关节痛的诊治思路PPT课件

关节痛的诊治思路 1 发 热 发热 感染性 疾病 血液性 疾病 肿瘤 风湿病 性疾病 复杂 2 关节痛 发热 关节痛 炎症性 风湿性疾病（ RA,AS） 感染性（细 菌、病毒） 非炎症性 血液病，创伤 ，肿瘤 ,内分泌 风湿性疾病 (OA) 复杂 3 关节炎与关节痛 主观症状 客观表 现 关节 炎 主观症状 But no 客观表 现 关节 痛 4 关节痛诊治思路 疾病的解剖定位：关节 或 非关节 病理过程的本质：炎性 或 非炎性 受累程度：单关节 多关节 局部 广泛 累及部位：外周、中轴、均有 发病顺序：增加、游走、间歇 确定病程：急性 或 慢性 伴发其他表现 5 疾病的解剖定位：关节 OR 非关节 关节结构 包括 滑膜 关节液 关节软骨 关节内韧带 关节囊 邻近关节的骨 非关节结构 包括 关节外支撑韧带 肌腱 滑囊 肌肉 筋膜 骨骼 神经 表覆皮肤 6 疾病的解剖定位：关节 OR 非关节 主动活动疼痛而被动活动无痛。 。 无骨擦音、不稳或畸形。 非关节 疾病 表现为深在而弥漫性疼痛、主动和被动活动受 限 。 肿胀、骨擦音、不稳、绞锁现象或畸形 关节疾病 ： 查 体 鉴 别 7 影响关节附属结构的疾病鉴别 类风湿关节炎 (RA) 腘窝囊肿（ Baker囊肿） 强直性脊柱炎 (AS) 附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 银屑病关节炎 (PSA) 腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 痛风 (GOUT) 单侧肩的肌腱炎 结核 (TB) 可引起肌腱炎 8 病理过程性质：炎性 OR 非炎性 红肿热痛，全身表现，晨僵，实验室证据炎性疾病 伴肿胀和红热的疼痛，无炎症和全身表现， 无晨僵和轻晨僵，实验室检查阴性。非炎性疾病 9 炎性疾病 感染性疾病 淋球菌 结核等 晶体 诱发 疾病 痛 风 假痛 风 等 免疫相关性 类风 湿关 节 炎 系 统 性 红 斑狼 疮 反 应 性关 节 炎等 特 发 性 10 细菌感染 11 痛风 12 RA 13 非炎性疾病 外伤 肩袖撕裂 修复不良 骨性关 节 炎 肿 瘤 色素 绒 毛 结节 性滑膜炎 疼痛放大 纤维肌痛 14 肩袖撕裂 15 骨性关节炎 16 色素绒毛结节性滑膜炎 17 受累关节程度：单关节 OR 多关节 关节疾病 单关节 寡关节 2-4个关节 多关节 大于 4个关节 局限性 外伤 泛发性 纤维肌痛 非关节疾病 18 急性单关节 晶体性关 节炎 外伤 感染性关节炎 ：细菌、病 毒、分枝杆菌 莱姆病 回纹型风 湿病急性单关节炎 19 慢性单关节炎 慢性单 关节炎 感染性 不明原因 肿瘤 炎症性 非炎症性 诊断需仔细慎重！ 20 寡关节（ 2-4个关节） 反应性关节炎 ：下肢 非对称 银屑病关节炎 ： 散在分布于近端指间关节、 远端指间关节、 掌指关节 非对称 银屑病关节炎 21 多关节 对称 包括 类风湿关节炎 结缔组织病 风湿热 (成人起病 ) 病毒性 莱姆病 幼年型关节炎 (全身型、多关节型 ) 非对称 包括 脊柱关节病 晶体性关节炎 22 确定病程（急性 或 慢性） 慢性急性 6周0周 23 急性病程 细菌 病毒：微小病毒 B19, 风疹病毒 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年 RA、部分银屑病关节炎 24 慢性病程 类风湿关节炎 脊柱关节病 骨性关节炎 慢性痛风 幼年型关节炎 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病 (夏科氏关 节病 ) 25 持续时间 类风湿关节炎 ： 关节晨僵， 肿痛时间至少 6周， 出现关节损伤； 轻者滑膜肥厚、重者关节形强直。 骨性关节炎 ： 初期可能无症状或仅有轻微不适感， 后期可产生骨性结节或畸形， 关节痛可能加重或无改变。 26 持续时间 痛风 ： 多于 2周内发作的关节可完全恢复正常， 数月，数年后间歇发作； 大多病例侵犯的关节越来越多， 最终成为永久性慢性痛风性关 节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎 ： 无论症状持续长短，最终完全恢复， 一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。 27 累及部位：外周关节 双侧、对称大小关节 ：类风湿关节炎、 系统性红斑狼疮等 远端指间关节 ：骨性关节炎、 银屑病关节炎 第一跖趾关节 ：痛风 28 中轴或中轴并外周 炎症性 非炎症性 脊柱关节病 骨性关节炎 幼年特发性关节炎 (全身型、多关节型 ) 弥漫性特发性骨肥厚 成人 Still病 脊柱骨骺发育不良 SAPHO综合征 滑膜炎、痤疮、 脓疱病 、 骨肥厚、 骨髓炎 褐黄病性关节炎 缺乏尿黑酸氧化酶 痛风、系统性红斑狼疮、血管炎 极少累及 中轴！ 29 中轴脊柱受累的关节病 强直性脊柱炎 ： 腰痛和僵硬，活动后减轻； 后期呈完全骨性强直， 无跳跃性区域受累。 脊柱关节炎： （瑞特综合征，银屑病关节炎， 肠病性关节炎等）， 单侧不对称的骶髂关节炎； 少数可发展为脊柱炎； 呈跳跃性区域受累， 表现为不完全的非对称性强直。 