冠心病PPT课件

冠冠 心心 病病 1 定义：定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 ，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，和（或）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血 、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为 冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。 2 病因病因 主要危险因素或易患因素主要危险因素或易患因素 ： 主要危险因素主要危险因素 ： 年龄：多见于年龄：多见于 40岁以上中老年人岁以上中老年人 性别：男女比例约为性别：男女比例约为 2:1，女性绝经期后患，女性绝经期后患 病可增加病可增加 3 主要危险因素或易患因素：主要危险因素或易患因素： 血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最血脂异常：脂质代谢异常是动脉粥样硬化最 重要的危险因素重要的危险因素 高血压：冠脉硬化者高血压：冠脉硬化者 6070% 都有高血压，高血压损伤都有高血压，高血压损伤 动脉内皮引发硬化，动脉内皮引发硬化， SBP和和 DBP 升高都与本病密切相关。升高都与本病密切相关。 控制高血压可以减少冠心病的发病控制高血压可以减少冠心病的发病 4 主要危险因素或易患因素：主要危险因素或易患因素： 吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动吸烟：吸烟造成动脉壁氧含量不足，促进动 脉硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增脉硬化的形成，吸烟者发病率和病死率增 高高 26倍。倍。 糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动糖尿病：加快动脉硬化，血栓形成和引起动 脉栓塞。脉栓塞。 5 次要危险因素次要危险因素 肥胖：超重肥胖：超重 10%为轻，为轻， 20%为中，为中， 30%为为 重。重。 大于大于 20%以上易患本病以上易患本病 西方的饮食方式西方的饮食方式 6 次要危险因素次要危险因素 缺少体力活动缺少体力活动 遗传因素遗传因素 A型性格：性情急躁，进取心和竞争性强，型性格：性情急躁，进取心和竞争性强， 工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就工作专心而休息不抓紧，强制自己为成就 而奋斗的人而奋斗的人 其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸其它：胰岛素抵抗增强；血中同型半胱氨酸 增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等增高；病毒、衣原体感染；口服避孕药等 7 冠心病的冠心病的 临床分型临床分型 1979年年 WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下 五型五型 1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血 2、心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛、心绞痛（最常见）：发作性胸骨后疼痛 3、心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺、心肌梗死：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致血性坏死所致 4、缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常、缺血性心肌病：心脏增大，心力衰竭和心率失常 5、猝死：严重室性心律失常所致、猝死：严重室性心律失常所致 以上五种可合并出现以上五种可合并出现 8 从提高诊疗效果和减低死亡率出发：从提高诊疗效果和减低死亡率出发： 1.慢性心肌缺血综合征慢性心肌缺血综合征 2.急性冠状动脉综合症急性冠状动脉综合症 9 临床分类临床分类 慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症 隐匿型冠心病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 10 临床分类临床分类 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 非 ST段抬高性 ACS ST段抬高性 ACS（ MI） 不稳定型心绞痛 非 ST段抬高性性心肌梗死 11 心绞痛（稳定型）心绞痛（稳定型） 是由于冠状动脉供血不足，导致心肌是由于冠状动脉供血不足，导致心肌 急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床 综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼 痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前 区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加 时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后 消失。消失。 12 病因与发病机制病因与发病机制 病因病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭 窄和（或）痉挛；窄和（或）痉挛； 诱因诱因 劳累劳累 情绪激动情绪激动 饱食饱食 受寒受寒 阴雨天气阴雨天气 急性循环衰竭等急性循环衰竭等 13 发病机制：发病机制： 当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生 矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢 的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺 氧时，即可发生心绞痛。氧时，即可发生心绞痛。 14 WHO心绞痛分型心绞痛分型 1.劳累了心绞痛：稳定型劳力性心绞痛、初劳累了心绞痛：稳定型劳力性心绞痛、初 发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛 。 