护理药品院感ppt课件

护理、药品、院感、计划生育服务护理、药品、院感、计划生育服务 1 一人一一人一 针一管针一管 执行率执行率 护理护理 “ 三查三查 八对八对 ” 制度制度 基础护基础护 理合格理合格 率率 护理文护理文 书书写书书写 合格率合格率 护理技护理技 术操作术操作 合格率合格率 压疮压疮 发生发生 率率 用后用后 毁形毁形 率率 2 指指 标标 内内 容容 检检 查查 记记 录录 分分值值 指标指标 4.5.1 严格执行严格执行 “三查八对三查八对 ”制制 度度 （ 1）建立相关制度、）建立相关制度、 记录记录 、 资资 料料 （ 2）现场查看护士执行情况（）现场查看护士执行情况（ ）人次，）人次， 不符（不符（ ）人次）人次 （ 3）提问护士（）提问护士（ ）人，回答正确（）人，回答正确（ ）人）人 10 指标指标 4.5.2 一人一针一管执行率一人一针一管执行率 100% ，一次性注射器，一次性注射器 、输液（血）器用后毁、输液（血）器用后毁 型率型率 100% （ 1）查看（）查看（ ）人次，执行（）人次，执行（ ）人次）人次 ， 执行率（执行率（ ） % （ 2）查看一次性器具（）查看一次性器具（ ）个，毁形（）个，毁形（ ） 个，毁形率（个，毁形率（ ） % 10 指标指标 4.5.3 护理技术操作合格率（护理技术操作合格率（ 合格标准为合格标准为 85分）分） 100% 现场考核现场考核 2名护士护理操作得分分别为（名护士护理操作得分分别为（ 、 ），合格率（），合格率（ ） % 10 指标指标 4.5.4 基础护理合格率（合格基础护理合格率（合格 标准为标准为 90分）分） 90%，无，无 压疮发生压疮发生 （ 1）现场查看住院病人数（）现场查看住院病人数（ ）人，基础）人，基础 护理合格人数（护理合格人数（ ）人）人 基础护理合格率（基础护理合格率（ ） % （ 2）新发生压疮人数（）新发生压疮人数（ ）人，压疮发生）人，压疮发生 率（率（ ） % 10 指标指标 4.5.5 护理文书书写合格率（护理文书书写合格率（ 合格标准为合格标准为 85分）分） 100% 抽查住院病历（抽查住院病历（ ）份）份 护理文书书写合格份数（护理文书书写合格份数（ ）份）份 护理文书书写合格率（ ）护理文书书写合格率（ ） 10 3 护护 理理 4.5.1“ 三查八对三查八对 ” 制度制度 内容要求内容要求 “ 三查八对三查八对 ” 制度是制度是 护理工作的核心制度护理工作的核心制度 之一，其目的之一，其目的 是保证安全用药，防止发生医疗差错是保证安全用药，防止发生医疗差错 三查：三查： 治疗前查；治疗中查；治疗后查治疗前查；治疗中查；治疗后查 八对：八对： 床号、姓名床号、姓名 （包括性别、年龄）、（包括性别、年龄）、 药名、规格药名、规格 （ 浓度）、浓度）、 剂量剂量 （数量）、（数量）、 用法、时间、有效期用法、时间、有效期 （批号）（批号） 获取办法获取办法 现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查现场查看相关制度及护士执行情况，提问社区护士三查 八对内容八对内容 4 重点：重点： 三查八对制度（三查八对制度（ 5分）分） 三查八对内容（一项三查八对内容（一项 2分）分） 实际操作中的查对意识（实际操作中的查对意识（ 5分）分） 5 护护 理理 4.5.2一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用一人一针一管执行率，一次性注射器、输液（血）器用 后毁型率后毁型率 内容要求内容要求 严格按照严格按照 医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法 和和 无菌操作无菌操作 规范规范 执行执行 计算公式：计算公式： 一人一针一管执行率一人一针一管执行率 按要求执行人按要求执行人 次数次数 /抽抽 查人次数查人次数 100% 一次性注射器、输液（血）器用后毁型率一次性注射器、输液（血）器用后毁型率 实际毁型个数实际毁型个数 /抽查使用个数抽查使用个数 100% 获取办法获取办法 现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程现场查看社区护士注射、输液及相应的操作流程 6 重点：重点： 是否有未毁形一次性用品（是否有未毁形一次性用品（ 1件件 2分）分） 比对领用与消耗情况，可能有重复使用比对领用与消耗情况，可能有重复使用 （ 10分）分） 7 护护 理理 4.5.3护理护理 技术操作合格率技术操作合格率 内容要求内容要求 护理护理 技术操作质量总标准：（技术操作质量总标准：（ 1）实施以）实施以 “ 人人 ” 为中心的为中心的 整体整体 护理，操作者必须有责任感、同情心；（护理，操作者必须有责任感、同情心；（ 2）严格执）严格执 行行 “ 三查八对三查八对 ” 制度制度 ；（；（ 3） 操作操作 正确、及时、安全、节正确、及时、安全、节 时、省时、省物；（时、省时、省物；（ 4）严格执行各项护理操作）严格执行各项护理操作 规程规程 ，操，操 作熟练、作熟练、 规范规范 计算公式：计算公式： 护理技术操作合格率护理技术操作合格率 =考核合格人数考核合格人数 /2 100% 获取办法获取办法 现场观察护士操作情况，随机抽取现场观察护士操作情况，随机抽取 2名护士进行护理操作名护士进行护理操作 考核评分，计算考核评分，计算 合格率合格率 8 重点：重点： 一人不合格（一人不合格（ 5分）分） 现场操作情况现场操作情况 （酌情扣分）（酌情扣分） 实际操作中的人文实际操作中的人文 意识（意识（ 5分）分） 操作标准原则依据卫生部五十项临床护理操作标准原则依据卫生部五十项临床护理 实践指南实践指南 9 护护 理理 4.5.4基础基础 护理合格率和压疮发生率护理合格率和压疮发生率 内容要求内容要求 是是 评价临床护理质量的内容评价临床护理质量的内容 之一之一 根据根据 原卫生部原卫生部 住院患者基础护理服务项目（试行）、住院患者基础护理服务项目（试行）、 基础护理服务工作规范基础护理服务工作规范 等要求做好住院患者的基础护理等要求做好住院患者的基础护理 工作，防止护理并发症的工作，防止护理并发症的 发生发生 10 护护 理理 4.5.4基础基础 护理合格率和压疮发生率护理合格率和压疮发生率 内容内容 要求：要求： 基础基础 护理护理 合格率合格率 基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护基础护理包括晨晚间护理、床单位整洁、病人卫生、饮食护 理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无理、输液巡视等。