特发性炎性肌病的诊治ppt课件VIP

1 概述 临床特点 诊断 治疗 多发性肌炎多发性肌炎 和皮肌炎和皮肌炎 PM/DM 2 PM/DM是一组横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及 四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤 损害，且常伴多个内脏器官受累，可伴发肿瘤和其它 结缔组织病。 我国发病率尚不清楚，国外报道约为 0.6-1/万，女 性：男性约 2： 1， DM较 PM多见，成人儿童均可发生 ，呈双峰型， 10-15岁， 45-60岁。 确切病因不明，遗传及环境因素可能与本病发生 有关。 3 1、 细细 胞免疫：胞免疫： 在 PM中发挥重要作用： 4 2、体液免疫、体液免疫 ： 在 DM中发挥重要作用： 5 1、 PM： 骨骼肌： 成人多见，隐袭起病，数周至数月内逐渐进展； 对称性四肢近端肌无力，可伴肌痛或肌肉压痛； 病程长者可出现肌萎缩；半数可有颈屈肌无力， 眼肌及面肌很少累及 6 7 骨骼肌外表骨骼肌外表 现现 ： 1、肺部：、肺部： 间质间质 性肺炎、肺性肺炎、肺 纤维纤维 化、胸膜炎最常化、胸膜炎最常 见见 ； 2、消化道：咽、食管上段横、消化道：咽、食管上段横 纹纹 肌常肌常 见见 ，吞咽困，吞咽困 难难 、 饮饮 水水 呛呛 咳；食管下端和小咳；食管下端和小 肠肠 蠕蠕 动动 减弱与减弱与 扩张扩张 引起引起 反酸、食管炎、咽下困反酸、食管炎、咽下困 难难 等等 3、心、心 脏脏 ：有症状者少：有症状者少 见见 ，如心肌炎、心包炎等，晚，如心肌炎、心包炎等，晚 期心衰和期心衰和 恶恶 性心律失常性心律失常 4、 肾脏肾脏 ：少：少 见见 ，蛋白尿、血尿、管型尿。罕，蛋白尿、血尿、管型尿。罕 见见 爆爆 发发 型可表型可表 现为现为 横横 纹纹 肌溶解、肌肌溶解、肌 红红 蛋白尿、蛋白尿、 肾肾 衰竭。衰竭。 8 9 2、 DM： 典型皮肌炎：除与典型皮肌炎：除与 PM有相同的肌肉及内有相同的肌肉及内 脏脏 受累受累 外，有特征性的皮外，有特征性的皮 损损 ：向阳性皮疹、：向阳性皮疹、 Gottron疹、甲疹、甲 周病周病 变变 、技工手、皮下、技工手、皮下 钙质钙质 沉着等；沉着等； 无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（ ADM）：）： 仅仅 有皮肤受累而无有皮肤受累而无 明明 显显 肌肉病肌肉病 变变 ； 无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表无皮炎的皮肌炎：有典型肌无力表 现现 ， CK升高升高 ，皮疹不确定或短，皮疹不确定或短 暂暂 一一 过过 性，皮肤肌肉活性，皮肤肌肉活 检检 符合典符合典 型型 DM表表 现现 10 向阳性皮疹 11 Gottron疹 12 甲周病变 13 技工手 钙质沉着 14 炎性肌病与肿瘤 病史 5年以内的成人 DM恶性肿瘤的发生率约为 25， PM约为 10-15，和 ADM也有一定的相关性 。 女性以乳腺癌和卵巢癌多见，男性以肺癌和前列 腺癌多见。其他相关的肿瘤有胰腺癌、胃癌、结肠 癌，膀胱癌以及非霍奇金淋巴瘤。 15 抗合成酶抗体综合征 ： 是 PM/DM的亚型，除肌病表现外，还有发热、 间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和 “技工手 ”，血清 抗合成酶抗体，多为抗 jo-1抗体阳性。 