2.自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异性心自发性心绞痛：卧位型心绞痛、变异性心 绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。 3.混合性心绞痛：上述两种同时存在。混合性心绞痛：上述两种同时存在。 15 Braunwald心绞痛分型心绞痛分型 1.稳定型心绞痛稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 3.变异型心绞痛变异型心绞痛 WHO分型中处理稳定型劳力性心绞痛外均为分型中处理稳定型劳力性心绞痛外均为 不稳定型心绞痛，此广义不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛，此广义不稳定型心绞痛 除去变异型心绞痛即为除去变异型心绞痛即为 Braunwald分型不稳分型不稳 定型心绞痛。定型心绞痛。 16 临临 床床 表表 现现 1、症状典型心绞痛具有以下、症状典型心绞痛具有以下 5个特点：个特点： （ 1）部位）部位 胸骨体中段或上段之后，可波及胸骨体中段或上段之后，可波及 心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。指和小指，或至颈、咽或下颌部。 17 临床表现临床表现 （ 2）性质）性质 压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感 ，偶有濒死的恐惧感。，偶有濒死的恐惧感。 （ 3）诱因）诱因 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸 烟、心动过速、休克等。烟、心动过速、休克等。 （ 4）持续时间）持续时间 3 5分钟，小于分钟，小于 15min （ 5）缓解方式）缓解方式 停止原来诱发症状的活动或舌下用停止原来诱发症状的活动或舌下用 硝酸甘油。硝酸甘油。 18 临床表现临床表现 2、体征、体征 平时一般无异常体征。平时一般无异常体征。 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、 表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四 或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收 缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交 替脉等非特异性体征。替脉等非特异性体征。 19 CCS分级分级 级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力 活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上 陡坡等时引起心绞痛。陡坡等时引起心绞痛。 级：日常活动时稍受限制。一般体力活动，如级：日常活动时稍受限制。一般体力活动，如 常速步行常速步行 1.5-2公里、上三楼、上坡等即引起心绞公里、上三楼、上坡等即引起心绞 痛。痛。 级：日常活动明显受限。较日常活动轻的体力级：日常活动明显受限。较日常活动轻的体力 活动，如常速步行活动，如常速步行 0.5-1公里、上二楼、上小坡等公里、上二楼、上小坡等 即引起心绞痛。即引起心绞痛。 级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心 绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 20 实验室和其他检查实验室和其他检查 1、心电图、心电图 (1) 发作时心电图发作时心电图 (2) 静息心电图静息心电图 (3) 心电图负荷实验心电图负荷实验 (4) 心电图连续监测心电图连续监测 2、放射性核素检查、放射性核素检查 3、冠状动脉造影、冠状动脉造影 4、超声检查、超声检查 21 实验室和其他检查实验室和其他检查 1、 心电图心电图 (Electrocardiogram ECG) 最常用最常用 （ 1） 静息心电图：静息心电图： 正常或正常或 ST-T异常；心律失常异常；心律失常 （ 2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以 R 波为主的导联中，波为主的导联中， ST段压低段压低 0.1mV ， T波平坦或波平坦或 倒置，发作缓解后逐渐恢复；倒置，发作缓解后逐渐恢复； T波假性正常化；变波假性正常化；变 异型心绞痛者则相关导联异型心绞痛者则相关导联 ST段抬高。段抬高。 22 实验室和其他检查实验室和其他检查 （ 3）心电图负荷试验）心电图负荷试验 运动负荷试验运动负荷试验 （ exercise test） 运动方式运动方式 ： 分级踏板或蹬车运动分级踏板或蹬车运动 . 阳性标准：阳性标准： ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 0.1mV持续持续 2分分 钟钟 疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动疼痛发作、室性心动过速、血压下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、禁忌证：心肌梗死急性期、 不稳定型心绞痛、明显心不稳定型心绞痛、明显心 衰、严重衰、严重 心律失常或急性疾病者。心律失常或急性疾病者。 23 实验室和其他检查实验室和其他检查 （ 4）心电图连续监测）心电图连续监测 即做动态心电图（即做动态心电图（ Holter）监测，常连续记录）监测，常连续记录 24小时心小时心 电图。电图。 将心电图将心电图 ST-T改变和各种心律失常出现的时间与患者的改变和各种心律失常出现的时间与患者的 活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断。 24 实验室和其他检查实验室和其他检查 2、放射性核素检查：、放射性核素检查： 放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像 放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影 正电子发射断层心肌显像正电子发射断层心肌显像 血管镜检查血管镜检查 25 实验室和其他检查实验室和其他检查 3、冠状动脉造影、冠状动脉造影 诊断金标准诊断金标准 指征：指征： 可疑心绞痛而无创检查不能确诊者可疑心绞痛而无创检查不能确诊者 ; 内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术； 中高危组的不稳定型心绞痛者。