标准为：清洁、整齐、舒适、安全、无 并并 发症发症 计算计算 公式：公式： 基础护理合格率基础护理合格率 =基础护理合格人数基础护理合格人数 /某病房住某病房住 院病人数院病人数 100% 11 护护 理理 压压 疮疮 发生率发生率 压疮压疮 是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或 /和和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性 损伤损伤 影响影响 患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资患者生活质量，增加死亡率，而且也增加卫生资 源的源的 消耗消耗 患者患者 入院后应入院后应 准确准确 评估评估 皮肤皮肤 状况，为患者状况，为患者 实施实施 恰当的恰当的 护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压护理措施，从而减少或去除危险因素，预防或减少压 疮的发生。疮的发生。 计算公式：压疮发生率计算公式：压疮发生率 =抽查某月某个病房患者压疮抽查某月某个病房患者压疮 新发人数新发人数 /某月某个病房全部住院患者某月某个病房全部住院患者 100% 获取办法获取办法 现场现场 查看查看 病历病历 、询问、询问 评估评估 住院住院 患者患者 12 重点：重点： 少一个百分点（少一个百分点（ 1分）分） 压疮压疮 1例（例（ 5分）分） 实际操作中的人文意识（实际操作中的人文意识（ 5分）分） 13 护护 理理 4.5.5护理护理 文书书写合格率文书书写合格率 内容要求内容要求 根据根据 病历书写基本规范病历书写基本规范 要求达到要求达到 (1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以书写应当客观、真实、准确、及时、完整、体现以 人为人为 中心中心 (2)使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无使用碳素或蓝黑墨水笔书写，字迹端正、清晰、无 错别字、错别字、 不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原不得用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原 字迹字迹 (3)体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏体温单绘制准确，点圆线直、叉规整、无漏 项项 (4)动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出动态反映病情变化，病情描述确切简要、重点突出 ，运用医学术语，护理措施记录，运用医学术语，护理措施记录 完整完整 (5)执行医嘱时间准确、转录执行医嘱时间准确、转录 无误无误 14 护护 理理 4.5.5护理护理 文书书写合格率文书书写合格率 内容要求内容要求 计算计算 公式：公式： 护理文书书写合格率护理文书书写合格率 =抽查合格份数抽查合格份数 /被被 抽查份数抽查份数 100 获取办法获取办法 现场抽查现场抽查 2份重症（一级护理）患者或近份重症（一级护理）患者或近 1-2周住院患周住院患 者的护理者的护理 记录记录 15 重点：重点： 一份不合格（一份不合格（ 5分）分） 无住院病人，查看门诊工作记录，包括门无住院病人，查看门诊工作记录，包括门 诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规诊输液记录、出诊记录等，体现安全、规 范范 16 药药 品品 指指 标标 内内 容容 检检 查查 记记 录录 分分 值值 指指 标标 4. 6. 1 严格实行基本药物制严格实行基本药物制 度，所有药品统一规度，所有药品统一规 范采购。药品入库严范采购。药品入库严 格执行质量验收制度格执行质量验收制度 ，药品分类定位存放，药品分类定位存放 ，每季盘点，每季盘点 （ 1）现场查看相关制度、台账）现场查看相关制度、台账 全部配备基本药物（全部配备基本药物（ ） 有非基本药物（有非基本药物（ ）全部）全部 由省统一平台采购（由省统一平台采购（ ），其他渠道采购（），其他渠道采购（ ） （ 2）查看药品出入库记录、盘点记录）查看药品出入库记录、盘点记录 规范（规范（ ） 不规范（不规范（ ） （ 3）查看药品存放规范（）查看药品存放规范（ ） 不规范（不规范（ ） （ 4）基本药物使用规范（）基本药物使用规范（ ）不规范（）不规范（ ） 10 指指 标标 4. 6. 