合理应用抗菌药的难点和对策PPT课件

贯彻贯彻 指导原则指导原则 和和 38号文件号文件 合理应用抗菌药的难点和对策合理应用抗菌药的难点和对策 1 华山医院历史沿革华山医院历史沿革 建立于 1907年 上海地区中国人自己创 办的第一家医院 原名 “中国红十字总会医 院 ” 1965年命名为 “华山医院 ” 2 3 * 4 5 6 7 8 9 不合理使用抗菌药危害不合理使用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生 10 细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（ PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（ MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（ VRE） 产超广谱 内酰胺酶（ ESBLs） G-杆菌 泛耐药 G-杆菌 11 MRSA 12 产产 ESBLs菌大问题菌大问题 中国产 ESBLs菌耐药问题形式严峻 导致问题的原因是大量使用对 -内酰胺酶不稳定的头孢类 13 E.coli/ELBLs 14 铜绿假单胞铜绿假单胞 /亚胺培南耐药亚胺培南耐药 15 感染变化感染变化 G- 肠杆菌科 耐药 产 ESBLs增加 葡萄糖 非发酵 耐药增加 (绿脓、不动、产碱 ) G增加 耐药葡 (MRSA MRSE)， PISP 混合感染多 真菌增加 16 指导原则的基本内容指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原 选择 疗效好 、 安全 的品种 尽早明确病原菌 依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓 度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊 （生理、病理状态） 人群 的用药 落实 药事管理 措施 17 卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作 2004年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 （以下称 “ 指导原则 ”）在全国实施 把贯彻 “指导原则 ”列为医疗机构医疗质量管理年的重要 内容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏 资料提供临床参考 通过 “抗菌药物临床应用监测中心 ”严格考核医疗机构相 关工作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床 药师进行全面系列的专业培训 出台 医疗机构药事管理暂行规定 ， 处方管理办法 （试行） 等相关文件 卫生部办公厅发布 200848 200938号文件，进一步加 强抗菌药物临床应用的管理 18 卫生部卫生部 2009 38号文件号文件 以严格控制 类切口手术预防用药为重点，进 一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管 理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建 立抗菌药物临床应用预警机制 19 20 合理用药难点合理用药难点 致病原明确比例低 医生对抗菌药认识肤浅 缺乏科学、具体可操作细则 相关规定不全统一 不公正的社会压力 21 1.病原诊断病原诊断 确诊率低 门诊 10% 病房 20% 污染率高 难定致病菌？污染菌？ 缺乏质控 敏感？ 耐药？ 耐药动态 资料与实际不全符合 22 2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅 缺乏 药物治疗学 系统培训 继续教育正规途径不畅 非正规渠道干扰 药物定位偏移 23 3.缺乏科学的用药细则缺乏科学的用药细则 指导原则 贯彻落实不均衡 缺少 “实施细则 ” 预防用药适应证 分等级管理 24 4.用药规定不全统一用药规定不全统一 药品说明书、指南、 指导原则 不一 难摆脱误区 社会压力过大 25 基本思路基本思路 l 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 l 病原不明者，按经验疗法给药 l 发挥每个品种最突出的药理特点 菌菌 药药 26 积极推行积极推行 指导原则指导原则 一 . 提高病原诊断水准针对性用药 1, 收集标本送培养测药敏 规范 必要时涂片染色 标准化微生物实验室 27 血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血 2-3次 抽血量足 成人 10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗 菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养 1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色 28 痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化 的结果，多为污染菌或寄殖菌 29 病原诊断病原诊断 阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同 阴性杆菌选用伊红亚甲兰（ EMB）麦康凯平板 嗜血杆菌添加 X因子， V因子 培养时充 CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用 MTM培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基 30 直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 31 寻找规律寻找规律 中段尿镜检 细菌 2/油镜 105CFU/ml 粪检 Wbc大量 侵袭性肠炎 粪检无 Wbc 非侵袭性或产毒素细菌 粪检 G+杆菌 艰难梭菌 脓液涂片 多形 G-杆 类杆菌 脓液涂片 G+球 葡、链 脓液涂片 G+杆 +硫磺颗粒 放线菌 32 一一 .