16 一般一般 检查检查 自身抗体自身抗体 肌肌 酶酶 谱谱 肌肌 电图电图 肌肉活肌肉活 检检 /肌肉肌肉 MRI 17 血常血常 规规 、 ESR、 CRP，均与肌炎活，均与肌炎活 动动 程度不程度不 平行。平行。 Ig可增高，可增高， 补补 体可减少，急性者血肌体可减少，急性者血肌 红红 蛋白含量增加，可估蛋白含量增加，可估 测测 肌病急性活肌病急性活 动动 程度程度 ， 损损 害广泛者出害广泛者出 现现 肌肌 红红 蛋白尿。蛋白尿。 一般一般 检查检查 ： 18 肌炎特异性自身抗体（肌炎特异性自身抗体（ MSAs）：）： 1、抗氨基酰 tRNA合成酶（ ARS）抗体：目前发 现十余种，与抗合成酶抗体综合征密切相关，其中 抗 Jo-1抗体阳性率约 10-30%，在 ILD中阳性率高。 2、抗信号识别颗粒（ SRP）抗体：病理表现突 出的特点 :肌纤维的坏死明显，常无炎性细胞的浸润 3、抗 Mi-2抗体：多见于 DM，与皮疹相关。 19 肌炎相关性自身抗体：肌炎相关性自身抗体： ANA（ 60-80%）； RF（ 20%）；抗 Scl-70、抗 PM-Scl、抗 Ku抗体（伴发 SSc）；抗 SSA、 SSB （伴发 SS、 SLE） 20 包括肌酸激包括肌酸激 酶酶 CK、 醛缩醛缩 酶酶 ALD、 AST、 ALT、 LDH ； CK最敏感，与肌肉最敏感，与肌肉 损伤损伤 程度平行，常先于肌力和肌程度平行，常先于肌力和肌 电图电图 的改的改 变变 ，肌力常滞后肌，肌力常滞后肌 酶酶 升高升高 3-10w。 21 常常 为为 肌源性肌源性 损损 害，典型三害，典型三 联联 征：征： 时时 限短、小型的限短、小型的 多多 项项 运运 动电动电 位；位； 纤颤电纤颤电 位、正弦波；插入性激惹位、正弦波；插入性激惹 和异常的高和异常的高 频频 放放 电电 。 仅仅 40% 可可 检检 到上述典型表到上述典型表 现现 ， 10-15% 无明无明 显显 异常异常 ，晚期可出，晚期可出 现现 神神 经经 源性源性 损损 害表害表 现现 ，因此，因此 对诊对诊 断无断无 特异性，在于特异性，在于 强强 调调 有活有活 动动 性的肌病存在，指性的肌病存在，指 导导 肌活肌活 检检 部位。部位。 22 23 1、 PM：1、 PM： HE染色：纤维大小不一、变性、坏死和再生， 炎性细胞浸润，无特异性。 24 MHC-I表达表达 上调（绿色）上调（绿色） CD8+T细胞侵犯表达 MHC-I肌纤维 (橙色 ) PM免疫组化免疫组化 ： MHC-I分子明显上调， CD8+T细胞多灶状 分布在肌纤维周围及内部，即 “CD8/MHCI复 合物 ”。 25 2、 DM：2、 DM： 肌束周肌束周 围围 肌肌 纤维纤维 萎萎 缩缩 ； 炎性炎性 细细 胞分布于血管周胞分布于血管周 围围 或束或束 间间 隔及其周隔及其周 围围 ； 26 DM晚期毛细血管 正常毛细血管 DM血管病变血管病变 ： 肌内血管内皮肌内血管内皮 细细 胞增生，密度减低，剩胞增生，密度减低，剩 余毛余毛 细细 血管管腔明血管管腔明 显扩张显扩张 。 27 28 1975年年 Bohan/Peter标准标准 ： 1、 对对 称性近端肌无力称性近端肌无力 2、肌活、肌活 检检 异常异常 3、血清肌、血清肌 酶酶 升高升高 4、肌、肌 电图电图 示肌源性示肌源性 损损 害害 5、典型的皮肤、典型的皮肤 损损 害害 对对 PM过过 度度 诊诊 断，不能与其他炎性肌病区分断，不能与其他炎性肌病区分 29 学者建学者建 议议 ：增加肌活：增加肌活 检检 的免疫的免疫 组组 化化 标标 准：准： PM： “MHCI/CD8+T” DM： “MHCI/B细细 胞胞 /CD4+T/束周萎束周萎 缩缩 ” 30 1、高、高 强强 度度 锻炼锻炼 引起的肌肉引起的肌肉 损伤损伤 ：可有肌痛、无：可有肌痛、无 力，力， CK升高，活升高，活 检检 病理可有肌病理可有肌 纤维变纤维变 性坏死及性坏死及 炎炎 细细 胞浸胞浸 润润 ，但免疫，但免疫 组组 化无化无 PM特征性改特征性改 变变 。 