中高危组的不稳定型心绞痛者。 意义：意义： 管腔直径狭窄管腔直径狭窄 70% 75%以上会以上会 严重影响血供；严重影响血供； 50% 70%也有一定意义。也有一定意义。 4、超声检查、超声检查 超声心动图超声心动图 冠状动脉内超声显像等。冠状动脉内超声显像等。 26 诊断要点诊断要点 1、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因、根据典型的心绞痛发作特点和体征，结合年龄和危险因 素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断；素，除外其它原因所致的心绞痛，一般即可诊断； 2、发作时、发作时 ECG可见以可见以 R波为主的导联中，波为主的导联中， ST段压低，段压低， T波平波平 坦或倒置（变异型则有关导联坦或倒置（变异型则有关导联 ST段抬高段抬高 )发作后数分钟内发作后数分钟内 逐渐恢复；逐渐恢复； 3、 ECG无改变者可作无改变者可作 ECG负荷试验或动态心电图负荷试验或动态心电图 4 、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影、诊断有困难者可考虑放射性核素检查和冠脉造影 27 鉴别诊断：鉴别诊断： X综合征，亦称微血管性心绞痛综合征，亦称微血管性心绞痛 心脏神经官能症心脏神经官能症 急性心肌梗死急性心肌梗死 心肌桥心肌桥 其他：总动脉瓣病变、风湿热、梅毒性主其他：总动脉瓣病变、风湿热、梅毒性主 动脉炎、肥厚型心肌病。食管病变、胃溃动脉炎、肥厚型心肌病。食管病变、胃溃 疡、颈椎病等等。疡、颈椎病等等。 肋间神经痛肋间神经痛 28 治疗要点治疗要点 原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗 动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。 29 治治 疗疗 一、发作时的治疗一、发作时的治疗 1. 休息休息 停止活动后症状即可消除。停止活动后症状即可消除。 2.药物治疗药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩 张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心 肌的需氧。肌的需氧。 常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等 30 治治 疗疗 二、缓解期的治疗二、缓解期的治疗 1 、 药物治疗药物治疗 （ 1） -受体阻滞剂受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减慢心率、降低血压， 减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。 常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索 洛尔；兼有洛尔；兼有 受体阻滞作用的卡维地洛等。受体阻滞作用的卡维地洛等。 注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、 低血压、支气管哮喘以及心动过缓、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、 II度或以上房室传导度或以上房室传导 阻滞者不宜应用。阻滞者不宜应用。 31 治治 疗疗 （ 2）硝酸酯制剂）硝酸酯制剂 常用药：硝酸异山梨酯、常用药：硝酸异山梨酯、 5-单硝酸异山梨酯、长单硝酸异山梨酯、长 效硝酸甘油制剂。效硝酸甘油制剂。 （ 3）钙通道阻滞剂）钙通道阻滞剂 可降低心脏后负荷，并抑制心可降低心脏后负荷，并抑制心 肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛 增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉 痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。 常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯 地平等。地平等。 32 治治 疗疗 （ 4）抗血小板药物：阿司匹林）抗血小板药物：阿司匹林 减少血栓形成减少血栓形成 （ 5）调整血脂药物：他汀类，贝特类）调整血脂药物：他汀类，贝特类 使粥样斑块使粥样斑块 稳定稳定 33 治治 疗疗 2 .介入治疗介入治疗 主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（ PTCA）及）及 支架植入术。支架植入术。 3.外科手术治疗外科手术治疗 主要是在体外循环下施行主动脉主要是在体外循环下施行主动脉 -冠状动脉旁路移植手冠状动脉旁路移植手 术。术。 不停跳主动脉不停跳主动脉 -冠状动脉旁路移植手术。冠状动脉旁路移植手术。 4.运动锻炼疗法运动锻炼疗法 34 隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病隐匿性冠状动脉粥样硬化性心脏病 硝酸脂类、硝酸脂类、 受体阻滞剂、钙通道阻断药受体阻滞剂、钙通道阻断药 35 缺血性心肌病缺血性心肌病 临床表现：临床表现： 心力衰竭心力衰竭 心绞痛心绞痛 心脏增大心脏增大 心律失常心律失常 血栓何栓塞血栓何栓塞 鉴别诊断：扩张型心肌病、心肌炎、高血压心脏病鉴别诊断：扩张型心肌病、心肌炎、高血压心脏病 36 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞 痛（痛（ UA） 发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常 37 临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加 ，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类 药物难以缓解药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时 ST段抬高段抬高 38 鉴别诊断：鉴别诊断： 急性心包炎急性心包炎 