特发性肺纤维化诊治指南解读ppt课件

特发性肺纤维化诊断和治疗中国专家 共识解读 1 主要内容 v 一、 IPF 定义 v 二、临床表现 v 三、 HRCT特点 v 四、肺功能 v 五、组织病理学 v 六、诊断路径和诊断标准 v 七、鉴别诊断 v 八、关于 IPF的自然病程 v 九、 IPF急性加重 v 十、治疗 2 一 、 IPF的定义 v IPF是一种局限于肺部的慢性进行性纤维化性间质性肺炎。 v 其病因不明，主要发生于中、老年人。 v 主要表现为进行性加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍 和气体交换障碍。导致低氧血症、甚至呼吸衰竭，预后差。 v 其组织病理学和 /或影像学表现为普通型间质性肺炎 ( usual interstitial pneumonia， UIP)。 3 需要区分的概念一： ILD v 间质性肺疾病（ interstitial lung disease, ILD）也称为 弥漫性实质性肺疾病（ DPLD） ,是一组主要累及肺间质和 肺 泡腔 ，导致肺泡 -毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的 总称。 v 临床表现：进行性加重的呼吸困难、 通气功能障碍 伴弥散功 能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。 4 分类 临床 -X线 -病理诊断 影像和（或）组织病 理形态学类型 主要的 IIPs 慢性纤维化 性间质性肺 炎 特发性肺纤维化（ IPF） 寻常性间质性肺炎（ UIP） 非特异性间质性肺炎（ NSIP） 非特异性间质性肺炎（ NSIP） 急性 /亚急性 间质性肺炎 隐源性机化性肺炎（ COP） 机化性肺炎（ OP） 急性间质性肺炎（ AIP） 弥漫性肺泡损伤（ DAD） 吸烟相关性 间质性肺炎 呼吸性细支气管炎 -间质性肺病 （ RB-ILD) 呼吸性细支气管炎（ RB） 脱屑性间质性肺炎（ DIP） 脱屑性间质性肺炎（ DIP） 罕见的 IIPs 淋巴细胞性间质性肺炎（ LIP） 淋巴细胞性间质性肺炎（ LIP） 特发性胸膜肺实质弹力纤维增生 症 (iPPFE) 胸膜肺实质弹力纤维增生 症（ PPFE） 需要区分的概念二： IIP 2013年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS)关于 IIPs的国际多学科分类 5 二、临床表现 v 起病隐匿，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活 动后明显。 v 大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（ Velcro啰 音），超过半数可见杵状指（趾）。 v 终末期可出现发绀、肺动脉高压、肺心病和右心功 能不全 v 发病年龄多在中年及以上。 v 男性明显多于女性。 6 三、 UIP的 HRCT特点 v 胸部 HRCT是诊断 IPF的必要手段。 v 典型 UIP型的 HRCT分布特征为胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝 影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张，磨玻璃样改变不明显。 v 蜂窝样改变是 HRCT确定 UIP型诊断的关键 。如果 HRCT无蜂窝样改变， 其他影像学特征满足 UIP诊断标准，可考虑为可能 UIP型 v HRCT提示肺部病变分布特征和病变性质与上述情况不符时为非 UIP型， 如广泛微结节、实变影或沿支气管血管束为著的分布特点，均提示其他 疾病。 v 如 UIP型改变合并胸膜异常，如胸膜斑、钙化、显著的胸腔积液时，多 提示为其他疾病引起的继发性 UIP。 v IPF患者可见轻度的纵膈淋巴结肿大，短轴直径通常 1.5cm。 