国家基本药物临床应用指南PPT课件

各位同道 下午好！ 1 复习题 o 抑酸药的种类有哪些？ o 止泻药使用注意事项。 2 消化系统疾病 国家基本药物临床应用指南解读 3 主要内容 o消化系统疾病概述 o消化系统基本药物 o常见消化疾病及药物治疗 4 消化系统疾病概述 5 消化系统疾病的特点 o 消化系统疾病是最常见的疾病 o 消化系统疾病包含器官脏器最多 o 消化系统疾病涉及的治疗科室最广 6 消化系统疾病诊断方法 o 病史与症状：非常重要判断脏器部位 o 体格检查：腹部检查发现严重情况 重要并发症 o 实验室及其他检查：进一步诊断 n 化验检查：粪便常规 n 内镜检查：极为重要的检查手段 n 影像学检查： B超、 X线、 CT、 MRI等 7 内镜检查 o 直接观察消化道内腔病变直观 溃疡、出血、炎症、肿瘤等 o 活体组织检查病变定性、分期 o 胃镜检查幽门螺杆菌感染 o 内镜治疗 8 B超检查 o 应用：胆囊及肝、脾等实质器官 o 优点：无创、简易、价廉 o 缺点：脂肪气体干扰胰、后腹膜脏器 胃肠检查受限（胃加作造影） 9 放 射 X 线 o 腹部平片：胃肠穿孔及肠梗阻 o 钡餐及钡灌肠：胃肠疾病 o 胆道造影：胆道疾病 o 选择性血管造影：出血灶定位 10 CT、 MRI o CT n 腹腔实质性脏器病变 n 显示消化系统肿瘤边缘及周围组织病变 n 螺旋 CT导航三维腔内成像仿真内镜 o MRI：神经颅脑 n MRCP：胆胰造影 ERCP n MRA：血管造影显示门静脉及其分支和腹腔 内动脉血管情况取代创伤性血管造影 11 消化系统疾病的分类 1、食管疾病： o 主要表现（症状） n 咽下困难 n 胸骨后灼烧感 n 食物返流 o 常见病种：胃食管返流病、食管癌 12 消化系统疾病的分类 2、胃、十二指肠疾病 o 主要表现 n 上腹部不适、灼烧或疼痛 n 腹胀、恶心、呕吐 n 嗳气、反酸、厌食等 o 常见病种：胃炎、消化性溃疡 功能性消化不良、胃癌等 13 消化系统疾病的分类 3、小肠疾病 o 主要表现 n 脐周腹痛、腹胀和腹泻 n 粪便呈糊状或液状可含未消化的食物 n 可有全身性营养缺乏的表现 o 常见病种：急性肠炎、肠结核 吸收消化不良综合征 14 消化系统疾病的分类 4、结肠疾病 o 主要表现（症状） n 腹痛，腹泻或便秘 n 黏液脓血便 n 累及直肠时有里急后重感 o 常见病种：溃疡性结肠炎、肠易激综合征 结肠癌、直肠癌等 15 消化系统疾病的分类 5、肝脏疾病 o 主要症状 n 肝区不适压痛或疼痛 n 肝脾肿大、黄疸 n 门脉高压征和营养代谢障碍 o 常见病种：脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌 16 消化系统疾病的分类 6、胰腺疾病 o 主要表现（症状） n 上腹部疼痛（可向腰背部放射） n 小肠吸收不良和代谢紊乱（胰腺分泌障碍） o 常见病种 n 急、慢性胰腺炎 n 胰腺癌 17 消化系统疾病诊断 o 消化系统传染病如痢疾等由感染科讲授 （发热、大便性状改变） o 消化系统各肿瘤疾病由肿瘤科讲授 o 涉及急性消化系统并发症由普外处理 n 急性腹膜炎：腹肌紧张、压痛反跳痛、肠鸣音减弱 n 幽门梗阻：胃型、胃蠕动波，空腹时振水音 n 胃肠穿孔：肝浊音界消失、移动性浊音、腹膜炎 n 腹腔出血：移动性浊音、穿刺血性、周围循环衰竭 n 肠梗阻：痛、吐、胀、闭 n 腹部包块：部位（腹壁或腹腔）、大小、血管杂音 18 消化系统疾病治疗 o 一般治疗 n 饮食及营养 n 生活安排与精神心理治疗 o 药物治疗 n 针对病因或发病环节治疗 n 对症治疗 o 手术及介入治疗 19 消化系统疾病治疗一般治疗 p 饮食及营养 n 限食、禁食或胃肠减压 （视疾病部位、性质及严重程度决定） n 营养支持疗法 p 生活安排与精神心理治疗 n 耐心解释病情 消除紧张心理 n 