提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 2,依据感染临床表现特点判断病原 痰、脓、分泌物、二便 性状 迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌 特殊症候群 33 革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发 烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象： WBC增高，中性 *特殊性表现 34 外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链） 红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出 、 皮肤坏死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 35 Scarlet fever 猩红热样皮疹 帕氏线 （ Pastia lines） 36 Scarlet fever 草莓舌 37 破伤风破伤风 Tetanus 角弓反张 38 白白 喉喉 Diphtheria 39 一一 .提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 3. 求助于经验疗法 感染部位 病史特点 临床特点 可能致病原 当地耐药状态 首选次选方案 40 中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢 脑膜炎 新生儿 (50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌 (脑脊液 万古 (明确为 MRSA) MER 漏 )、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌 41 生殖道正常菌群生殖道正常菌群 需氧菌需氧菌 厌氧菌厌氧菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 消化链球菌消化链球菌 肠球菌属肠球菌属 消化球菌消化球菌 葡萄球菌属葡萄球菌属 大肠杆菌等革兰阴性菌大肠杆菌等革兰阴性菌 类杆菌类杆菌 属属 42 常见妇产科感染常见妇产科感染 类型类型 细菌细菌 抗菌药抗菌药 感染性流产感染性流产 混合感染混合感染 青、氨苄青或哌拉西林青、氨苄青或哌拉西林 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 +氨基糖苷类或氯等氨基糖苷类或氯等 （塞药后）（塞药后） 产褥感染产褥感染 混合感染混合感染 青青 +庆大或氯、克林，庆大或氯、克林， （会阴、产（会阴、产 甲硝唑甲硝唑 +庆大庆大 道感染，急道感染，急 头霉素头霉素 (西丁西丁 ,美唑美唑 ,米诺米诺 ) 性子宫内膜性子宫内膜 氧头孢烯类氧头孢烯类 (拉氧拉氧 ,氟氧头孢氟氧头孢 ) 炎，子宫周炎，子宫周 碳青霉烯类碳青霉烯类 围炎，盆腔围炎，盆腔 -内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂 腹膜炎，败腹膜炎，败 血症等）血症等） 43 常见妇产科感染的经验治疗常见妇产科感染的经验治疗 类型 细菌 首选 可选 产后乳 腺炎 金葡菌 苯唑、头孢唑啉 克林 乳腺脓 肿 产后 金葡菌 苯唑或头孢唑啉 万古 非产 后 金葡菌 、类杆菌属 、消化链球菌 克林、苯唑或头 唑啉甲硝唑 AM/SB、 AM/CL 万古甲硝唑 盆腔炎 、输卵 管炎、 输卵管 卵巢脓 肿 淋球菌 、 衣原体 、 粪肠球菌、肠杆菌 、链球菌 氧氟沙星甲硝 唑 ,头孢曲松多 西环素 头霉素类多西环素 , 克林庆大 44 与手术相关的细菌感染的经验疗法与手术相关的细菌感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 外伤感染 无热 多重菌：金葡菌、 A 奥格门汀、一 红霉素、克拉霉素 组链球菌、厌氧链球菌、 代口服头孢 阿齐霉素、克林 发热（败血症） 肠杆菌、产气荚膜杆菌、 破伤风杆菌、（若暴露 优立新、 TC/CL、 PRSP、环丙克林 于水中：绿脓杆 PIP/TZ、 IMP、 MER 菌、气单孢菌属） 伤口、术 无败血症 金葡菌、 A组链 口服一代头孢 苯唑 FQ 后感染 球菌、大肠杆菌 、奥格门汀 败血症 同上 TC/CL、 PIP/TZ、优立新 一、二、三代头孢 院内获得性 阴性需氧杆菌 IMP、 MER、 Appen 青霉素过敏： （大肠杆菌、克 APAG、抗绿脓杆 氨曲南代替 雷伯菌、不动 菌三代头孢 APAG、 （ APpen或三 杆菌、假单胞菌属） PIP/TZ APAG、四 代头孢或 TC/CL 、军团菌、金葡菌 