2 建立药品动态管理、建立药品动态管理、 监测制度，对临床药监测制度，对临床药 物使用进行分类管理物使用进行分类管理 ，落实处方点评和预，落实处方点评和预 警管理制度，利用电警管理制度，利用电 子屏、公示栏等公示子屏、公示栏等公示 药品价格信息药品价格信息 （ 1）合理编制药品采购计划，建立药品动态管理）合理编制药品采购计划，建立药品动态管理 、监测等制度，有（、监测等制度，有（ ）无（）无（ ） （ 2）储备药品管理到位）储备药品管理到位 （ ） 不到位（不到位（ ） （ 3）处方点评和预警管理开展（）处方点评和预警管理开展（ ） 未开展（未开展（ ） （ 4）公示药品价格信息（）公示药品价格信息（ ） 未建立（未建立（ ） （ 5）分类管理，加强高危药品管理有（）分类管理，加强高危药品管理有（ ） 无（无（ ） 20 指指 标标 4. 6. 3 特殊药品（包括毒性特殊药品（包括毒性 、麻醉、精神、放射、麻醉、精神、放射 性等药品）的存放、性等药品）的存放、 使用和管理符合有关使用和管理符合有关 规定规定 （ 1）查看特殊药品管理制度健全（）查看特殊药品管理制度健全（ ）未健全（）未健全（ ） （ 2）精神类药品处方权的医师资质证明）精神类药品处方权的医师资质证明 符合（符合（ ）人）人 检查检查 （ ）人）人 符合率（符合率（ ） % （ 3）帐物符合（）帐物符合（ ） 不符合（不符合（ ） （ 4）存放使用符合要求（）存放使用符合要求（ ） 不符合（不符合（ ） 10 17 4.6.1实行实行 基本药物制度基本药物制度 内容要求内容要求 基本基本 药物药物 是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜， 价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的 药药 品品 国家基本药物国家基本药物 制度制度 是对基本药物的遴选、生产、是对基本药物的遴选、生产、 流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施 有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗 保障体系相保障体系相 衔接衔接 药药 品品 18 4.6.1实行实行 基本药物制度基本药物制度 内容要求内容要求 （ 1）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机）政府举办的基层医疗卫生机构依据自身的功能定位、机 构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况构规模、服务区域、服务人群数量和服务能力水平等不同情况 ，坚持从国家和省增补基本药物目录中，坚持从国家和省增补基本药物目录中 合理选择配备和使用基合理选择配备和使用基 本药物并实行零差率销售本药物并实行零差率销售 ； 使用使用 的基本药物均通过省级的基本药物均通过省级 集中网上公开招标采购集中网上公开招标采购 ，统一配，统一配 送，减少中间环节，保障群众基本用药送，减少中间环节，保障群众基本用药 。 当地当地 政府要按国家规定落实相关政府要按国家规定落实相关 政府补助政策政府补助政策 。 要要 按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强 合理用药管理合理用药管理 ，确保规范使用基本药物，确保规范使用基本药物 。 要要 加强和完善基本加强和完善基本 药物不良反应监测药物不良反应监测 ，建立健全药品安全预，建立健全药品安全预 警和应急处置警和应急处置 机制机制 药药 品品 19 （ 2） 加强基本药物使用加强基本药物使用 管理管理 落实落实 药品出入库管理制度，药品分类存放，定期药品出入库管理制度，药品分类存放，定期 盘点盘点 根据根据 中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事 管理暂行规定、处方管理办法等规定，医疗机构管理暂行规定、处方管理办法等规定，医疗机构 药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行药学部门要制定和规范药品采购工作程序，建立并执行 药品药品 进货检查验收进货检查验收 制度，验明药品合格证明和其他标识制度，验明药品合格证明和其他标识 ；不符合规定要求的，不得购进和；不符合规定要求的，不得购进和 使用使用 医疗医疗 机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录机构购进药品，必须有真实、完整的药品购进记录 。药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号。药品购进记录必须注明通用名称、剂型、规格、批号 、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格、有效期、生产厂商、供货单位、购货数量、购进价格 、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他、购货日期以及国务院药品监督管理部门规定的其他 内内 容容 药药 品品 20 （ 2） 加强基本药物使用加强基本药物使用 管理管理 药品药品 仓库仓库 具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防虫、防 鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量鼠等适宜的仓储条件，保证药品质量 。 化学药品化学药品 、中成药和中药饮片应、中成药和中药饮片应 分别储存、分类定位、整分别储存、分类定位、整 齐齐 存放存放 易燃易燃 、易爆、强腐蚀性等、易爆、强腐蚀性等 危险性药品必须另设仓库危险性药品必须另设仓库 ，单独，单独 存放，并采取必要的存放，并采取必要的 安全措施安全措施 对对 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品必 须按国家有关规定进行管理，并监督须按国家有关规定进行管理，并监督 使用使用 定期定期 对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、对库存药品进行养护，防止变质失效。