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 主动脉夹层主动脉夹层 其它疾病：胸膜炎、自发血气胸其它疾病：胸膜炎、自发血气胸 39 不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时 ST段下段下降幅度（降幅度（ mm） 持续时间持续时间（ min） TnI 或或 TnT 低危组低危组 初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发 作作 1 20 正常正常 中危组中危组 A： 1个月内出现的静息心绞痛个月内出现的静息心绞痛 ，但，但 48小时内无发作者小时内无发作者 1 20 正常或正常或 B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 轻度升高轻度升高 高危组高危组 A: 48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛 1 20 升高升高 B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛 40 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监病情发展常难以预料，必须在医生的监 控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解 者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌 梗死一样处理梗死一样处理 41 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要 时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂； 尽早应用尽早应用 受体阻滞剂受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或介入治疗或 CABG(冠脉搭桥术）冠脉搭桥术） 42 预后预后 大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般大多数心绞痛病人发病之后仍能从事一般 体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛体力工作，且能存活很多年。部分心绞痛 病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其病人有发生心肌梗死或猝死的危险，尤其 是不稳定型心绞痛病人。是不稳定型心绞痛病人。 控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动控制冠心病进展的重要方面是防治冠状动 脉粥样硬化。脉粥样硬化。 43 心肌梗死心肌梗死 是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病 变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少 或中断，使相应的心肌严重而持久地急性或中断，使相应的心肌严重而持久地急性 缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久缺血而导致心肌坏死。临床上表现为持久 的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血的胸骨后剧烈疼痛，发热白细胞计数和血 清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改 变变 。 44 病因和发病机理病因和发病机理 一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或 血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分 建立。建立。 二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量 下降，冠状动脉灌流量减少。下降，冠状动脉灌流量减少。 三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升 左心室负荷明显左心室负荷明显 加重加重 下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。 45 促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因 l6Am 12Am 交感活性增加时交感活性增加时 l饱餐饱餐 l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时 l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者 46 临床表现临床表现 先兆先兆 50%-81.2%的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心的病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心 悸悸 气急气急 烦躁烦躁 心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛 加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘 油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生 心肌梗死。心肌梗死。 症状症状 1. 疼痛疼痛 :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状全身症状 :发热、心动过速发热、心动过速 3. 胃肠道症状胃肠道症状 :恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常心律失常 :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克低血压和休克 :在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约 20%,主要为主要为 心肌广泛坏死心肌广泛坏死 40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭 :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。 