2、感染相关性肌病：多种病原体均可、感染相关性肌病：多种病原体均可 导导 致肌病，致肌病， 以病毒多以病毒多 见见 。其中。其中 HIV感染感染 相关肌病的相关肌病的 临临 床症状床症状 、肌、肌 电图电图 、免疫、免疫 组组 化均与化均与 PM相似，但病理片可相似，但病理片可 见见 大量巨噬大量巨噬 细细 胞浸胞浸 润润 。 31 3.包涵体肌炎：包涵体肌炎： 发发 病病 年年 龄龄 50岁岁 ，常同，常同 时时 累及四累及四 肢肢 近端及近端及 远远 端端 肌肉，股四肌肉，股四 头头 肌萎肌萎 缩缩 明明 显显 ，上肢以，上肢以 屈腕和屈指肌无力屈腕和屈指肌无力 为为 主，肌无力和肌萎主，肌无力和肌萎 缩对缩对 称性称性 差，光差，光 镜镜 下可下可 见镶边见镶边 小泡，小泡， 电镜电镜 在胞在胞 浆浆 或胞核内或胞核内 发现发现 包涵体包涵体 是确是确 诊诊 主要依据。主要依据。 32 4、 电电 解解 质质 代代 谢谢 紊乱：低紊乱：低 钙钙 /高高 钙钙 ，低，低 镁镁 、低磷、低磷、 高高 钾钾 /低低 钾钾 ，高，高 钠钠 /低低 钠钠 ，其中，其中 低低 钾钾 性肌病性肌病 最常最常 见见 ， 下肢无力更多下肢无力更多 见见 ， CK可可 显显 著升高，低著升高，低 钾纠钾纠 正后正后 CK快速恢复，但肌力恢复相快速恢复，但肌力恢复相 对对 滞后滞后 5、甲状腺相关性肌病：、甲状腺相关性肌病： 甲减甲减 、甲亢、甲旁亢，前、甲亢、甲旁亢，前 者最常者最常 见见 ， 临临 床表床表 现类现类 似，肌似，肌 电图电图 及肌活及肌活 检检 不易不易 区区 别别 ，但免疫病理上无，但免疫病理上无 PM特征性改特征性改 变变 。 6.药药 物性肌病：物性肌病： 他汀他汀 、秋水仙碱、胺碘、秋水仙碱、胺碘 酮酮 、阿司匹、阿司匹 林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、林、西咪替丁、雷尼替丁、依那普利、 羟氯喹羟氯喹 、青、青 霉素、利福平霉素、利福平 33 7、 激素性肌病激素性肌病 ： 见见 于于 长长 期大量使用激素的患者，期大量使用激素的患者， 下肢无力加重，但下肢无力加重，但 CK正常或正常或 较较 前无明前无明 显变显变 化。肌化。肌 活活 检检 普通染色普通染色 鉴别鉴别 意意 义义 不大，可通不大，可通 过过 增加或减少增加或减少 激素的量治激素的量治 疗疗 2-8周周 观观 察察 临临 床表床表 现现 及及 CK变变 化。化。 8、 肌营养不良 症 ： 一组原发于肌肉组织的遗传病 , 表现为进行性的肌萎缩和无力。确诊需行病理学检 查及基因检测。 34 肌酶学检查：肌酶学检查： CK,ALT,AST三种酶基本与肌三种酶基本与肌 无力无力 ,肌电图和肌活检异常平行肌电图和肌活检异常平行 . 肌力检查：肌力检查： 0-5级，级， MMT8 急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行急性炎性反应产物：与肌炎活动程度不平行 整体功能检查：从事日常生活的能力，完成整体功能检查：从事日常生活的能力，完成 某项工作所需要的时间某项工作所需要的时间 35 病史：病史： 诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？