过期、失效、 淘汰、霉烂、虫蛀、变质的淘汰、霉烂、虫蛀、变质的 药品不得出库药品不得出库 ，并按有关规定，并按有关规定 及时及时 处理处理 药药 品品 21 （ 2）加强基本药物使用）加强基本药物使用 管理管理 根据根据 基层医疗卫生机构财务制度，乡镇卫生院对药基层医疗卫生机构财务制度，乡镇卫生院对药 品应当进行定期或者不定期的清查品应当进行定期或者不定期的清查 盘点盘点 ，保证账实相符，保证账实相符 。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明。对于盘盈、盘亏、变质、毁损等情况，应当及时查明 原因，根据管理权限报经批准后及时进行原因，根据管理权限报经批准后及时进行 处理处理 获取办法获取办法 现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录现场查看，查看药品采购记录、出入库记录和盘点记录 等等 药药 品品 22 重点：重点： 未实行基本药物制度（未实行基本药物制度（ 10分）分） 未全部按规定的网上统一平台采购（未全部按规定的网上统一平台采购（ 10分分 ） 药品存放、盘点不规范（一处药品存放、盘点不规范（一处 2分）分） 仓库位置，物品放置离地离墙等仓库位置，物品放置离地离墙等 冰箱冰箱 23 4.6.2药品药品 动态管理和监测动态管理和监测 内容要求内容要求 （ 1）制定药品）制定药品 采购计划。采购计划。 根据中华人民共和国药品管根据中华人民共和国药品管 理法，医疗机构药学部门基本药物使用动态和市场信息理法，医疗机构药学部门基本药物使用动态和市场信息 ，制定药品采购计划，加速周转，制定药品采购计划，加速周转， 减少库存减少库存 ，保证药品供，保证药品供 应。同时，做好药品成本核算和帐务应。同时，做好药品成本核算和帐务 管理管理 （ 2）按相关规定严格）按相关规定严格 保管药品保管药品 ， 储备储备 一定数量的一定数量的 急救药急救药 品品 ，并及时更新。根据中华人民共和国药品管理法实施，并及时更新。根据中华人民共和国药品管理法实施 条例要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区条例要求严格保管各类药品；根据基本药物目录和社区 居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、居民用药需求，做好常用药物的储备。按照所在地的省、 自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同同级人民政府 药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证药品监督管理部门的规定配备急救药品，并及时更新保证 药品的有效期，用后及时药品的有效期，用后及时 补充补充 药药 品品 24 4.6.2药品药品 动态管理和监测动态管理和监测 内容要求内容要求 （ 3） 执行查对制度，规范处方执行查对制度，规范处方 调剂调剂 制定制定 并严格执行药品查对并严格执行药品查对 制度制度 所有所有 药品必须由药品必须由 取得药师以上专业取得药师以上专业 技术职务任职资格技术职务任职资格 的人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书的人员审核、认真逐项检查处方前记、正文和后记书 写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事写是否清晰、完整，并确认处方的合法性，药士从事 处方调配处方调配 工作工作 对对 处方所列药品不得擅自更改或者处方所列药品不得擅自更改或者 代用代用 对对 有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必 要时，经要时，经 处方医师更正或者重新签字处方医师更正或者重新签字 ，方可，方可 调配调配 药药 品品 25 4.6.2药品药品 动态管理和监测动态管理和监测 内容要求内容要求 （ 4） 建立处方点评制度建立处方点评制度 。对处方实施动态监测和。对处方实施动态监测和 超常预警，超常预警， 每月对门急诊处方以及医嘱进行点评；每月对门急诊处方以及医嘱进行点评； 登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干 预。根据点评结果，采取行政处置措施，提高预。根据点评结果，采取行政处置措施，提高 合理合理 用药用药 （ 5）利用）利用 电子屏、公示栏等电子屏、公示栏等 公示药品价格信息公示药品价格信息 。 乡镇卫生院应向患者提供所用药品的价格乡镇卫生院应向患者提供所用药品的价格 清单清单 药药 品品 26 4.6.2药品药品 动态管理和监测动态管理和监测 内容要求内容要求 （ 6） 加强高危药品管理加强高危药品管理 。根据浙江省高危药品管理。根据浙江省高危药品管理 制度（试行稿）规定，落实高危药品管理制度。对高制度（试行稿）规定，落实高危药品管理制度。对高 危药品设置危药品设置 专门的存放区域，单独存放，专门的存放区域，单独存放， 并在存放药架并在存放药架 处设置全院统一的处设置全院统一的 高危药品警示性标识高危药品警示性标识 获取获取 办法办法 现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管现场查看相关药品管理、监测制度，处方点评和预警管 理制度等相关资料理制度等相关资料 现场查看电子屏、公示栏等现场查看电子屏、公示栏等 药药 品品 27 重点：重点： 未建立管理监测制度（未建立管理监测制度（ 5分）分） 无处方点评（无处方点评（ 5分）分） 开展不规范酌情扣分（如点评的内容、跟开展不规范酌情扣分（如点评的内容、跟 进措施进措施 ）处方修改）处方修改 问题问题 药品查对制度，全部电子处方的查对？