疼痛临床治疗举措病例讨论PPT课件

疼痛临床治疗举措 疼痛定义 国际疼痛学会（ IASP）： 真正的 /推断的有组织障碍或 损伤的不适感和情感经验。 疼痛的分类 创伤、感染、缺血、代谢、中毒病因分类 轻、中、重强度分类 刺痛、钝痛、热痛、冷痛、触痛、绞痛、放 射痛性质分类 躯体痛：腰背痛、头痛、肢体痛 内脏痛：胃痛、胆痛、心脏痛部位分类 急性痛： 3个月时间分类 分 类 （无统一方法） 生理性疼痛 ：好痛 病理性疼痛： 坏痛 H 伤害性疼痛 由组织损伤引起的急性疼痛 H 神经源性疼痛 由中枢、外周神经功能异常引起的慢性疼痛 H 心因性疼痛 由心理因素引起的疼痛 H 特发性疼痛 无任何躯体和心理因素影响产生的疼痛 伤害性疼痛 由伤害刺激激活一级向心疼痛神经元所致 疼痛程度与组织伤害程度一致 分型 躯体痛 内脏痛 分类（按部位分） 躯体痛 头面痛 颈肩痛 腰背痛 四肢痛 内脏痛 胃痛 胆痛 心脏痛 神经源性疼痛的定义 由于外伤、炎症或其他疾病等引起 的 神经 损伤或病变所致的慢性疼痛 心因性疼痛 Y疼痛由心理因素引起 Y患者表现情感和行为紊乱 Y有躯体疾患的患者常同时出现精神症状 Y有人用 “慢性疼痛综合征 ”特指此类疼痛 神经源性疼痛与其它 病理性疼痛的关系 伤害性疼痛 心因性疼痛 神经源性疼痛 特发性疼痛 无躯体或心理原因 疼痛感受超过肌体生理病理学范畴 头痛 神经源性疼痛 癌痛 头 痛 病例一 女性， 27岁，会计。反复右侧头痛 5年。 前几年只是偶尔出现，最近因为工作紧张，过 去的一个月内已有 3次头痛发作。主要表现为 右颞部胀痛，常于工作劳累、睡眠不足时出现 。头痛程度不很重，仍可坚持工作。头痛症状 多在半天内好转，按摩头部或外出走上一圈症 状也往往能够缓解。头痛时没有恶心、呕吐、 怕光、怕声等症状。 临床初步诊断讨论临床初步诊断讨论 诊断诊断 A 血管性头痛血管性头痛 诊断诊断 B 精神性头痛精神性头痛 诊断诊断 C 紧张型头痛紧张型头痛 诊断诊断 D 偏头痛偏头痛 诊断诊断 E 其他其他 您认为目前的诊断是？ 头痛的诊断？ 头痛疾患的国际分类（第二版） 紧张型头痛分型 发作性紧张型头痛诊断标准 慢性紧张型头痛诊断标准 治 疗 简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药 简单镇痛剂 机制： 磷脂 抑制 花生四烯酸 还氧化酶 前列腺素 代表药物 ： 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 简单复合镇痛剂 加合百服宁 路盖克 Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg) Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg) 用法： 2片 q6h 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 类型 商品名 化学名 Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylate Dolobid Difunisal Magan magnesium salicylate（水杨酸镁） disalcid Salsalate（双水杨酸） Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛） Clinoril Sulindac（舒林酸） Tolectin Tolmetin（托美丁） Propionic acids Nalfon Fenoprofen（非诺洛芬） Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬） Motrin Ibuprofen（布洛芬） Rufen Ibuprofen（布洛芬） Orudis Ketoprofen（酮洛芬） Naprosyn Naproxen（萘普生） Anaprox Naproxed sodium（甲氧萘普酸钠） 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 类型 商品名 化学名 Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯灭酸盐 ） Ponstel Mefenamic acid （甲灭酸） Oxicams Feldene Piroxicam（吡罗昔康） Quinazolinone Biarsan Proquazone（普罗喹宗） Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine 肌肉松弛剂 Carisoprodol（肌安宁） Carisoprodol pous Aspirin (Soma