代头孢（红霉素或 或 PIP/TZ），环 阿齐霉素 ） 丙代替 APAG 45 常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗 急性肾盂 肾炎 轻度、门诊病人 肠杆菌科（多为大肠杆菌 ）、肠球菌 口服 FQ AM/CL、口服头 孢、 TMP/SMZ 住院病人 同上 静脉 用氨苄西林 庆大、三代头孢、 APpen、 FQ TC/CL、 AM/SB 、 PIP/TZ、厄他培 南 急性单纯 性尿路感 染 肠杆菌科（大肠杆菌）、 腐生葡萄球菌、肠球菌 TMP/SMZ-DS、 FQ 口服头孢、呋南妥 因、多西环素、 TMP、 AM/SB、 磷霉素 STD危险因素 沙眼衣原体 多西环素 阿齐霉素 复发（每年 3次 ） 所有以上两项致病菌 复发时 TMP/SMZ长期口服 复杂性尿 路感染 导管、梗阻、反 流、氮质血症、 移植后 肠杆菌科、绿脓杆菌、肠 球菌 氨苄西林庆大、 PIP/TZ、 IMP、 MER 静脉用 FQ、万古 （阳性球菌、青霉 素过敏） 无症状菌 尿 学龄前 基于培养加药敏 孕妇 阴性需氧杆菌、溶血链球 菌 前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、 呋喃妥因、口服头孢、 TMP/SMZ三天 泌尿科介入，如 导尿 阴性需氧杆菌 尿培养、然后 MP/SMZ DS三天 46 经验疗法经验疗法 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等 氨基苷 肠杆菌科 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡 47 保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠 球菌 妇产科手术 大肠、 B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌 48 胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林 留置静脉 导 管 葡 人工替代物 肠 杆菌科 耐 酶 青氨基苷 万古或三代 头孢 念珠菌 氨基苷 绿脓 49 二二 .区分和运用药物共性与个性区分和运用药物共性与个性 共性 同类药共性药理特点 个性 最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高 50 1.独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药 G+菌 万古、去甲万古、替考拉宁、 夫西地酸、利福平 耐万古 G+菌 利奈唑胺（酮） 多重耐药 G-杆菌 碳青霉烯类、酶抑制剂 泛耐药 G-杆菌 多粘菌素 51 利奈唑胺利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对 MSS、 MRS、肠球菌属，包括耐万古 菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用 作用于核糖体 50S亚基，浓度依赖性 口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染 52 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 Imipenem Meropenem Panipene 比阿 培南 G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性 + + + 53 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星 肠杆菌科肠杆菌科 + + + + + + + 绿脓、沙雷绿脓、沙雷 + + + + + 不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 单胞菌单胞菌 + + 中枢感染中枢感染 + + 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 54 氨基糖甙类抗生素 重要的常用抗生素 q 静止期杀菌剂 q 浓度依赖性抗生素 l PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、 4-8h q 稳定 q 不需作过敏试验 q 耐钝化酶品种对耐药菌有效 q 不同程度的耳、肾毒性 q 价格便宜 55 氨基糖甙类抗生素 主要适应证 q 革兰阴性杆菌感染 l 严重病例联合用药 q 革兰阳性杆菌严重感染 l 肠球菌属、草绿色链球菌感染 l 金葡菌、表葡菌感染 q 结核、非典型分支杆菌感染 q 大观霉素 淋病 q 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染 56 氨基糖甙类 不耐酶 耐酶 庆大 奈替米星 Netilmicin 妥布 (绿脓 ) 阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin 异帕米星 Isepamicin 卡那 (限用 ) 链 (结核 ) 核糖 、 新 57 品种定位品种定位 品种 临床主要适应征 注意 庆大 妥、 西索 新、卡 那 核糖 大观 敏感 G-菌包括绿脓杆菌感染 敏感绿脓杆菌感染 敏感 G-菌感染 口服 :肠道感染、手术肠道准备 外用 :冲洗伤口、膀胱、脓疖 G-菌轻症感染 耐青淋球菌淋病 严格限制外用、口 服 毒性较明显 限于口服、外用 对绿脓杆菌等无效 单剂奏效 58 品种定位品种定位 品种 临床主要适应证 注意 异帕 奈替 依替 阿米 小诺 耐庆大 G-菌感染 耐庆大 G-菌包括绿脓杆菌感染 耐庆大 G-菌包括绿脓杆菌感染 耐庆大 G-菌包括绿脓杆菌感染 G-菌感染 对绿脓作用稍次，毒性较 低 耳肾毒性较低 耳肾毒性较低 耳蜗毒 庆，肾毒、前庭 毒 90 除曲菌外的多种真菌感 染，中枢感染 胃肠道为主，一过性 肝损 不广 差异大 有一定作用 55 芽生菌病，组织胞 浆菌病，曲菌病等 胃肠道为主 肝损等 广 较强 强 96 曲菌病、足放 线菌、镰孢菌 严重感染中枢 感染 视力障碍，肝 损、全身反应 等 66 2.