药品查对制度，全部电子处方的查对？ 药品价格动态更新药品价格动态更新 28 4.6.3特殊特殊 药品药品 管理管理 内容要求内容要求 医疗医疗 机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当 经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得 麻醉药品、第一类精神药品麻醉药品、第一类精神药品 购用印鉴购用印鉴 卡卡 医疗医疗 机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区 域内的域内的 定点批发企业购买定点批发企业购买 麻醉药品和第一类麻醉药品和第一类 精神药品精神药品 药药 品品 29 4.6.3特殊特殊 药品药品 管理管理 内容要求内容要求 麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例 （国务院令第（国务院令第 442号）第号）第 三十七条，三十七条， 医疗机构取得印鉴卡应当具备下列医疗机构取得印鉴卡应当具备下列 条件条件 有有 专职专职 的麻醉药品和第一类精神药品管理的麻醉药品和第一类精神药品管理 人员人员 有有 获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的 执业执业 医师医师 有有 保证麻醉药品和第一类精神药品安全保证麻醉药品和第一类精神药品安全 储存的设施和管储存的设施和管 理理 制度制度 第四十七第四十七 条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应条 麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应 当设立当设立 专库或者专柜专库或者专柜 储存麻醉药品和第一类精神药品。储存麻醉药品和第一类精神药品。 专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用 保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁 管理管理 药药 品品 30 药药 品品 麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第麻醉药品和精神药品管理条例（国务院令第 442号）号） 第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企第六十一条规定：麻醉药品和精神药品的生产、经营企 业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当业和使用单位对过期、损坏的麻醉药品和精神药品应当 登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁登记造册，并向所在地县级药品监督管理部门申请销毁 。药品监督管理部门应当自接到申请之日起。药品监督管理部门应当自接到申请之日起 5日内到场监日内到场监 督销毁督销毁 。 医疗医疗 机构对存放在本单位的机构对存放在本单位的 过期、损坏麻醉药品和精神过期、损坏麻醉药品和精神 药品药品 ，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申，应当按照本条规定的程序向卫生主管部门提出申 请，请， 由卫生主管部门负责监督销毁由卫生主管部门负责监督销毁 。 31 药药 品品 （ 1） 购用购用 麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品麻醉药品、精神药品、放射性药品必须经药品 监督部门批准监督部门批准 。医生。医生 在开具医疗用毒性药品、放射性药在开具医疗用毒性药品、放射性药 品的品的 处方用量处方用量 应当严格按照国家有关规定执行。应当严格按照国家有关规定执行。 （ 2）麻醉、精神、放射性等特殊药品的）麻醉、精神、放射性等特殊药品的 采购和保管采购和保管 应由应由 专人负责。中心有专人负责麻醉、精神等特殊药品的采专人负责。中心有专人负责麻醉、精神等特殊药品的采 购和保管；购和保管； 入库验收入库验收 要有二人验收复核，双人签字，专要有二人验收复核，双人签字，专 帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药帐记录，专库（柜）存放，双人双锁保管；根据麻醉药 品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品 品种、规格对其消耗量进行品种、规格对其消耗量进行 专册登记专册登记 ，登记内容包括发，登记内容包括发 药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为 3年年 。 32 药药 品品 （ 3） 建立完善的特殊药品报废销毁制度建立完善的特殊药品报废销毁制度 。凡。凡 过期、破过期、破 损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门损的麻醉、精神等特殊药品，向当地药品监督管理部门 申请，并在其监督下进行销毁、申请，并在其监督下进行销毁、 登记登记 获取办法获取办法 现场现场 查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合查看特殊药品管理制度、存储情况、帐物符合 情况情况 查看查看 麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明麻醉药品和第一类精神药品处方权的医师资质证明 等等 33 重点：重点： 帐物不符（帐物不符（ 5分）分） 药品存放不规范（一处药品存放不规范（一处 2分）分） 相关人员资质（相关人员资质（ 5分）分） 34 指指 标标 内内 容容 检检 查查 记记 录录 分值分值 指标指标 4.7.1 建立健全乡镇卫生院感建立健全乡镇卫生院感 染管理制度，实施各项染管理制度，实施各项 医院感染预防与防控措医院感染预防与防控措 施，细化并落实医院感施，细化并落实医院感 染相关技术规范和标准染相关技术规范和标准 。