Compound)复合肌安宁） Soma Compound with Codeine Chlorzoxazone (Parafon Forte)(氯唑沙宗） Metacalone (Skelaxin)（间恶酮） Orphenedrine Citrate(Norflex.Norgesic,Orpyengesic) Methocarbamol (Robaxin,Robaxisal)（美索巴莫） 妙纳 脊舒 三环类抗焦虑药物： 多虑平、阿米替林 5-HT受体再摄取抑制剂： 盐酸氟西町（百忧解） 喜普妙 复合 抗焦虑药物 黛力新 抗焦虑药物 药物滥用 遇到以下情况应考虑药物过量： H 开始头痛缓解后头痛持续性加重 H 停用药物后头痛减轻 阿司匹林（每周 45 g） 吗啡制剂 2次 /周 病例二 女性， 35岁，公司职员。反复右侧头痛 8年。 8年前生完孩子后不久起病。开始一年不到 1、 2次，但近两年频繁，几乎每周都会发作。一 般都是下午开始出现症状，先觉得右颈部不适 ，随后头痛程度逐渐加重并扩展至整个右侧头 部，这时能感到血管的博动。头痛剧烈，往往 无法继续工作。头痛脸色苍白，怕吵、怕光， 常伴有呕吐，有时会觉头晕。一般需要吃止痛 片蒙头睡上一觉，第二天头痛才会好转。头痛 严重时右侧头部不能碰，梳头、头碰枕头都会 引起疼痛，只能左侧卧位。 病人的困惑： 我得了什么病？ A. 偏头痛 B. 紧张型头痛 C. 神经血管性头痛 D. 继发性头痛 E. 其他 病人的困惑： 头痛时常感到血管博动，上次大夫让我作 脑血流图也说我有血管痉挛，那头痛是不 是因为脑血管病造成的？ A.是 B.不是 病人的困惑： 头痛都是从颈部开始，曾经拍颈椎片有骨 质增生，那头痛是不是与颈椎病有关？ A.是 B.不是 病人的困惑： 止痛片的安全性？ A. 服用更安全的止痛药物 B. 进行按摩理疗 C. 活血化瘀、扩血管治疗 D. 不要服用止痛片 E. 其他 偏头痛分型 无先兆偏头痛诊断标准 如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合 无先兆偏头痛的特点，应诊断为 伴偏头痛的典型先兆 ；如 头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为 伴非偏头痛性头 痛的典型先兆 ；先兆也可以不伴有头痛，为 不伴头痛的典 型先兆。 一旦先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。如果其 一级亲属中有类似发作，则诊断为 家族性偏瘫型偏头痛 ， 否则诊断为 散发性偏瘫型偏头痛 。 当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体 无力表现时，诊断为 基底型偏头痛 。这些症状包括：构音 障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视 野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧 同时出现的感觉异常等。 有先兆偏头痛 偏头痛的诊断 Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69. 偏头痛患病率 20 10040 60 80 30 20 10 女性 男性 患病率 年龄（岁 ） 偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较 From the Centers for Disease Control and Prevention, the US Census Bureau, and the Arthritis Foundation. 1% 5% 6% 7% 12% 类风湿关节炎 哮喘 糖尿病 骨关节炎 偏头痛 1.2% 18.4% 47.2% 33.2% 轻度 中度 重度 极重度 偏头痛的严重程度调查 National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment 52%39% 9% 需卧床日常工作受限 可以正常工作 偏头痛对日常生活的影响 National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment 世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精 神障碍、痴呆并列为 最严重的慢性功能障 碍性疾病 。 我国缺乏相关的流行病学资料 郭述苏等（ 1993年） 发病率： 65.8/10万人口 (0.07%) 患病率 ： 732.1/10万人口 (0.73%) 男女比： 1:4。 