7 第一级（典型 UIP) (满足以下 4条 ) 第二级 （可能 UIP） （符合以下三项 ) 第三级 （ 不符合 UIP ） (具 备以下七项中任何一项 ) 1）病灶以胸膜下、肺基 底部为主 1）病灶以胸膜下、肺基 底部为主 1）病灶以中、上肺为主 2）异常网状影 2）异常网状影 2）病灶主要沿支气管血管 束分布 3）蜂窝状改变，伴或不 伴牵张性支气管扩张 3）缺少第三级（不符合 UIP条件）中任何一项 3）广泛的毛玻璃影（程度 超过网状影） 4）缺少第三级（不符合 UIP条件）中任何一项 4）大量的小结节（双侧、 上肺分布占优势） 5）散在囊状病变（双侧、 多发、远离蜂窝区域） 6）弥漫性马赛克征 /气体陷 闭（两侧分布，三叶以上或 更多肺叶受累） 7）支气管肺叶 /肺段实变 UIP型的 HRCT 分级诊断标准 8 UIP型和可能 UIP型 9 网状阴影 ( )、 蜂窝样改变 ()，牵引性支气管和 细支气管扩张 (), 斑片状磨玻璃影 () HRCT典型分布 : 范围 -从肺尖到基底部病灶增加 10 网状阴影 ( )、 蜂窝样改变 ()，牵引性支气管 和细支气管扩张 (), 斑片状磨玻璃影 () HRCT典型表现 11 vHRCT诊断 UIP准确性可达到 90-100%，具备 UIP典型 HRCT表现者不必行病理活检 HRCT典型表现 12 HRCT典型表现 13 A.65岁男性； B.20个月后 HRCT典型表现 14 四、肺功能 vIPF主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量 降低伴低氧血症或 I型呼吸衰竭。 v早期静息肺功能可以正常或接近正常，但运 动肺功能表现 P（ A-a） O2增大和氧分压降低。 15 五、组织病理学 v IPF的特征性组织病理学改变是 UIP，其主要病变为纤维化，病 变的程度及分布不均一。 v 低倍镜下观察，同时可见伴有蜂窝肺改变的瘢痕纤维化区域和 病变较轻甚至正常的肺组织区域。 v 病变通常以胸膜下和间隔旁肺实质为著。 v 纤维化区域主要由致密的胶原纤维组成，可见散在分布的成纤 维细胞灶。 v 蜂窝肺区域有囊性纤维化的气腔组成，通常衬附着细支气管上 皮细胞。腔内有粘液和炎症细胞填充。 v 肺纤维化区域和蜂窝肺病变区域中的肺脏间质可见平滑肌增生 。 16 六、诊断标准 v1、排除其他已知原因的 ILD（例如家庭或职 业环境暴露、结缔组织病和药物毒性）。 v2、 HRCT表现为 UIP型（此类患者不建议行 外科肺活检）。 17 七、鉴别诊断 vIPF的临床诊断过程采用排除法，对疑似患者均需 要详细采集现病史、既往史、治疗经过、职业和环 境暴露史、吸烟史、个人史、家族史，并进行体格 检查。 v 一些辅助检查：如自身抗体、肿瘤标志物、支气管 肺泡灌洗液（ BALF）细胞计数和分类，经支气管镜 肺活检（ TBLB）、经皮穿刺肺活检术、经支气管淋 巴结穿刺活检以及外科肺活检和纵膈镜淋巴结活检 均有助于与其他 ILD相鉴别。 18 IPF的诊断路径示意图 临床怀疑 IPF患者 胸部 HRCT 是否是已知病因的 ILD UIP型 可能 UIP型或不符合 UIP型 外科肺活检 多学科讨论（ MDD） IFP或不是 IFPIFP 不是 IFP 不是 UIP型、可能 UIP型、疑似 UIP型，不能分类的纤维化 不是 UIP 是 19 八、 IPF的自然病程 vIPF的自然病程呈现异质性，大多数患者表现为缓 慢渐进性病程，几年内病情稳定。 v 部分患者病情进展较为迅速。 v 少部分患者经历一次或几次急性加重，进展为呼吸 衰竭或死亡。 v 这些不同自然病程的 IPF患者是否代表着不同的临 床类型以及影响自然病程的危险因素尚不清楚。 v 合并肺动脉高压和肺气肿可能影响 IPF疾病病程。 20 九、 IPF的急性加重 v IPF的急性加重是指在无明确诱因时出现的病情急剧恶化、呼吸困难加 重和肺功能下降，导致呼吸衰竭甚至死亡。 