加强消毒供应室、门。加强消毒供应室、门 诊（发热门诊和肠道门诊（发热门诊和肠道门 诊）、输液室、手术室诊）、输液室、手术室 、治疗室、产房等医院、治疗室、产房等医院 感染重点部门管理感染重点部门管理 （ 1）制度健全（）制度健全（ ） 未健全（未健全（ ） （ 2）重点科室执行情况）重点科室执行情况 符合要求（符合要求（ ） 未符合要求（未符合要求（ ）处）处 （ 3）重点环节防控情况符合要求（）重点环节防控情况符合要求（ ） 不符合要求（不符合要求（ ）处）处 5 指标指标 4.7.2 常规器械消毒灭菌合格常规器械消毒灭菌合格 率率 100% （ 1）常规器械消毒灭菌合格数（）常规器械消毒灭菌合格数（ ）件）件 抽查件数（抽查件数（ ）件常规器械消毒灭菌合）件常规器械消毒灭菌合 格率（格率（ ） % （ 2）一次性医疗用品管理及消毒剂采购）一次性医疗用品管理及消毒剂采购 规范（规范（ ）不规范（）不规范（ ） （ 3）提问医务人员，常规器械消毒灭菌）提问医务人员，常规器械消毒灭菌 方法正确（方法正确（ ）不正确（）不正确（ ） 5 院院 感感 35 指指 标标 内内 容容 检检 查查 记记 录录 分值 分值 指标指标 4.7.3 依据依据 医疗废物管理条医疗废物管理条 例例 等进行医疗废物处等进行医疗废物处 理和污水、污物无害化理和污水、污物无害化 处理，加强医疗废物自处理，加强医疗废物自 行处置的管理。行处置的管理。 （ 1）查看医疗废弃物管理处置）查看医疗废弃物管理处置 符合要求符合要求 （ ） 未符合要求（未符合要求（ ） （ 2）查看污水处理设备运转正常（）查看污水处理设备运转正常（ ） 不正常或未设（不正常或未设（ ）污水、污物处理符合）污水、污物处理符合 规范（规范（ ）不规范（）不规范（ ） 5 指标指标 4.7.4 医院感染发生率医院感染发生率 7% （ 1）查看相关台账，床位（）查看相关台账，床位（ ），有管），有管 理部门（理部门（ ）有专（兼）职人员（）有专（兼）职人员（ ） （ 2）期内医院感染上报数（）期内医院感染上报数（ ），院感），院感 发生率（发生率（ ） %；抽查医院感染漏报数（；抽查医院感染漏报数（ ） （ 3）抗菌素使用管理规范（）抗菌素使用管理规范（ ），不规），不规 范（范（ ） 5 36 院院 感感 4.7.1建立建立 健全院感管理制度健全院感管理制度 内容要求内容要求 （ 1） 医院医院 感染相关管理感染相关管理 制度制度 健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负 责制，配备医院感染管理责制，配备医院感染管理 专（兼）职人员，专（兼）职人员， 承担医院感承担医院感 染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过染管理和业务技术咨询、指导工作。相关人员应当经过 上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理 知识岗位培训并经考核知识岗位培训并经考核 合格合格 制定符合本单位实际的医院感染管理制定符合本单位实际的医院感染管理 规章制度规章制度 医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医医院感染管理专（兼）职人员负责对全体职员开展医 院感染院感染 管理知识管理知识 培训培训 37 （ 2）严格实施医院感染重点环节防控）严格实施医院感染重点环节防控 措施措施 安全安全 注射注射 进行进行 注射注射 操作前操作前 半小时应停止清扫地面等工作，避免半小时应停止清扫地面等工作，避免 不必要的人员不必要的人员 活动活动 严禁严禁 在在 非清洁区域非清洁区域 进行注射准备等进行注射准备等 工作工作 配药配药 、皮试、胰岛素注射、免疫接种等、皮试、胰岛素注射、免疫接种等 操作时操作时 ，严格，严格 执行注射器执行注射器 “ 一人一针一管一用一人一针一管一用 ” 尽可能尽可能 使用单剂量注射用药。使用单剂量注射用药。 多剂量用药多剂量用药 无法避免时无法避免时 ，应保证，应保证 “ 一人一针一管一用一人一针一管一用 ” ，严禁使用用过的针，严禁使用用过的针 头及注射器再次抽取头及注射器再次抽取 药液药液 抽出抽出 的药液、开启的静脉的药液、开启的静脉 输入用无菌液体须注明开启输入用无菌液体须注明开启 日期和时间，放置时间日期和时间，放置时间 超过超过 2小时后小时后 不得使用；启封抽不得使用；启封抽 吸的各种溶媒吸的各种溶媒 超过超过 24小时不得小时不得 使用使用 院院 感感 38 （ 2）严格实施医院感染重点环节防控）严格实施医院感染重点环节防控 措施措施 安全安全 注射注射 灭菌灭菌 物品（物品（ 棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超 过过 24小时，提倡使用小小时，提倡使用小 包装包装 盛盛 放用于皮肤消毒的非一次性放用于皮肤消毒的非一次性 使用的碘酒、酒精的容器使用的碘酒、酒精的容器 等应密闭保存，每周更换等应密闭保存，每周更换 2次，同时更换灭菌容器。一次次，同时更换灭菌容器。