诱因：剧烈运动？感染症状？特殊用药？ 症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？症状特点：隐袭？对称？近端肌肉？ 专科检查：专科检查： 皮疹：面颈、关节伸面、颈前皮疹：面颈、关节伸面、颈前 V形区，后背形区，后背 肌力检查：四肢、颈部肌力检查：四肢、颈部 36 三角肌 肱二头肌 腕伸肌 37 股四头肌 颈屈肌 足背屈肌 38 臀中肌 臀大肌 39 激素： 仍属经验性治疗，尚无严密的临床对仍属经验性治疗，尚无严密的临床对 照研究验证。常用方案：照研究验证。常用方案： 1-2mg/kg.d,至至 CK 恢复正常或肌力改善（约恢复正常或肌力改善（约 4-8w）后逐渐减量）后逐渐减量 ，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最，减量方案遵循个体化原则，先快后慢，最 小剂量长期维持。小剂量长期维持。 40 二线药 ： (1)有助减少激素用量有助减少激素用量 (2) 预防激素减量过程中疾病复发预防激素减量过程中疾病复发 (3) 激素治疗激素治疗 2-3月后无效月后无效 (4) 疾病快速进展疾病快速进展 41 甲氨蝶呤（ MTX）： 最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状最常用，有助控制肌肉炎症及皮肤症状 ，起效较，起效较 AZA快，口服快，口服 7.5-15mg/w,可每周可每周 增加增加 2.5mg,至至 30 40mg/w。主要副作用是。主要副作用是 肝损害，主要见于长期用药者，也可发生肝损害，主要见于长期用药者，也可发生 MTX肺炎。肺炎。 42 硫唑嘌呤（ AZA）： 既有细胞毒作用又有免疫抑制作用，既有细胞毒作用又有免疫抑制作用， 口服口服 100-200mg/d,起效慢，起效慢， 6月后尚可判断月后尚可判断 是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要是否有效。耐受性好，副作用相对少，主要 包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。包括血细胞减少，药物热以及肝毒性。 43 环孢素 A（ CosA） ： 主要用于主要用于 MTX或或 AZA治疗无效的难治治疗无效的难治 性病例。起效较性病例。起效较 AZA快，常用快，常用 100-150mg Bid，谷浓度在，谷浓度在 100-200mg/ml相对安全，主相对安全，主 要副作用为肾毒性。要副作用为肾毒性。 44 环磷酰胺（ CTX）： 不如不如 MTX和和 AZA常用，单独对控制肌常用，单独对控制肌 肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每肉炎症无效，适用于伴肺间质病变。常用每 月静点月静点 0.5-1.0g/m2。需密切监测血常规和。需密切监测血常规和 尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱尿常规，以免出现白细胞减少及出血性膀胱 炎。炎。 45 霉酚酸酯（ MMF） ： 对肌炎治疗有很好前景，口服对肌炎治疗有很好前景，口服 2g/d耐受耐受 性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严性好，无严重骨髓抑制及肝毒性，需警惕严 重感染，起效相对较慢，可能需重感染，起效相对较慢，可能需 3月。月。 46 羟氯喹（ HCQ）：