感染部位达有效浓度感染部位达有效浓度 严重感染 药物难以达到部位的感染 67 抗菌药吸收 Tmax口服 1 2h，肌注 30 40 口服吸收好：头 4.6、克罗、丙烯 、 布烯 、 阿莫、氯 、 利福平、多西、氧氟、左 氧氟 、 SMZ 、 SD 、 5FC 、 甲硝唑 、 替硝唑 、 异 菸肼 、 氟康唑 、 伏立康唑 68 组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、 SMZ、 TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠 69 抗菌药在抗菌药在 CSF中的浓度中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难 测 CSF浓度 MIC CSF浓度 MIC CSF浓度 MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 ,阿莫 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑 肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （ 0.8/d） 伊 曲康唑 利福平 呋新 两性 B 乙硫异烟胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美罗培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立伏立 环丙 培氟 磷 万古， 去甲 万古 70 3.药物的安全性药物的安全性 同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种 71 主要抗主要抗 G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌 G+菌作用 强 相似 相似 ，对 对 MRSA更强 凝固酶（ -） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用， 易产生 入 CSF 达 有效浓度 达 有效浓度 极 少 极 少 T1/2（ h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似 、 红 低 、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO. 外用 72 林可类 抗 G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 *抗菌作用强 *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低 73 林可霉素 克林霉素 口服吸收 差 较好 在骨髓、关节中的浓度 高 更高 抗革兰阳性菌 + + 抗革兰阴性菌 抗厌氧菌 + + 腹泻发生率（） 10 15 4 74 林可类适应证林可类适应证 敏感 G+菌及厌氧菌引起的各种感染、 混合感染： 吸入性肺炎、皮肤软组织感染、牙周 炎等 合并 G-菌感染时，联合用药： 盆腔感染、腹腔感染、褥疮所致败血 症 等 75 林可类不良反应林可类不良反应 胃肠道为主，口服多见，轻微 伪膜性肠炎：毒性症状（发热、恶心呕吐、循环 衰竭、休克等） 水样腹泻、漂浮脱落的肠粘膜斑块 大便培养与涂片 口服甲硝唑、万古霉素 神经肌肉接头阻滞：大剂量静脉快速给药致血压 ， EKG改变，呼吸心跳骤停。前列腺肥大者致尿潴留 76 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性抗微生物药在妊娠期应用时的危险性 分类分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物 有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢 菌素类 青霉素类 内酰胺 酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红 霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷 霉素 两性 霉素 B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃 妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能 患者的受益大于危险性 亚胺培南 /西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲 康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药 /甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑 胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 . 