护理文件书写规范PPT课件

护理文书书写规范 1 xx 护理病历书写基本规范 护理文件书写的基本要求1 护理文件书写的重要性2 护理记录中常见的问题3 2 xx n 概述 病历书写是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包括门（ 急）诊病历和住院病历。 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 3 xx 真实反映 医院的服 务质量和 医疗质量 护理病历书写的 重要性 直接反映医 护人员的工 作水平和医 疗实际质量 法律的可靠证 据 ,是病人是否 受到伤害 ,伤害 的程度和医务 人员应承担何 种法律责任的 重要依据 医疗费用 的凭证 ,是 医院收入 的依据 ,患 者支付的 凭证 4 目 录 n 相关法律及规章制度 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发 2010 7号） 卫生部关于印发 2010年 “优质护理服务示 范工程 ”活动方案 的通知 （卫办医政发 2010 13号） 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通 知 n （卫医政发 2010 11号） 护理文书格式及填写说明 n 护理文书填写总体说明 体温单格式 体温单填写说明 临时医嘱单格式 长期医嘱单格式 临时、长期医嘱单填写说明 住院患者首次护理评估单格式 住院患者首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿首次护理评估单格式 儿科住院患儿首次护理评估单填写说 明 新生儿科住院患儿首次护理评 估单格式 新生儿 科住院患儿首次护理评估单填写说明 n 手术科室护理记录单格式 n 非手术科室护理记录单格式 引流管（导管）观察记录单格 式 出 入液量记录单格式 手术（非手术）科室护理记录 单填写说明 ICU护理记录单格式 ICU护理记录单填写说明 儿科护理记录单格式 儿科护理记录单填写说明 新生儿科护理记录单格式 新生儿科护理记录单填写说明 手术室清点记录格式 手术清点记录说明 护理文书填写范例 n 手术科室护理记录单范例 49ICU护理记录单范例 50体温单范例 52儿科护理记录单范例 53新生儿科护理记录单范例 54 v33 5 护理文书填写总体说明 n 一、住院患者首次护理评估单 住院患者首次护理评估单是指患者入院后由 责任护士或值班护士书写的第一次护理过程 记录。 n 二、护理记录单适用范围 n 1、告病重、病危患者。 n 2、病情发生变化、需要监护的患者。 n 3、需要观察某项症状、体征或其他特殊情 况的患者。 n 不同点：（ 08版 要求所有住院患者均要写记录 -整体护理规范要求） 6 n 三、护理记录单表格选择 n 1、 “ICU护理记录单 ”适用于危重症监护患者 。 n 2、 “手术科室护理记录单 ”和 “非手术科室护 理记录单 ”适用于手术后的患者、普通病区的重危 患者及病情发生变化、需要监护的患者。 n 3、 “儿科护理记录单 ”和 “新生儿科护理记录 单 ”适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生 变化、需要监护的患儿 。 n 4、 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单 一的 专项表格 进行观察记录，如 “引流管（导管） 观察记录 ”、 “出入液量观察记录 ”、 “疼痛观察记 录 ”、 “压疮观察记录 ”等。 7 四、 护理文书填写总体说明 n 1、 住院患者首次护理评估单 ， 应在患者入院 后 4小时内 完成。 n 2、 医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录 护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写 内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码 、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸 、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等 。记录时间应当具体到分钟。 v6Pm至次日 8Am入院患者应由当班护士当班完成 。 8 n 3、 普通病区的重危患者和手术后的患者根据 病情需要选择 “手术科室护理记录单 ”和 “非手 术科室护理记录单 ”。 原则上只记录病情观察的内 容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情 变化、护理措施和效果； 书写的时间要求：书写的时间要求： n 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 。 n 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢 救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。 n 手术护理单，手术 结束后 及时完成。旧版：对危重患者应当根据病情变化 随时 记录 ，每班 至少记录 1次，记录时间应当具体到分钟。 对一般病情稳定的患者至少 3天 记录 1次。对病情稳定的慢性病患者，至少 7天 记录 1次。 手术 当天 要有术后护理记录，术后 每天 记录 1次，根据病情连续记录 13 天，病情变化 随时 记录。 9 xx n 4、 “ICU护理记录 ”中常用的护理措施用统 一的编码代替，记录时根据采取的相应措施 选择适当的代码即可；护理记录中部分病情 观察内容无异常时，用英文字母 “N”表示（ Normal：普通的，正常的） 。 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 10 xx 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 书写规范及要求：书写规范及要求： n 书写应当 客观、真实、准确、及时、完 整。 