护理诊断PPT课件

护理诊断（ 1） 1 思考讨论 患者，王某，女， 39岁，已婚，汉族，广 州人，某公司部门经理，因左乳房无痛 性肿快 5月余，于 1998年 6月 21日经门诊 入院。 患者当年 1月初洗澡时无意中发现左乳房 有一个蚕豆大小的无痛性肿快，未与重 视。肿快进行性增大，至 6月时约核桃 大小。来我院门诊，拟诊为 “左乳癌 ”收 治。 第九章 护理诊断（ 1） 第一节 护理诊断概述 n 护理诊断的发展现状简介 n 护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的记录（或陈述） n 护理诊断的分类护理诊断的分类 n 护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法 教学目标 1.解释概念：护理诊断、现存的护理诊断 、危险的护理诊断、健康的护理诊断、 相关因素、危险因素 2.解释分析相关危险因素的方面 3.说出护理诊断的组成、陈述方法 4.说出功能性健康型态 11个型态的名称 5.初步解释功能性健康型态 11个型态 6.能运用四步骤法对提供病例进行分析并 初步提出护理诊断 一、护理诊断的发展现状简介 NANDA 北美护理诊断协会 North American Nursing Diagnosis Association 二、护理诊断的定义、类型二、护理诊断的定义、类型 n 定义： 护理诊断 (nursing diagnosis)： 是关于个人、家庭或社区现存或潜 在的健康问题或生命过程的反应的 一种临床判断。 对护理诊断概念的理解： 个人 家庭 社区 对 现存的 潜在的 健康问题 生命过程 反应的 临床判断 护理诊断的类型 n 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区现有 的健康情况或生命过程的人类反 应的描述。一般应具有诊断依据 。 n 危险的护理诊断 是对一些易感的个人、家庭或社 区对健康情况或生命过程可能出现的 人类反应的描述。 危险因素 ：是一些能加强个体、家庭或 社区的易感性以致不健康的环境因素 和生理、心理、遗传或化学因素。 是对个人、家庭或社区具有加 强更高健康水平潜能的描述。 因某些因素存在而 提出怀疑或有资料支持 这一诊断的提出，但目 前能确诊的资料不充分 , 需进一步收集资料，如 果当时增加资料的收集 不现实或不可能，则诊 断为可能。 护理诊断的类型 n现存的护理诊断 n危险的护理诊断 n健康的护理诊断 n可能的护理诊断 n 李某，男， 50岁，行胃大部分切除术后 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部 剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理 体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性 包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 对护理诊断概念、类型的分析 现存的诊断 生理方面的反应 n 李某，男， 8岁，学生。因诊断 “大叶 性肺炎 ”收住院治疗。其父母均在国外 ，由 72岁外祖母照顾，家离医院较远 ，每天奔波，使外祖母感到力不从心。 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大 ，被照顾者需照顾时间长有关 对护理诊断概念、类型的分析 现存的诊断 家庭方面的反应 n 张某，男， 70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切 除术后第 6天，被告之 2天后拆线，病人不时 询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、 抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有 些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增 快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 对护理诊断概念、类型的分析 现存的诊断 心理方面的反应 n 罗某，女， 56岁，肥胖。因麻醉意外处 于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 ：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关 对护理诊断概念、类型的分析 危险的诊断 生理方面的反应 n 静脉输液的病人，因为处在输液状态， 病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所 不便。 护理诊断：有自理能力缺陷的可能 对护理诊断概念、类型的分析 可能的诊断 生理方面的反应 三、 护理诊断的组成 n 请看一个完整的护理诊断 体温过高 【 定义 】 个体体温高于正常范围的状态 【 诊断依据 】 主要依据主要依据 ： 口温 37.8 ，或肛温 38.8 ；皮肤触之发热 。 次要依据次要依据 ： 皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁 动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥 。 【 相关因素 】 病理生理因素病理生理因素 ： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收等 治疗因素治疗因素 ： 与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素情境因素 ： （个体的或环境的） 与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素成熟因素 ： 与因年龄引起的体温调节无效有关 1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素 诊断依据诊断依据 是作出该诊断 时的临床判断标准，即可 观察到的症状、体征和有 关的病史，以及可能出现 的危险因素。 相关因素相关因素 指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素 三、 护理诊断的组成 对相关因素的分析 病理生理方面的因素： 疾病引起的各种改变。 治疗方面的因素： 治疗措施引起的改变 :如用药、检查、手术等 。 情境方面的因素 指环境、情境等方面改变 :如陌生环境、压力 、住院等。 成熟方面因素 成长过程中的因素 :如同伴的压力、青春期 、更年期、初当父母等 。 四、护理诊断的记录（或陈述） 1.现存问题的护理诊断 : 用三段式陈述，即 PES或 PSE 表述方法 : 诊断名称：症状体征：与 有关 举例 : 语言沟通障碍 : 不能说话 : 与气管插管有关。 四、护理诊断的记录（或陈述） 2.危险的和可能的护理诊断 : 用二段式陈述，即 PE 表述方法 : 危险的护理诊断 有 的危险 :与 有关 可能的护理诊断 有 的可能 :与 有关 举例 : 有皮肤完整性受损的危险 :与昏迷、大小便失禁有关 有自理能力缺陷的可能 :与静脉输液引起右臂功能障 碍有关 四、护理诊断的记录（或陈述） 3.健康的护理诊断 : 用一段式陈述，即 P。 