10岁以下患病率最低， 25 29岁最高， 30 50岁之间 随年龄增加而逐渐下降 陈学铭等（ 1990） 患病率： 6.3/1000 男 :女 1:3.5 真实情况 ？ 临床表现 临床表现：前驱症状 疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状 临床表现：伴随症状 来源 病人数 恶心 呕吐 畏光 畏声 视觉异常 头晕 Selby and Lance,1960 500 87 55 82 不祥 41 72 Lance and Anthony, 1966 500 93 55 49 不祥 33 不祥 Olesen, 1978 750 86 47 不祥 不祥 20 不祥 Davis et al, 1991 354 无先兆 89 60 不祥 不祥 不祥 不祥 先兆 85 60 不祥 不祥 不祥 不祥 Rasmussen et al, 1991 740 82 50 83 86 NR NR 还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、 出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状 发病机制 q 皮层扩散抑制（ CSD）学说 q 遗传因素 q 三叉神经神经血管学说 q 5-HT能神经元异常学说 q 离子学说 5-HT1D Substance P CGRP NKAPresynaptic Postsynaptic 三叉神经血管反射学说 大脑皮层或下丘脑 丘脑 三叉神经脊束核 三叉神经节 三叉神经 SP,CGRP, VIP 硬脑膜神经源性炎症 （血管扩张、血浆外渗 、肥大细胞脱颗粒） 致痛物质 皮层扩散抑制（ CSD） Pacheco Leo 各种因素刺激使大脑皮质局部去极化各种因素刺激使大脑皮质局部去极化 ，导致皮质电活动的抑制，由刺激部，导致皮质电活动的抑制，由刺激部 位向周围组织呈波浪式位向周围组织呈波浪式 扩展。扩展。 皮层扩散抑制（ CSD） 有先兆偏头痛 q CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路 有显著作用 q引起偏头痛有关递质的释放（如 NO、 CGRP） q引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶 2等） “脑干痛觉发生器 ” 中脑导水管周围灰质（ PAG） （无先兆偏头痛） PAG插入电极后 15/175患者发生偏头痛样疼 痛， Hosobuchi and Lamb, 1987 15/64患者 PAG插入电极后发生单侧头痛， Veloso and Kumer, !996 PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神 经血管系统伤害觉感受 J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213. 刺激三叉神经血管系统 PAG c-fos表达增强 ，于生元等， 2002 因果关系？ 平行关系？ 先兆与头痛的关系 遗传因素 v 60的偏头痛患者有家族史 v其一级亲属患病风险是一般人群的 24倍 v双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险 度为 0.280.34，高于双卵双胎（ 0.120.18） , 提示遗传因素参与偏头痛的发病。 v尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同 外显率及多基因遗传特性。 治疗原则 给予患者必要的疾病常识和安慰 避免诱因，养成规律的生活方式 充分利用非药物治疗手段，如休息、理疗、放松、 认知行为、生物反馈治疗等 急性发作治疗： 止痛 、消除伴随的不适、恢复日常 功能、结束发作过程 预防治疗：降低头痛频率、减轻头痛程度、缩短头 痛时间 记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案 急性头痛的治疗 非药物治疗 药物治疗 非特异治疗： 止痛剂 、镇静剂、止吐药、皮质激素等 特异治疗：麦角胺、 DHE、选择性 5 HT1B/1D激动剂 尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频 使用止痛药物（每周不超过 2 3天） 药物种类、给药途径的选择 病例三 男性， 38岁，反复右侧头痛 3年，再发 7天 。 每年都是 9、 10月份出现，其间几乎每天都 会头痛，有时一天发作两次。主要表现为 右眼眶及额颞部疼痛，程度较重，右眼充 血、流泪，有时睁都睁不开。头痛时坐立 不安，常觉恶心，没有呕吐、怕光、怕声 等情况，每次 2个小时左右完全恢复正常。 