人肌力和平衡力，降低跌倒危险 在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水 平 可与其他抗骨质疏松药物联合应用 维生素 D 55 关于联合用药 关于疗效监测 抗骨质疏松药物临床关注问题 56 对联合用药暂提出以下建议 同时联合方案： 钙剂及维生素 D作为骨质疏松症的基础治疗 药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂 联合使用。 通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促 进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物 来治疗骨质疏松症。 有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺 素制剂，不能取得加倍的疗效。 关于联合用药 57 对联合用药暂提出以下建议 ： 尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的 禁忌。 可根据个体情况酌情选择。 有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂， 能较好维持疗效，临床上是可行的。 关于联合用药 58 应注意观察患者的依从性，良好的依从性有助于提高抗 骨质疏松药物，降低骨折的风险。 每 6-12月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价 药物的疗效 在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的 变化值（ least significant change， LSC），如何评价 和计算 LSC，可以参考 www.ISCD.org 注意外周双能 X线骨密度测量（ pDXA）和定量骨超声（ QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映 脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物 的疗效。 关于疗效监测 59 骨转换生化指标可以在药物治疗后 1-6月发生明显变化 ， 通过测量其变化情况，可以了解骨吸收抑制剂或骨形成促 进剂的作用效果，因此，骨转换生化指标常常被用作大样 本临床研究的观察终点之一。 有利于预测疗效、增加药物治疗的依从性 因此对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨转换指 标最小有意义的变化值（ LSC），同时也要尽可能采用相