v 急性加重的标准 :(1)有 IPF病史，或目前临床、影像和（或）组织学符合 IPF的诊断标准 。 （ 2）近 30天内呼吸困难加重或肺功能恶化，不能用其他原因解释。 （ 3） HRCT示在原有双肺网格或蜂窝影的基础上出现新的磨玻璃影和（或 ）实变影； （ 4）气管内分泌物或支气管肺泡灌洗液检查没有肺部感染的证据；病原学 检查应该包括常规的细菌、机会性病原体和常见的病毒。 （ 5）排除其他原因，包括左心衰竭，肺血栓栓塞症，药物中毒，肺挫伤等 。 v 不符合上述全部 5项诊断标准时，定义为疑似 IPF急性加重。 21 十、治疗 v 非药物治疗： a、戒烟 b、氧疗：推荐参照慢性阻塞性肺疾病氧疗指征，静息状态低氧血症 (PaO， 55 mmHg， 1 mmHg=0 133 kPa，或 SaO： 88 )的 IPF患者 应该接受长程氧疗，氧疗时间 15 h d c、机械通气：对于预后不良的终末期肺纤维化患者，气管插管机械通 气治疗不能降低病死率。 d、肺康复：肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练 (全身性运动和 呼吸肌锻炼 )，营养支持，精神治疗和教育。 e、肺移植：肺移植可以改善 IPF患者的生活质量，提高生存率， 5年生 存率达 50 56。 22 药物治疗（一）吡非尼酮 v 吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，具有抗炎、抗纤 维化和抗氧化特性。 v 在动物和体外实验中，吡非尼酮能够抑制重要的促纤维 化和促炎细胞因子，抑制成纤维细胞增殖和胶原沉积。 v 吡非尼酮能够显著地延缓用力呼气肺活量下降速率。 v 副作用包括光过敏、乏力、皮疹、胃部不适和厌食。 v 推荐轻到中度肺功能障碍的 IPF患者应用吡非尼酮治疗 。 v 重度肺功能受损的 IPF患者服用吡非尼酮治疗能否获益 ，以及药物服用的疗程需要进一步研究。 23 药物治疗（二）尼达尼布 v 是一种多靶点络氨酸激酶抑制剂，能够抑制血小板衍化 生长因子受体、血管内皮生长因子受体及成纤维细胞生 长因子受体。 v 尼达尼布能够显著地减少 IPF患者 FVC下降的绝对值，一 定程度上缓解疾病进程。 v 最常见的不良反应是腹泻，大多数病情不严重，无严重 不良事件发生。 v 推荐轻到中度肺功能障碍的 IPF患者应用尼达尼布治疗 。 v 重度肺功能障碍的 IPF患者服用尼达尼布治疗能否获益 ，以及药物服用的疗程需要进一步探讨。 24 药物治疗（三）抗酸药物 v IPF合并高发的胃食管反流病，其中近半数患者没有临床症状。 v 慢性微吸入包括胃食管反流是继发气道和肺脏炎症的危险因素，可能引 起或加重 IPF。 v 应用抗酸药物包括质子泵抑制剂或组织胺 2受体拮抗剂，可能降低胃食 管反流相关肺损伤的风险。 v 目前仍没有足够的证据证实抗酸药物治疗能够延缓 IPF肺功能的下降， 抗酸治疗也不能降低 IPF患者的全因病死率或住院率。但是鉴于慢性微 吸人包括胃食管反流可能的肺损伤作用， IPF患者可以规律应用抗酸治 疗。 v IPF抗酸治疗的有效性和安全性以及与抗纤维化治疗药物的相互作用， 需要进一步研究。 25 药物治疗（四） N-乙酰半胱氨酸 v 能够打破黏蛋白的二硫键，降低黏液的黏稠度；高剂量 (1 800 mg d)时 ， N-乙酰半胱氨酸在体内可以转化为谷胱甘肽前体，间接提高肺脏上皮 细胞衬液中谷胱甘肽水平，起到抗氧化作用。 v N-乙酰半胱氨酸单药治疗可以改善 IPF患者的咳痰症状，长期服用安全 性好。 v 在临床试验中， N-乙酰半胱氨酸单药治疗，对 IPF患者 FVC的下降没有 延缓作用，不能改善生活质量，也不能降低 IPF急性加重频率和病死率 。但对于部分 TOLLIP基因表型的 IPF患者， N-乙酰半胱氨酸有一定疗效 。 v N-乙酰半胱氨酸联合吡非尼酮治疗中晚期 IPF患者优于单用吡非尼酮。 v 对于已经应用 N-乙酰半胱氨酸单药治疗的 IPF患者，可以维持治疗。 26 IPF治疗不推荐药物及