感染性 ：脊柱结核（ POTT病）：胸椎下段和腰椎。 30 发病顺序 增加 ：骨性关节炎、类风湿关节炎、 反应性关节炎 游走 ：风湿热、淋球菌、奈瑟菌关节炎 间歇 ：痛风 (早期 )、回纹型风湿病、 成人 Still病 31 关节痛伴随其他部位的症状 骨性关节炎 ： 一般无全身症状 类风湿性关节炎 ： 除关节症状外，可有发热，乏 力， 肌肉等附属器官的损伤 大小鱼际、骨间肌萎缩 多发性肌炎 /皮肌炎 ： 颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛 ， 无力与萎缩 32 关节痛伴随其他部位的症状 纤维肌痛综合征： 全身性疼痛，压痛点及压抑 系统性红斑狼疮 ： 44-63% 皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 按压力约为 4kg，按压 18个压痛点 中至少有 11个疼痛 33 关节痛伴随其他部位的症状 白塞病 ： 30-50% 口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结 节红斑 干燥综合征 ： 54% 口干，眼干 系统性硬化症 ： 60-80% 皮肤的水肿和硬化 34 关节痛伴随其他部位的症状 瑞特综合征 ： 尿道炎、虹膜炎和结膜炎 以及关节炎等三联征 肠病性关节炎： 20-62% 常伴有溃疡性结肠炎与克 隆氏病 银屑病关节炎 ： 特有的银 屑样皮疹 35 常见免疫相关性关节炎诊治思路 类风湿关节炎 骨性关节炎 强直性脊柱炎 痛风 36 类风湿关节炎 病因未明的自身免疫性疾病 复杂的、多因素的发病机制 临床经过多变，致残性，预后难料 对称性多关节慢性炎症性疾病 可伴有关节外系统性损害 37 类风湿关节炎病理特点 滑膜炎：大量淋巴细胞 ，浆细胞 血管翳：侵蚀性，最易 形成于滑膜皱褶处，可 长入入软骨下，导致囊 性变，最终骨破坏 血管炎 38 类风湿关节炎临床表现（关节） 一般症状 典型表现 关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限 急性，慢性 单关节，少关节，多关节 对称 每个动关节均可受累 39 关节受累部位 40 关节外表现 41 滑囊炎 /皮下结节 类风湿关节炎关节外表现 巩膜炎 巩膜软化 干燥综合征 眼干 口干 淋巴结病 心包炎 腱鞘肿胀 腱鞘炎 淀粉样变 感觉运动多神经病 寰枢 (椎 )半脱位 （极少引起颈髓压迫） 胸腔积液 纤维性肺泡炎 Caplans综合征 小气道疾病 结节病 贫血 腕管综合征 血管炎引起甲褶损伤 脾大（ Feltys综合征） 下肢溃疡 踝部水肿 42 类风湿关节炎 自身抗体诊断价值分析 抗体抗体 特异性特异性 % 敏感性敏感性 % 抗抗 CCP 96.63 46.60 APF 91.57 48.67 抗抗 Sa抗体抗体 91.55 36.68 AKA 89.01 44.13 1 32 RF 72.43 61.93 1 64 RF 80.25 51.38 1 128 RF 90.53 32.57 43 1987年修订的 RA分类标准 1、 晨僵 : 至少 1小时 (6周 )。 2、多关节炎 : 14个 关节区 中 3个同时肿胀或积液 (6周 ) . 3、手关节炎 : 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀 (6周 )。 4、对称性关节炎 (6周 )。 5、皮下结节。 6、 X线 : 手和腕关节的 X线改变。 7、类风湿因子 : 类风湿因子 阳性 (该滴度在正常 人的阳性率 10 至少一个为小关节 5 血清学抗体检测 (0-3) RF或抗 CCP均阴性 0 RF或抗 CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗 CCP至少一项高滴度阳性 3 滑膜炎持续时间 (0-1) 38岁 5.有骨性膨大 满足 1+2+3+4条或 1+2+5条 或 1+4+5条即可诊断 临床 +实验室 +放射学： 1.前月大多数时间有膝痛 2.骨赘形成 3.关节液检查符合 OA 4.年龄 40岁 5.晨僵 2个 3. 掌指关节肿胀 2个 5. 10个指间关节中有畸形的 1 满足 1+2+3+4条 或 1+2+3+5条即可诊断 51 髋 OA诊断标准 临床： 1.前月大多数时间髋痛 2.内旋 15 。 6.晨僵 50岁 8.内旋时疼痛 满足 1+2+3条或 1+2+4条或 1+5+7+8条即可诊断 临床 +实验室 +放射学： 1.前月大多数时间髋痛 2.血沉 420mol/l 滑液、痛风结节抽吸 物：尿酸盐结晶 X线检查：软组织肿 胀、关节软骨骨质凿 蚀样缺损、痛风石沉 积 63 痛风的诊断标准 ACR-1981 具备以下三项中一项者可以确诊 关节液白细胞内有尿酸盐结晶 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶 具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节 炎诊断标准 12项中 6项以上者 64