77 肾功能减退者抗菌药物应用肾功能减退者抗菌药物应用 药物 特点 肾功能不全给药 大环内酯类、利福平、克林、多西环素、 氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌 酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝 唑氯、异烟肼、两性 B、伊曲康唑口服液 主要经肝胆排 泄、肝内代谢 、肾与肝胆双 途径排泄 原剂量、或稍减 青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 环丙、左氧、加替、 SMZ、 TMP、氟康唑 、吡嗪酰胺 主要经肾泄、 无肾毒或轻肾 毒 剂量适当调整 氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁 、 5FC、伊曲康唑 肾毒性药物 避免应用，确有 指征必须用时， 严格减量，或 TDM 四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 不宜应用 78 肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄 原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、 5FC、伊曲康唑 肝、肾双途 径排泄 严重肝病者慎 用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当 量经肝泄或 代谢 避免应用 79 三三 .强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理 剂量 途径 次数 疗程 联合用药 80 时间依赖性抗菌药（时间依赖性抗菌药（ PAE短）短） -内酰胺类 大环内酯类（除阿奇） 克林 SMZ TMP 利奈唑胺 Linezolid 81 血药浓度 (mg/ml) 0 2 4 6 8 12 16 20 24 hrs 头孢 Tid给药 流感嗜血杆菌 (MIC足够长 ,建议 : 1、 投药时间间隔短些 (每日投药三至四次 ) 不足之处 :服药依从性差 ,影响疗效 2、制成缓释制剂 (每日服药二次 ) 优势在于 :减少给药次数 ,提高服药的依 从性 ,保持平稳而有效的血药浓度 ,提高了药物的 安 全性 和 有效性 83 三种 头孢氨苄 血药浓度对比 申洛 T MIC=5.70H 普通胶囊 T MIC=3.01H 缓释片 T MIC=4.50H 时间（ Hr） 血药浓度（ g/ml ） 1MIC=2.0g/ml 贺芬 等 头孢克洛缓释胶囊的研制 中国医药工业 2003， 34（ 3）： 127-129 （一次成人治疗剂量） 84 浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药 氨基苷类 氟喹诺酮类 两性 B 甲硝唑 85 浓度依赖性抗菌药浓度依赖性抗菌药 C 杀菌活性 PAE 明显 86 联合用药联合用药 病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重 感染 单药不能控制的混合感染，病原菌 2种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症 等重症感染 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、 深部真菌感染 具有协同作用的联合用药方案 87 四四 .结合实际落实结合实际落实 指导原则指导原则 1.切实实行 抗菌药分级管理 2.制定 “实施细则 ”便于临床用药 3.建章立规严格管理 4.给临床留有一定余地 88 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 按照 指导原则 中 “非限制使用 ”、 “限制使用 ”和 “特 殊使用 ”的分级管理原则，建立健全分级管理制度，明 确各级医师使用抗菌药物的处方权限 根据具体情况可增加 “特殊使用 ”类别抗菌药物品种 “特殊使用 ”抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗 感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有 高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核 处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方 量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录 89 “特殊使用特殊使用 ” 四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻 利等； 碳青霉烯类：亚胺培南 /西司他丁、美罗培 南、帕尼培南 /倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲 康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口 服剂、注射剂），两性霉素 B含脂制剂等 90 社区卫生服务机构基本用药社区卫生服务机构基本用药 青、青 V SD 阿莫 SMZ-TMP 阿莫 /克拉 甲硝唑、替硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因 头孢 4、 6 、 羟氨苄 口服 诺氟 、 氧氟 、左 氧 、 环丙 呋辛、克洛 利福平 、 E 、 H 、 Z 曲松 制霉菌素 庆大 黄连素 四环素、米诺环素 红、罗红、阿奇、琥红 克林霉素 卫医发 (2007)251号 91 1.