一次 性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过 7天天 药品药品 保存保存 应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接应遵循厂家的建议，不得保存在与患者密切接 触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置触的区域，疑有污染时应立即停止使用并按要求处置 。 使用使用 后的后的 锐器锐器 应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严 禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止 锐器伤的各项锐器伤的各项 措施措施 院院 感感 39 院院 感感 各种各种 插管插管 后的感染预防后的感染预防 措施措施 1） 气管插管气管插管 ：如无禁忌，患者应采用床头抬高：如无禁忌，患者应采用床头抬高 30-45度度 体位，且尽可能采用无创通气；体位，且尽可能采用无创通气； 吸痰时严格无菌操作吸痰时严格无菌操作 ；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒 。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器 添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔 卫生，实施正确的口腔卫生，实施正确的口腔 护理护理 2） 导尿管导尿管 ：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿：采用连续密封的尿液引流系统；悬垂集尿 袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液袋并低于膀胱水平，不接触地面。采用连续密闭的尿液 引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保 持会阴部清洁持会阴部清洁 干燥干燥 40 院院 感感 各种各种 插管插管 后的感染预防后的感染预防 措施措施 3） 血管内置管血管内置管 ：开展血管内置管的使用、维护及相关：开展血管内置管的使用、维护及相关 感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时感染的预防与控制培训；保持插管部位清洁，有污染时 及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发 现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤 管管 手术手术 操作操作 1）择期手术病人）择期手术病人 术前清洁手术部位皮肤术前清洁手术部位皮肤 ，备皮应当在，备皮应当在 手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要手术当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要 求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（求。手术医务人员应当按照医务人员手卫生规范（ WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手）的要求做好洗手和外科手 消毒消毒 41 院院 感感 各种各种 插管插管 后的感染预防后的感染预防 措施措施 2）对于需要）对于需要 引流的手术切口引流的手术切口 ，应当首选密闭负压引流，应当首选密闭负压引流 ，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管，尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管 引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情引流，确保引流充分。术后保持引流通畅，根据病情 尽早为患者拔除引流尽早为患者拔除引流 管管 3）术中保持患者）术中保持患者 体温正常体温正常 ，防止，防止 低体温低体温 严格掌握严格掌握 抗菌药物抗菌药物 临床应用的基本原则，合理使用抗临床应用的基本原则，合理使用抗 菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径 ，严格遵循，严格遵循 “ 能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注 射射 ” 的用药的用药 原则原则 诊疗操作时严格遵守无菌操作原则和标准预防的原则诊疗操作时严格遵守无菌操作原则和标准预防的原则 。在诊断、治疗、护理等操作前后严格。在诊断、治疗、护理等操作前后严格 实施手实施手 卫生卫生 42 院院 感感 （ 3）加强重点部门）加强重点部门 管理管理 手术室手术室 1）独立设置、）独立设置、 分区分区 明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生 。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消 毒毒 处理处理 2）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次）凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次 性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行 ,如在同如在同 一手术间进行一手术间进行 ,应先安排非感染手术、再安排感染应先安排非感染手术、再安排感染 手术手术 3） 手术器械与物品使用手术器械与物品使用 后尽快清洗，器械必须一用一灭菌后尽快清洗，器械必须一用一灭菌 ，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械 与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在 清洁干燥的存放柜清洁干燥的存放柜 内内 43 院院 感感 （ 3）加强重点部门管理。）