心理治疗 适当使用镇静药 n 劳逸结合 合理安排作息生活 20 消化系统疾病治疗药物治疗 p 针对病因或发病环节治疗 n 病因：感染性疾病抗菌治疗 n 发病环节：促进病情缓解、改善症状、 预防并发症 注意： 综合治疗及不同时期治疗措施合理选择 缓解期往往需维持治疗 p 对症治疗 n 镇痛、止吐、止泻及抗胆碱能药物 n 权衡利弊 酌情使用 21 消化系统疾病治疗手术、介入治疗 o 手术治疗 n 内科治疗无效 n 严重并发症 n 权衡利弊 综合考虑 o 介入治疗创伤小 替代手术治疗 n 治疗内镜 n 血管介入技术 n B超引导下穿刺 22 消化系统用药 23 消化系统用药注意事项 o 各种药品使用前需仔细阅读药品说明书 o 特别注意对孕妇、儿童、老年人的说明 o 注意肝肾功能损害及肾功能不全减用情况 o 注意药物相互作用情况 o 口服用药除特殊说明外一般不嚼服 24 消化系统用药分类 o 抗酸药及抑酸药 o 消化道粘膜保护剂 o 胃肠解痉药 o 胃动力药及助消化药 o 泻药及止泻药 o 肝胆疾病用药 25 抗酸药复方氢氧化铝 o 药理作用： n 中和胃酸（氢氧化铝、三硅酸镁） n 抑酸解痉（颠茄流浸膏） o 适应证：缓解胃酸过多所引起的症状 o 用法： 2 4片 3次 /日 餐前或痛时嚼服 o 不良反应：便秘、骨质疏松、高铝血症 o 注意事项： n 不宜长期服用 n 不宜与多种药同用 26 抑酸药雷尼替丁 o 药理作用：第二代 H2受体拮抗剂 n 降低胃酸和胃蛋白酶的分泌 o 适应证 n 口服：治疗胃酸相关性疾病（疗程、剂量） n 注射： 治疗胃粘膜糜烂、溃疡性出血 预防应激性溃疡出血 预防手术麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎 o 注意事项： 不良反应、药物相互作用、肾功能不全时减量 27 抑酸药法莫替丁 o 药理作用：第三代 H2受体拮抗剂 n 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌 n 增强胃粘膜血流量（保护作用） p 适应证：同雷尼替丁 p 注意事项：肾功能不全更需注意调节剂量 28 抑酸药 PPI制剂奥美拉唑 o 药理作用：质子泵抑制剂 n 强而持久抑制胃酸分泌 o 适应证： 治疗胃酸相关性疾病（强效） 与抗生素合用根除幽门螺杆菌 非静脉曲张破裂出血（静脉用药） 肾功能受损无须调整剂量 o 注意事项：药物相互作用 o 避免咪唑类抗真菌药、克拉霉素 29 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内 pH在 6以上 o 部分恢复血小板聚集功能 o 使凝血反应得以进行 o 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 o 巩固内镜治疗疗效 30 胃粘膜保护剂枸橼酸鉍钾 o 药理作用 n 多种机制的粘膜保护作用 n 杀灭幽门螺杆菌 o 适应证： n 溃疡病、胃炎、幽门螺杆菌感染 o 注意事项 n 肾功能不全禁用 n 餐前服用，用药时不得同时食用牛奶 n 不与抗酸药同时服用 31 胃粘膜保护剂 硫糖铝 o 多种粘膜保护包括吸附蛋白酶和胆汁酸 o 使用安全、价格便宜 o 临床应用 n 溃疡病、防护各种因子对胃粘膜的损害 o 注意事项 n 肾功能不全慎用 n 不宜与抗酸、抑酸药联合应用 32 消化道粘膜保护剂 蒙脱石 o药理作用 n 病原及毒素固定、抑制作用 n 提高粘膜屏障对攻击因子的防御 o适应证 n 成人及儿童急、慢性腹泻 n 食管、胃、十二指肠疾病疼痛症状辅助治疗 o注意事项 ：间隔一段时间再服用其他药 物 33 胃肠解痉药工具药 o 药理作用：抗胆碱药 n 解除胃肠痉挛，松弛平滑肌，缓解疼痛 n 抑制多种腺体分泌 o 常用药：颠茄、山莨菪碱、阿托品 o 适应证： n 