n 用 蓝黑墨水 书写，文字工整，字迹清楚 ，表达准确，语句通顺，标点正确，不 产生歧义或误解，否则，难以成为有效 的医学证据。使用中文和医学术语，通 用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征，疾病名称等可以使用外文。 n 采用中医护理措施的必须符合辩证治 疗原则。 11 xx 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 门（急）诊病历护理文书书写要求 n 未在医院建档的，特殊护理及处置直接记 录在门诊病历上，便于保存 n 由医疗机构建档的，门诊护理记录与医生 分开记录，仅写护理记录单，不写体温单 n 抢救危重患者时，应当书写抢救记录 n 对急诊观察的患者，应当书写留观时间的 观察记录 12 xx 病历修改问题： n 病历的真实性常常成为法庭辩论的焦点 。 n 书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，然后在其上方书写，并保持 原记录清楚可辩。注明修改日期，修改 人员签名。不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 n 上级护理人员审查、修改和补充下级护 理人员书写的护理病历后应在原签名旁 签名、注明日期，并保持原记录清晰、 可辨。 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 13 xx 护 理 文 件 书 写 的 基 本 要 求 n 实习、试用期护士病历由经过本医疗机 构取得合法资格并注册的护理技术人员 审阅并签名。 n 进修护士应当由接受进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定 : 接受进修的时间至少 3个月以上。 进修 2周以后由病房提出申请，护理部 认定。 14 住院患者首次护理评估单填写说明 n 1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任 护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当 在患者入院后 4小时内 完成。 n 2、凡栏目前面有 “”，应当根据评估结果，在相应 “”内打 “”；有横线的地方，根据评估结果填写具 体的内容。 n 3、年龄为实足年龄。 n 4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 15 5、基本情况评估 n （ 1） 意识状态 ： n “嗜睡 ”-指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激 唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡； n “模糊 ”-程度较嗜睡深，表现为思维和语言不 连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或 部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄 或精神错乱； n “昏睡 ”-指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可 被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态； n “昏迷 ”-严重意识障碍，意识大部分或完全丧 失。 16 n （ 2） 体位 ：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被 迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫 体位填写在其他栏内。 n （ 3） 皮肤黏膜 ：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类 别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度 等； “其他 ”栏目可填写手术切口、疤痕等 n （ 4） 饮食 ：凡选择 治疗饮食者，需具体描述，如：高 热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低 胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食 、少渣饮食 等。 n （ 5） 过敏史 ：有过敏史者，应在其后的括号内填写具 体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾 等； “其他 ”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 17 n 6、 跌倒风险评估 n （ 1） 慢性病 ：选项以外的需在 “其他 ”栏内描 写具体的疾病名称。 n （ 2） 其他 ：对以上评估未涉及内容的补充， 如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病 史等。 18 7、疼痛评估 n （ 1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程 度评分。 n （ 2）疼痛程度： (0分 ：无痛； 1 3分 ：轻微 痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4 6分 ：比 较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7 9分 ： 非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分 ： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体 位。 ) n 8、 其他 ：指在 “住院患者首次护理评估单 ”中 未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内 容，如：无名氏、急救 “120”护送入院不能自 己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 19 xx 手术科室（非手术科室）护理记录单填写说明 n 1、住院患者的护理记录单格式分 两种 ， n 即 手术科室护理记录单和非手术科室 护理记录单 。各医院应当根据专科特点 、病情和护理工作的实际需要合理选择 护理记录单格式，适当增加或减少观察 项目。 20 n 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患 者护理记录均可选用。 n 一般手术患者 是指除危、重患者以外手术后 的患者。 n 3、 危重患者 是指生命体征不稳定，随时可能 发生生命危险，医嘱告 “病危 ”或 “病重 ”的患者 。 21 n 4、 病重（病危）患者护理记录 是指护士根据 医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客 观记录。危重患者护理记录 应当根据相应专科 的护理特点书写 ， 内容包括患者姓名、性别、科别、住院 病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液 量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。 n 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱 、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录， 当 病情变化随时应随时记录 ，记录时间应具体 到分钟。 22 6、 手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求 n （ 1） 体温、脉搏、呼吸、血压 等病情观察可 根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项 。 n （ 2） 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式： n 在 “T、 P、 R、 BP、 SpO2”相应的栏目内书 写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其 数字后面书写计量单位，如： T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。 23 n （ 3） 瞳孔： 瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反 射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方 反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反 射情况（非手术科室填写）。 n 瞳孔： 如瞳孔大小：左 3mm，右 3mm，对光反射填 写 “ 存在 ” 、 “ 减弱 ” 、 “ 消失 ” 。瞳孔观察应描述 直径及对光反射情况，瞳孔不等大时应分别填写左、 右直径（单位为 mm），对光反射不一致时应分别描 述左、右侧瞳孔对光反射情况。 n （ 4） 意识 ： 填写为清楚、嗜睡、 意识 模糊、昏睡、 昏迷 。 如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意 识栏记录 “镇静状态 ”。 24 n （ 5）受压皮肤： n 受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用 “N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相 应栏内简明描述，如 “压红 ”、 “破溃 ”或 “水泡 ” ，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局 部状况及护理措施等。 n （ 6）静脉置管： n 项目栏内应注明 “CVC”、 “PICC”或 “留置针 ” ，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、 无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他 异常情况时，用 “N”表示； n 如有特殊变化或发生异常情况时 ，应在相应栏 内简明描述，如 “穿刺 ”、 “拔管 ”、 “外渗 ”、 “ 堵塞 ”、 “红肿 ”等，并在其他栏内如实描述其 异常表现、外渗面积及护理措施等。 25 n （ 7）导管及引流管 ： n 项目栏内应注明导管及引流管名称，如 “腹腔 ”、 “ 胸腔 ”、 “腋下 ”、 “胸壁 ”、 “胃管 ”、 “尿管 ”等，观察 内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用 “N”表示，其中任何一 项异常均不能用 “N”表示。如发生异常情况或有变化 时，应在相应栏内简明描述，如 “置管 ”、 “拔管 ”、 “ 带入 ”、 “堵塞 ”或 “出血 ”等，在其他栏内简要描述程 度或异常表现，并记录处理措施。如患者 “腹腔 ”或 “ 胸腔 ”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流 液的量、颜色和性状，如 “腹腔 ”、 “腹腔 ”、 “腹 腔 ”等。 n 根据专科特点记录专科共性观察的内容 ， 如尿 管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷 料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一 般用 通畅、良好、正常 等客观、准确的描述病情。 例 1.留置针 “穿刺 ” “ 通畅 ” “拔针 ” 例 2 .尿 管 “放置 ” “通畅 ” “拔管 ”. 