分级管理分级管理 非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共 35种 92 限制使用类限制使用类 鉴鉴 于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高 美洛、阿洛西林 氟喹诺酮 酶抑制剂复合剂 替硝唑、奥硝唑注射 头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药 三代头孢注射、口服 两性 B 氨基苷类（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 罗红、阿齐、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共 74种 93 特殊使用类特殊使用类 碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂 头孢米诺 卡泊芬净 拉氧头孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 万古、去甲万古、替考拉宁 夫西地酸 共 15种 94 五五 .结合实际落实结合实际落实 指导原则指导原则 1.切实实行抗菌药分级管理 2.制定 “实施细则 ”便于临床用药 3.建章立规严格管理 4.给临床留有一定余地 95 预防用药预防用药 风湿热复发 流脑 结核病 新生儿淋菌 、衣原体眼 炎 卡氏肺孢子 菌感染 百日咳 新生儿 B溶血 链 疟疾 甲、乙型流 感流行易感 者 器官移植 防乙肝 HIV母婴传播 HIV接触者 96 外科预防用药外科预防用药 一般不用药 特定情况一般不用药 特定情况 可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、 重要脏器或异物植入术重要脏器或异物植入术 、高龄、免疫缺陷）、高龄、免疫缺陷） 清洁 污染手术 污染手术 清洁手术 针对切口感染清洁手术 针对切口感染 针对性规范用药 手术部位感染或术后全身感染 97 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素 甲硝唑 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素， 头孢 曲松 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 乳房手术 第一代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 应用植入物的骨科手术（骨 折内固定术、脊柱融合术、 关节置换术 ） 第一、二代头孢菌素， 曲松 一般骨科手术 第一代头孢菌素 胸外科手术（食管、肺） 第一、二代头孢菌素， 曲松 98 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 肝胆手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可 选头孢曲松，哌酮， 哌酮 /舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或 头孢噻肟 ;甲硝唑 结、直肠手术 第二代 头孢菌素或头孢 噻肟 ,曲松 甲 硝唑 泌尿外科手术 第一、 二 代头孢菌素 ;环丙沙星 妇科手术 剖腹产 第一、 二 代头孢菌素或头孢 曲松 或 噻 肟 ;甲硝唑 (涉及阴道 ) 第一代头孢菌素 (结扎脐带后给药 ) 注意：对 -内 酰 胺 类 抗菌 药 物 过 敏者，可 选 用克林 ,氨曲南 ;如果 进 行异 物植入手 术 （如人工心瓣膜植入、永久性心 脏 起搏器放置、人工关 节 置 换 等），且耐甲氧西林葡萄球菌 发 生率高，可 选 用 万古霉素 预 防感染。 99 外科预防用药给药方法外科预防用药给药方法 卫生部 指导原则 上海 实施细则 术前给药时间 疗程 清洁手术 3小时 （或失血 1500ml ） 清洁污染手术 污染手术 严重污染、感染 预防用药附表 0.5 2小时 单剂 2剂 24h（ 48h内） 48h 治疗用药 无 0.5 1小时 同前 同前 同前 同前 同前 有 100 围手术期预防用药围手术期预防用药 大系列的临床验证证实 : 术前（ 2 24小时）给药，其手术感染率 为 3.8 术后（ 3 24小时）、术中（开始手术 0 3小时）给药的手术感染率分别为 3.3和 1.4 而术前 2小时内给药的感染率仅为 0.6 反映术前 2小时内给药的预防效果最好， 因此作为围手术期预防用药的规范 101 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临 床应用床应用 指征指征 ，控制临床应用，控制临床应用 品种数量品种数量 经验性治疗可用于经验性治疗可用于 肠道感染肠道感染 、 社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染 和和 社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