32% 48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿 47 临床表现临床表现 体征：体征： 1.心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大 2.心尖区心尖区 S1低钝，出现低钝，出现 S3、 S4 3.10-20%病人在起病病人在起病 2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调 心尖部粗糙收缩期杂音心尖部粗糙收缩期杂音 4.紫绀紫绀 5.双肺湿罗音双肺湿罗音 48 并发症并发症 1 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 : 最常见最常见 2 心脏破裂心脏破裂 : 少见，常在起病一少见，常在起病一 周内出现周内出现 3 栓塞栓塞 : 发生率发生率 1%-6%，见于起病后一到两周，见于起病后一到两周 4 心室壁瘤心室壁瘤 : 发生率发生率 5%-20%，主要见于左心室，主要见于左心室 5 心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 : 发生率为发生率为 10% 49 心电图及实验室检查心电图及实验室检查 一、一、 心电图：有心电图：有 Q波心肌梗死波心肌梗死 (一一 )、特征性改变、特征性改变 1.宽而深的病理性宽而深的病理性 Q波：面向心肌坏死区导联波：面向心肌坏死区导联 2.ST段增高呈弓背向上型段增高呈弓背向上型 3.T波倒置波倒置 50 心电图及实验室检查心电图及实验室检查 (二二 )、动态性改变、动态性改变 1.超急性期：起病后数小时内；无异常超急性期：起病后数小时内；无异常 /高尖高尖 T波波 2.急性期：数小时后，急性期：数小时后， ST-T成单向曲线；成单向曲线； R波降低，出现波降低，出现 病理性病理性 Q波波 3.亚急性期：数日至亚急性期：数日至 2周。周。 ST回到基线，回到基线， T平坦或倒置。平坦或倒置。 4.陈旧期：数周至数月后。陈旧期：数周至数月后。 T波对称倒置。波对称倒置。 51 心电图及实验室检查心电图及实验室检查 二、实验室检查二、实验室检查 1.血液检查：血液检查： WBC，中性粒细胞增多，中性粒细胞增多， ESR 增快增快 2.心肌坏死标记物增高：心肌坏死标记物增高： 肌钙蛋白肌钙蛋白 T/I（特异性增（特异性增 高）；高）； 肌红蛋白（出现最早）；肌红蛋白（出现最早）； 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 （ CK-MB）（反应梗死范围）；）（反应梗死范围）； 血、尿肌红蛋白增血、尿肌红蛋白增 高高 52 心肌酶学改变心肌酶学改变 心肌酶心肌酶 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间 CK 6 hr 24 hr 3-4 d CK-MB 4 hr 16-24 hr 3-4 d GOT 6-12hr 24-48hr 3-6 d LDH 8-10 hr 2-3 d 1-2 wk 53 心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心电图特征性心电图 心肌酶心肌酶 /坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化 54 治治 疗疗 尽快恢复心肌的血液灌注尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能，挽救保护和维持心脏功能，挽救 濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理 严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 55 一、一般治疗一、一般治疗 q休息休息 未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息 q吸氧吸氧 间断或持续吸氧间断或持续吸氧 23天天 q监测监测 急性期应住在冠心病监护急性期应住在冠心病监护 (CCU) q阿司匹林阿司匹林 56 解除疼痛解除疼痛 派替啶派替啶 50-100mg IM 吗啡吗啡 5-10mg IH/IV 可待因或婴粟碱可待因或婴粟碱 再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯 57 三三 心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少 梗死面积和保护心功能梗死面积和保护心功能 方法：方法： 1.溶栓治疗溶栓治疗 2.介入治疗介入治疗 58 溶栓治疗时间窗口溶栓治疗时间窗口 起病时间起病时间 12小时，最佳时间小时，最佳时间 6小时小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高 59 溶栓适应证溶栓适应证 病后病后 12h内，心电图至少相邻两个导联内，心电图至少相邻两个导联 ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联 0.2mv，肢导联，肢导联 0.1mv)，年龄，年龄 75岁岁 发病虽超过发病虽超过 12h（ 12 24h之间），但胸痛持续不缓解，之间），但胸痛持续不缓解， ST段仍持续抬高者段仍持续抬高者 年龄虽年龄虽 75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者 60 禁忌症禁忌症 1.既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或既往发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或 脑血管事件脑血管事件 2.近期（近期（ 2-4周）活动性内脏出血周）活动性内脏出血 外科大手术外科大手术 创伤史创伤史 3.严重而未控制的高血压（严重而未控制的高血压（ 180/110mmHg)或慢性严重高或慢性严重高 血压病史血压病史 4.可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层 5.出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿 瘤等瘤等 61 溶栓药物的应用溶栓药物的应用 常用的溶栓药物有：常用的溶栓药物有： 第一代纤溶药物有尿激酶（第一代