表述方法 : 有 增强的潜力 举例 : 有母乳喂养增强的潜力 五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类 健康感知 -健康管理型态 营养 -代谢型态 排泄型态 活动 -运动型态 睡眠 -休息型态 认知 -感知型态 自我感知 -自我概念型态 角色 -关系型态 性 -生殖型态 应对 -应激耐受型态 价值 -信念型态 健康感知健康感知 -健康管理型态健康管理型态 营养 -代谢型态 排泄型态 活动 -运动型态 睡眠 -休息型态 认知认知 -感知型态感知型态 自我感知自我感知 -自我概念型态自我概念型态 角色角色 -关系型态关系型态 性性 -生殖型态生殖型态 应对应对 -应激耐受型态应激耐受型态 价值价值 -信念型态信念型态 五、护理诊断的分类 功能性健康型态分类 对健康感知 /健康管理型态的评估 一、概念 n 健康感知： 是个体、家庭、社区对健康的认 识，如判断和评价个人的健康状况，是否知 晓如何达到良好的健康状况，如何维持良好 的健康状况等。 n 健康管理： 可以理解为生活行为方式、如何 促进健康（预防疾病与保健）、疾病状态下 如何促进康复的行为方式。 对健康感知 /健康管理型态的评估 1.平时健康状况的评价：很好、好、中或差 2.对现在健康状况的态度：疾病目前的状况 、 对疾病的认识、对治疗护理的要求，遵 医行为情况。 3.身心发展状况：身体发育、心理社会发展 等 4.有否不健康的心理、行为表现：如个人卫 生差、适应能力差等。 二、评估内容 健康感知方面 ： 对健康感知 /健康管理型态的评估 二、评估内容 健康感知方面 ： 1.日常保健措施是否恰当：饮食、口腔保 健、锻炼、休闲方式 2.嗜好方面：烟、酒、用药习惯、饮食嗜 好等 3.预防保健方面：预防接种、定期检查、 锻炼、控制体重、应对应激等方面的技能 技巧，也可评估该方面的知识。 三、评估方法 主要是采用观察和会谈的方法。 对健康感知 /健康管理型态的评估 n 患者，王某，女， 39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经 理，因左乳房无痛性肿块 5月余，于 1998年 6月 21日经门诊入院。 患者今年 1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性 肿块，未予重视。肿块进行性增大，至今年 6月约核桃大小。来我院 门诊，拟诊为 “左乳癌 ”收治。 平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过 敏史。无外伤及手术史。 出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经 15.4-5/28-30。 25岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。 体格检查：体温 36.7C，脉搏 78次 /分左右，呼吸 20次 /分，血 压 21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其 它系统检查未见异常。 阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度 “橘皮样 ”改变 ，未见明显凹陷。外上象限可触及 544cm之肿块，质硬，无触 痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可 触及三枚增大之淋巴结，最大者约 1.511cm，质硬，无触痛，无 粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。 钼靶片及 B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。 n 诊断：左乳癌 病例分析 1.健康感知健康管理型态： 患者平时的自我保健意识、知识如何？ “无意 中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予 重视 ”、 “6月后约核桃大小 ” 可以说明有 关的保健知识缺乏 . 2.营养代谢： 目前尚无问题。 “体温正常，发育正常，营养中 等 ” 3.排泄型态： “各系统检查正常 ”说明无问题。 病例分析 4.活动 -运动型态： “各系统检查正常 ”说明无 问题。 5.睡眠 -休息型态： 资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等 需要进行焦点性评估。 6.认知 -感知型态： 感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手 术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？ 病例分析 7.自我感知 -自我概念型态： 缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反 应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后 有何期望？ 8.角色 -关系型态： 资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如 何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何？ 9.性 -生殖型态： 生殖无问题。 病例分析 10. 应对 -应激耐受型态： 缺乏资料。 11.价值 -信念型态： 缺乏资料。 六、护理诊断的基本方法 四步骤法 1.分析资料： 1）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分 2.提出护理诊断的问题部分 3.确定相关 /危险因素 4.书写完整的护理诊断 护理诊断练习 1 江某，男， 50岁，行胃大部分切除 术后 8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹 部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护 理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊 性包块。 护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关 护理诊断练习 2 肖某，女， 56岁，肥胖。因麻醉意外 处于深昏迷状态，出现大小便失禁。 护理诊断：护理诊断： 1.意识障碍：深昏迷：与麻醉意外有关 2.排便失禁：与麻醉意外有关 3.完全性尿失禁：与麻醉意外有关 4.有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小 便失禁、肥胖有关 小 结 36 第一节 护理诊断概述 n 护理诊断的发展现状简介 n 护理诊断的定义、类型护理诊断的定义、类型 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的记录（或陈述） n 护理诊断的分类护理诊断的分类 n 护理诊断的基本方法护理诊断的基本方法 形成性练习 38 1.护理诊断的组成部分有（ ） BCDE A. 健康问题 B. 相关因素 C. 诊断依据 D. 定义 E. 名称 2.请指出下列护理诊断在陈述上的 错误，并加以改正 1.营养失调 :低于机体需要量 :因为长 期进食不足 2.可能发生褥疮 :与高位截瘫有关 3.判断下列病例的护理诊断及类型 ？ 李某，女， 32岁，因甲亢住院行非 手术治疗。患者诉自从产后，每当大笑、 咳嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢 出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛苦 ，询问护士有否办法改善这种状况。 压