以上如有输液外渗、堵塞 等异常情况，应记录在 “病情观察与护理 ”栏中 26 n （ 8）入量 ： n 是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入 的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫 升为单位记录。静脉用药只需要写溶质名称， n 例一 ,5%GS100ML+仙必他 2.5g只需记录为 “仙必他 组 ”， n 例二 ,静脉注射泵生理盐水 30ml+多巴胺 200mg只需 记录为 “多巴胺组 ”， 在其他栏记录泵入速度；如果 溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶 质名称， n 例三 ,5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏 3.0只需记 录为 “PAMBA组 ”，每组液体记录的量为溶液和溶 质的总和。 27 n（ 9）出量： n 是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量 、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流 量等，液体以毫升为单位记录。出入液量的记录应当 每 24小时由夜班护士于次日 7时 总结 1次， 以同色双线 为标记， 并将总量记录在体温单上前 1日相应的栏目 中。 n 出量中大便如为水样便，以估计毫升数记量；如 为成形样便，可以记录次数或以克为单位记录。 28 n（ 10）空格栏： n 根据专科情况和病情需要填写观察内容，如 “患肢 血运 ”、 “皮肤巩膜 ”、 “发音 ”、 “胃肠道反应 ”、 “ 腹部体征 ”、 “疼痛 ”等， 如观察内容均正常，无任 何阳性症状、体征或异常表现时，用 “N”表示； n 如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描 述， 如 “肿胀 ”、 “轻度黄染 ”、 “嘶哑 ”、 “消瘦 ”、 “ 恶心 ”或 “呕吐 ”等，然后在其他栏如实描述异常情 况，并记录处理措施。不可将各种阳性症状或体 征直接写在在空格栏眉栏中，如 “患肢水肿 ”、 “皮 肤巩膜黄染 ”、 “声音嘶哑 “、 “消瘦 ”、 “恶心 ”、 “ 呕吐 ”等。 29 空格栏 n 如空格栏内填写 “疼痛 ”，则应填写相应的疼痛 评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。 如 空格栏内填写 “手指血糖 (mmol/L)”或 “基础代 谢率（ %） ”时应填写具体数值，用阿拉伯数 字表示，不需在其数字后面书写计量单位。 （ 11）其他栏： 未列出的观察项目，特殊病情变 化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简 化。 特殊检查及化验结果不需记录。 手术患者 应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病 房时的伤口、引流情况等。 30 xx n 7、因抢救急危患者未能及时书写护理记录， 护士应当在抢救结束后 6小时内 据实补记，并 注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记 内容完毕后，另起一行在 “其他 ”栏内注明补记 时间后签全名。 n 8、 出入液量记录单 ：适用于病情稳定，只需 单独观察记录出入液量的患者。 n 9、 引流管（导管）观察记录单： 适用于病情 稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患 者。 31 注： n 病情观察内容 包括体温、脉搏、呼吸、血压、 意识、瞳孔、药物反应及患者的皮肤、饮食、 睡眠、排泄物及专科情况等。 n 记录出入液量的几点说明： 根据医嘱记录出入液量，并非所有的患者均记录。 外科手术病人 24小时出入量的总结应包括手术中的出 入量。 一般手术患者如无记录出入液量医嘱，但患者有引流 管、胃管， 7Am总结 n 患者在住院期间 转科 ，转入科室应在转出科室护理记 录单上连续记录，并在 “其他 ”栏内注明转入情况，页 码顺记。 32 及时记录 观察病情 33 xx n 注： n 日期、时间的记录格式 ：用阿拉伯数字表示入院或转科病人第 一次填写护理记录单必须填写年、月、日、几时几分，转钟和 转页后记录应写月、日、几时几分，其他记录只写几时几分。 例 1: 2011年 6/10 7Am 2011- 10-6 7Am 例 2:中午 12时 12N 中午 12时 15分 12:15Pm 零晨 12时 12MN 零晨 12时 15分 0:15Am n 书写护理记录时，首先记录年、月、日、分；内容另起一行，空两 格书写。护士签名另起一行，右对齐。 n 补记时间的填写位置：记录时，补记内容完毕后，另起一行在 “ 病 情观察及护理 ” 栏内注明补记时间后签全名。 护 理 记 录 单 填 写 说 明 34 xx n 注： n 记录中 不宜用主观判断语言 ，如：呼吸平 稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定 ，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊 。如患者不适，请医生看后未做特殊处理 ，可记录为 “暂未做特殊处理，继续观察 病情变化。 ” 护 理 记 录 单 填 写 说 明 35 xx n 注： n 记录中 不宜记录 常规 护理工作 ，如：开窗通风 、铺麻醉床、换床单（不包括特殊情况及危重 患者）等。口腔护理等基础护理工作，根据病 情决定记与不记。 不宜用不规范医学术语 n 如：双侧瞳孔同前 n 不宜出现医嘱式的语言 ，如：嘱头部冰敷 ；嘱侧卧位等 n 记录单 不宜作为病人费用的记帐单， 如：更换 引流管 3根，吸痰管一根等。 护 理 记 录 单 填 写 说 明 36 手术清点记录填写说明 n 1、手术清点记录是 指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时 完成。 n 2、手术清点记录中的 楣栏部分应当逐一填写，不得空 格。 