加强重点部门管理。 4） 麻醉用具定期清洁、消毒麻醉用具定期清洁、消毒 。可复用喉镜、螺纹管、面罩。可复用喉镜、螺纹管、面罩 、口咽通道、简易呼吸器等须、口咽通道、简易呼吸器等须 “ 一人一用一消毒一人一用一消毒 ” ，清洁、，清洁、 干燥、密闭保存。干燥、密闭保存。 产房、人流室产房、人流室 1）区域相对独立、）区域相对独立、 分区分区 明确、标识清楚，邻近母婴室和新明确、标识清楚，邻近母婴室和新 生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于 20。 2）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一）凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一 次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇 所有诊疗物品应所有诊疗物品应 “ 一人一用一消毒或灭菌一人一用一消毒或灭菌 ” ，产床上的所有，产床上的所有 织物均应织物均应 “ 一人一换一人一换 ” 。 44 院院 感感 （ 3）加强重点部门管理。）加强重点部门管理。 3）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛）对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛 查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及 规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后， 分娩室应严格进行终末消毒。分娩室应严格进行终末消毒。 人流室参照产房执行人流室参照产房执行 。 口腔科口腔科 1）布局合理，）布局合理， 诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置 。如开。如开 展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械 、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防 虹（回）吸手机。虹（回）吸手机。 45 院院 感感 2）进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒）进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒 灭菌原则，必须达到灭菌原则，必须达到 一人一用一消毒或灭菌一人一用一消毒或灭菌 的要求。在进行的要求。在进行 可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。 3）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至）口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至 少少 每天清洁和消毒每天清洁和消毒 ，有血液、体液污染应立即清洁消毒。，有血液、体液污染应立即清洁消毒。 中医临床科室中医临床科室 1）保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，）保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等， 如被如被 污染应及时更换污染应及时更换 。配有洗手设施和干手用品。配有洗手设施和干手用品。 2）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确）进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确 进行穿刺部位的皮肤消毒；进行穿刺部位的皮肤消毒； 针灸针具针灸针具 （毫针、耳针、头针、（毫针、耳针、头针、 长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到 “ 一人一针一用一人一针一用 一灭菌一灭菌 ” ，火罐，火罐 “ 一人一用一消毒一人一用一消毒 ” 。 46 院院 感感 3）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术）进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术 操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物 品做到品做到 “ 一人一用一消毒一人一用一消毒 ” 或或 “ 一人一用一灭菌一人一用一灭菌 ” 。 4）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严）一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严 禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针 灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进灸针