缓解胃肠道痉挛性疼痛 n 抑制腺体分泌（胃液、肠液） o 注意事项：青光眼、前列腺肥大禁用 34 胃动力药多潘立酮 o 药理作用： 外周多巴胺受体拮抗剂 n 增加食管下部括约肌张力防止胃食管反流 n 增强胃蠕动促进胃排空 n 协调胃十二指肠运动抑制恶心呕吐、防止胆汁反流 o 适应征 n 消化不良症状：腹胀、嗳气 n 多种原因引起的恶心呕吐 p 注意事项 n 胃肠出血、机械梗阻、穿孔禁用 n 禁与酮康唑口服制剂合用 35 胃动力药甲氧氯普胺 o 药理作用：中枢多巴胺受体拮抗剂 n 强大的中枢性镇吐作用 n 促动力作用同多潘立酮（胃及上部肠段运动） o 适应征 n 镇吐（晕动病所致呕吐无效） n 促进胃排空 o 注意事项 n 肾功能不全减量 n 锥体外系反应 36 泻药及使用 o 泻药使用 n 可据不同情况选择不同类型泻药 n 腹痛患者在诊断不明情况下不能应用 n 年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用强烈的泻药 o 开塞露：软化粪便易于排除 n 用于小儿及老年体弱 o 酚酞：缓泻剂 n 用药 4 8小时排出软便、一次给药排出需 3 4日 n 禁忌：肠梗阻、心衰、高血压等 37 其他常用泻药 o 番泻叶：腹部 X线检查前用于肠道清洁 每次 1.5-3g 冲泡 8 10小时出现药效 o 硫酸镁（盐类泻药）： 2 3小时出现药效 每次 10 15g，同服水 200 300ml 空腹用 o 糠（麸皮）：纤维素缺少的慢性便秘 38 止泻药及使用 o 止泻药作用 n 减少肠道蠕动（山莨菪碱、阿托品） n 保护肠道免受刺激（蒙脱石） o 剧烈或长期腹泻需使用（注意补充水分与电解质） o 感染性腹泻初期不应立即使用（给予抗菌药） o 刺激、毒性物质引起腹泻，应先用盐类泻药以促进毒物 大部分排出后，方可应用活性炭以吸附残余的毒物；或 用次硝酸鉍等保护受损的胃肠粘膜 o 细菌性腹泻，应给予抗菌止泻药 o 急性水泻（往往导致脱水、电解质紊乱），应先补液再用 止泻药 39 其他常用止泻药 o 药用炭：吸附剂 每次 1 3克， 3次 /天 o 鞣酸蛋白：收敛剂 每次 1 2克， 3次 /天 o 洛哌丁胺（易蒙停）：抗运动、抗分泌、促吸收 n 用法：初剂 4mg，以后每次 2mg 3次 /天 日用量 8mg n 不良反应：恶心、便秘；头晕、头痛、疲劳、 思睡；皮疹、痛痒 p 次水杨酸鉍：收敛保护 40 肝胆疾病用药 o 利胆药 n 作用：促进胆汁分泌或促进胆囊排空 胆道通畅 消除胆汁淤积 n 熊去氧胆酸： 溶石（胆固醇性） PBC（早期、大剂量、长程） o 降肝酶药：联苯双酯 41 常见消化疾病及药物治疗 42 胃食管反流病（ GERD） 43 GERD的定义 p GERD是胃内容物（胃酸 /胃蛋白酶）或十二 指肠内容物（胆汁酸 /胆盐）反流入食管引 起的一组疾病 p GERD是指一组症状学表现 p 反流性食管炎（ RE）是 GERD的合并症 44 GERD的典型症状 p 烧心、反酸 p 多出现于餐后、饱食或脂肪餐后 p 症状多于卧位或前屈时加重 p 抑酸剂、抗酸剂可使症状减轻 烧心： 仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等 程度胃食管反流病的特异性症状，不做 为消化不良的症状 45 GERD的非典型症状 p 上腹痛：主观不适感，疼痛症状令人不适 p 上腹烧灼感：主观感觉不适的灼热感 p 餐后饱胀感：类似食物在胃中存在时间过 长的不适感 p 嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，咽下的 空气又排出 46 GERD食管外表现 胃食管反流病 食管外表现 非心源性胸痛 口腔烧灼感 咽喉炎 咽部咽下的异物感 慢性鼻炎 舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽 睡眠呼吸暂停综合征 47 PPI经验治疗试验 在 GERD诊断中的价值诊断 PPI经验治疗方案 OME 20mg 2/d1W 症状缓解 （反酸、烧心、胸骨后痛） 诊断价值 阳性符合率 81、灵敏度 88.1、特异度为 44 许国铭，中华消化杂志 2002;22(1):7 48 GERD特征性诊断 p 症状内镜改变： 对 GERD的诊断有高度的特异性（ 97） p 内镜下典型的食管炎表现： 是 GERD诊断的特征性指标 49 GERD基础治疗改变生活习惯 o 抬高床头 o 睡前 3小时不再进食 o 避免高脂肪食物 o 戒烟酒 o 减少摄入可以降低 LES压力的食物： 巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜 o 减轻体质量 50 GERD的药物治疗 p 抑制胃酸分泌（主要措施） n 初始治疗（缓解症状、治愈食管炎） H2RA：作用差、易耐药用于轻至中度患者 PPI：标准剂量（每日 2次 至少 8周） n 维持治疗（巩固疗效 预防复发） 原剂量或减量（每日 1次） 间歇治疗 隔日疗法 按需治疗 有症状时使用 p 选择性使用促动力药：抑酸效果不佳联合使用 51 胃 炎 52 胃炎概念 o 胃炎 n 多种病因引起的胃粘膜的炎症 n 常伴有上皮损伤和细胞再生 o 分类（起病缓急及病程长短） n 急性胃炎 n 慢性胃炎 53 急性胃炎 p 定义：多种病因所致急性胃粘膜炎症 o 病因： 药物（ S 、酗酒、应激、感染等 o 内镜：粘膜充血、水肿、出血、糜烂 （可伴有浅表溃疡）等一过性病变 o 包括：急性感染引起的急性胃炎 非 HP相关病原体及毒素所致胃炎 急性糜烂出血性胃炎 54 急性胃炎诊断 o 病史： 近期服用 NSAID史、严重疾病状态、大量酗酒 p 临床表现 n 急性发病 n 上消化道症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐 n 严重者呕血、黑粪并急性失血症状 （头晕、脉速、出冷汗、血压下降等） o 注意急性腹痛鉴别 n 急性胰腺炎 n 急性阑尾炎 n 急性胆囊炎 55 急性（糜烂性）胃炎的治疗 o 原发病及病因的防治 o 抑酸药： H2受体拮抗剂、 PPI o 粘膜保护剂：硫糖铝、铋剂 o 呕血按上消化道出血处理 56 慢性胃炎 o 定义：各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症 幽门螺杆菌（ HP）感染为最主要的病因 o 分类：按病理组织学 n 非萎缩性（浅表性） n 萎缩性 n 特殊类型 57 慢性胃炎的临床表现 o 可无任何症状 o 消化不良症状： 上腹不适、胀、早饱、嗳气、恶心 o 上腹痛（多为隐痛） o 贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变 （自身免疫性胃炎） 症状严重程度与内镜及组织病理学改变无 肯定相关性 58 慢性胃炎的诊断 o 确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活检 n 浅表性（非萎缩性）胃炎： 粘膜充血水肿、点片状红斑、出血点、糜烂 n 萎缩性胃炎（癌变率 0.5%-1%/年） 粘膜红白相间，白相为主、 粘膜血管显露、皱襞细小、可有糜烂 n 组织病理学确定有无萎缩及异型增生 n 萎缩及异型增生注意胃镜随访 o 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断 59 慢性胃炎病理 o 炎症： 粘膜层有淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞侵润 o 萎缩： n 粘膜固有腺体数量减少或消失 n 