n 3、 手术名称 ：原则上按 “手术通知单 ”中的名称记录， 如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原 有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。 n 4、 手术日期 ：应当具体填写手术的年月日（如 2008年 3月 18日）。 n 5、 手术间 ：填写阿拉伯数字，如 1、 2、 3等，不需写 “ 号 ”。 37 手术清点记录填写说明 n 6、 手术用物核对情况 n （ 1）指巡回护士和器械护士在术前、关体腔 前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品 的数量和完整性，并做好记录。清点的数量以 阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。 n （ 2）如果 手术中需增加器械或敷料 时，可在 “ 核对情况 ”中相应栏目内填写增加数目，用 “原 有数量添加数量 ”表示， 如纱布块原来数量 为 10，添加数量为 5，则记录为纱布块 “10+5” 。 如记录单中没有出现相应的用物名称，可在 空格中重新填写。 38 手术清点记录填写说明 n 7、 手术植入物条形码粘贴处 ：粘贴植入患者 体内器材的条形码。 n 8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当 分别签全名。 n 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者 住院病历内，一同送回病房随病历保存。 39 长期医嘱及临时医嘱单填写说明 n 1、 医嘱 是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而 拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 n 医嘱的内容包括 ：日期、时间、床号、姓名、护理常规 、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时 间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名 。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。 n 2、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱 内容、停止日期和时间，并签全名； 由执行医嘱处理工 作的护士签全名。 n 3、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时 医嘱内容及医生签全名； 由执行临时医嘱的护士填写执 行时间并签全名。 n 4、 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液 单、治疗单等，由执行护士签名， 不归入病历，但应由 医疗机构保存 2年。 40 医嘱的种类 长期医嘱 立即执行医嘱 （ st） 临时备用医嘱 （ sos） 时间内执行的医嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 （ prn） 定义： 有效时间超过 24h以上，必 须注明停止后方才失效。 如： 内科护理常规 流质饮食 安茶碱 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋 3g IV drip BID 定义： 病情需要时才执 行，每次执行后需记录 ( 临时医嘱单 )，停止后方 失效。 有效时间在 24h以 上，两次执行间有时间限 制。 如： 哌替啶 50mg im q6h prn 如： 哌替啶 50mg im st 腹部 B超 肥皂水灌肠 at 8Pm 指： 在 12h内有效的备用 医嘱，病情需要时执行， 只执行一次。 过时未执行即失效 (未 用 )则在该医嘱上用红笔写 “ 未用 ” 。 如： 哌替啶 50mg im sos哌替啶 50mg im sos 未用 指： 需在一定时间内执 行，每次按规定的间隔 时间处理。 如 : 奎尼丁 0.2g po q8h3 41 体温图重点问题 42 二、 40 42 栏 l 记录内容： 入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。 l 要 求： 用兰色钢笔书写 记录时间尽可能具体到分钟 特殊情况： 新病人入院时体温高热在 40 以上时？ 如： 患者 9:30AM入院， T:40.8 病人入院后立即手术者？ 病人从一个病区直接进入手术室？ 新病人急诊到手术室再入院 ？ 转 外 科 手 术 九 外 六 出 院 十 四 时 出入 院 九 时 三 十 五 分 分 死 亡 二 时 三 十 二 时 回 室 十 时 十 时 42 占一格 40 6 10 42 40 入 院 九 时 三 十 分 入 院 . 手 术 九 时 三 十 分 手 术 . 转 科 九 时 三 十 分 手 术 . 入 院 九 时 三 十 分 43 三、体温、脉搏、呼吸绘制 体温 的绘制与要求 Z 体温符号 ：口温 “ ” , 腋温 “ ” ，肛温 “ ” ； Z 相邻两次体温用蓝铅笔线相连（出现中断时相邻的 两点之间不连线）。 特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 在物理降温前温度的同一纵格内，用 “ ” 表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。 在 35 线处划上 “”体温符号，并在符号下划向下箭 头， 箭头不超过两小格l 应重复测试，无误者在原体温符号上写上 V(verified)。 体温过低时 （ T35 ）？ 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？ 44 120/39 100/38 80/37 60/36 每格为 4次 /分 脉搏的绘制要求 脉搏短绌脉搏短绌 体温脉搏重合体温脉搏重合 v 45 交班报告书写 v 病室报告是由各班护士书写的书