肠化生：胃粘膜固有腺体被肠腺样腺体代替 o 异型增生（不典型增生）： n 腺体结构紊乱、细胞异型性 n 重度为胃癌的癌前病变 o 病理严重程度：轻、中、重 60 萎缩性胃炎胃镜随访 o 不伴肠化和异型增生： 1 2年 o 活检中重度萎缩或伴肠化的萎缩： 1年 o 伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或 明显局部病灶者： 6个月 o 重度异型增生需立即复查胃镜和病理 必要时行手术治疗或内镜下局部治疗 61 慢性胃炎的病理诊断 o 轻度：慢性炎症细胞局限于粘膜浅层，不 超过粘膜层的 1/3。 o 中度：慢性炎症细胞较密集，超过粘膜层 的 1/3，达到 2/3。 o 重度：慢性炎症细胞密集，占据粘膜全层 。 62 慢性胃炎的治疗 治疗目的：缓解症状 改善胃粘膜炎症 o 关于根除幽门螺杆菌（见专题） o 对症治疗 n 抑酸或抗酸 n 促胃肠动力 n 胃粘膜保护剂 n 中药 o 异型增生治疗 n 轻、中度可逆转（胃复春、复方谷氨酰胺颗粒） n 重度为胃癌癌前病变需预防性手术 63 消化性溃疡 64 消化性溃疡 o 定义： 发生在胃和十二指肠的与胃酸 /胃 蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡 p 流行病学：多发、常见、男性 o 病因： HP、 NSAID、胃酸和胃蛋白酶 其他（吸烟、遗传、急性应激） o 临床特点：慢性、周期性、节律性腹痛 o 并发症：幽门梗阻、出血、穿孔、癌变 胃溃疡（ GU）癌变发生于溃疡边缘 癌变率 1%以下 65 消化性溃疡诊断 o 特征性上腹部疼痛 n 慢性过程 n 周期性发作（季节） n 节律性疼痛（饮食） DU：进食 舒服 疼痛 再进食 再舒服 GU：进食 疼痛 舒服 再进食 再疼痛 p 胃镜及 X线钡餐确诊 66 消化性溃疡药物治疗 o 抑制胃酸（根除 HP后的用药时间） n H2RA： DU4 6周 GU6 8周 n PPI： DU2 4周 GU4 6周 o 保护胃粘膜： 4 8周 o 根除 HP：联合用药 o 溃疡复发的预防：根除 HP、停用 NSAID 长程维持治疗： H2RA半量睡前顿服 NSAID溃疡则用 PPI 67 幽门螺杆菌（ HP） 感染治疗 68 中国幽门螺杆菌共识推荐根除指征 Hp阳性的下列疾病 必须 支持 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃 MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期使用 NSAID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜（ ITP） 其他 HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉 等） 个人强烈要求治疗者 69 幽门螺杆菌感染必须根除的疾病 o 消化性溃疡 o 早期胃癌术后 o 胃 MALT淋巴瘤 o 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 70 中国 Hp感染诊治共识意见推荐的治疗策略 o 一线方案： PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g): 每天 2次 X 7天 PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): 每天 2次 X 7天 PPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): 每天 2次 X 7天 o 二线方案： PPI+B+M(0.4g每日 3次 )+T(0.75或 1.00g): 每天