临床诊断讨论临床诊断讨论 诊断诊断 A 偏头痛偏头痛 诊断诊断 B 紧张型头痛紧张型头痛 诊断诊断 C 眼源性头痛眼源性头痛 诊断诊断 D 丛集性头痛丛集性头痛 诊断诊断 E 其他其他 您认为诊断是？ 丛集性头痛的诊断标准 A.符合标准 B-D发作 5次以上 B.发生于眶、眶上和 /或颞部的重度、极重度的单侧疼痛 ,如不治疗疼痛持续 15180分钟 C.头痛伴有以下几项中至少一项 : 1.同侧结膜充血和 /或流泪 2.同侧鼻充血和 /或流涕 3.同侧眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小和 /或上睑下垂 6.感觉躁动或不安 D.发作频率从隔日一次到每日 8次 E.不能归于其它疾病 问题：头痛病人何时需要做进一 步的辅助检查 头痛时需要警惕的几种情况 病例四 患者，男性， 67岁。发作性右下颌 部放射样疼痛 8年，刷牙、进食或微风拂 面均可诱发疼痛发作，每次持续 1秒钟， 可连续发作，疼痛自耳前向下颌放射， 疼痛剧烈难忍。体格检查及头颅 MRI检 查未见异常。 思考 1、该患者的疼痛属于哪种类型的疼痛？ A. 伤害性疼痛； B. 神经源性疼痛 C. 心因性疼痛 2、应诊断为什么 ? 3、如何治疗？ 病例五 患者，男性， 34岁。左侧胸背部发 作性疼痛半年。 半年前左侧 T7神经分布区患带状疱 疹，经治疗后皮肤表面结痂后愈合，但 该区反复疼痛发作，呈烧灼样，疼痛剧 烈难忍，从背部向前胸放射。 查体：左侧 T7神经分布区痛觉减退 。 神经源性疼痛的定义 由于外伤、炎症或其他疾病等引起 的 神经 损伤或病变所致的慢性疼痛 神经源性疼痛与其它 病理性疼痛的关系 伤害性疼痛 心因性疼痛 神经源性疼痛 生理性疼痛的机制 丘脑 大脑皮层 脑干 下行抑制 伤害性感受器 （机械 机械温度 多型） A C 伤害性 刺激 局部组织 K+ 5-HT 缓激肽 前列腺素 SP CGRP 快痛 慢痛 周围机制 血管扩张 脊髓后角 长时程反应系统 兴奋性氨基酸（谷氨酸 ） A和 C纤维介导 非 NMDA受体 短时程反应系统 P 物质（ SP)和谷氨酸 C纤维介导 NK-1受体和 NMDA受体 脊髓后角中含有近二十种生物活性物质，其中 _初级感觉传人： _中间神经元： 脑啡肽、 GABA _下行纤维： 5-HT、 NE SG 脊髓 投射 神经元 DRG DRG 至丘脑 后角对痛觉的调控 闸门控制学说示意图 DRG 后根神经节细胞 SG 后角胶质层中间神经元 A C 脑干下行抑制系统 _解剖通路 中脑导水管周围灰质（ PAG） 延髓上段腹内侧区 (RVM) 脊髓后角 _单胺能通路（ 5-HT、 NE) _“启动神经元（ on-cell)”、 “停止神经元 (off-cell)”：存在于 RVM中 _阿片肽：脊髓后角胶质区 周围神经痛的病因 代谢 创伤 缺血 中毒 遗传 感染 压迫 免疫介导 周围神经损伤 疼痛 周围神经痛的特点 _自发性 _烧灼样、触电样疼痛 _持续性或发作性 _各种机械、温度刺激可诱发 _伴痒感或痛觉过敏 _痛区麻木、痛觉减退 不同患者，以上特征有不同组合 周围神经病理疼痛机制 _周围机制 _中枢机制 周围机制 _异常（异位）神经元放电 Y损伤轴索的再生芽 （如残端瘤、糖尿病周围神经病） Y与 Na+通道有关 Y小神经元的 PN3通道可能有关 _病理性纤维联系 _伤害性感受器超敏（糖尿病鼠） _交感神经系统的影响 _神经干炎症 伤害性感受器伤害性刺激 后角神经元 痛觉 - 受体 钠 离子通道 痛觉无刺激 痛觉 无刺激 正常感觉功能 神经损伤后沿轴索放电 神经损伤后后角神经元放电 非刺激性神经痛 后角神经元 兴奋机制 局部 后角 神经元 至大脑 下行控制 兴奋性突触 抑制性突触 加重疼痛反应 至大脑 局部 下行控制 非伤害性或 伤害性刺激 - 受体 伤害性感受器 伤害性感受器 非伤害性刺激 NGF NGF NGF NGF NGF 自发痛 痛觉 刺激性神经痛 A 机械性刺激感受 器 非伤害性刺激 弱突触 痛觉 非伤害性刺激 高张力突触 痛觉 正 常 痛觉过敏 交感神经与感觉神经 _周围神经损伤后交感神经芽生进入 DRG H McLachlan结扎坐骨神经后 21天发现血管周 围去甲肾上腺素能交感神经芽生进入 DRG， 在直径较大的神经元周围形成篮状结构 H Chung等发现芽生进入 DRG的交感神经在第 3天出现， 20天后逐渐减少 _芽生的机制不清，可能与局部多种细胞 因子和营养因子有关 神经干炎症 周围神经损伤后： _DRG缓激肽受体表达 （提示：神经妥乐平的可能机制之一） _DRG炎性细胞浸润 _神经干及 DRG中肥大细胞激活 中枢机制 _中枢超敏 _脊髓结构重组 _皮层结构重组 _抑制性通路功能下 降 A C A C 脊髓后角 浅层 深层 周围神经损伤后脊髓后角再生示意图 Woolf CJ and Manion. Lancet 353:195964 神 经 损 伤 功能改变 组织学改变 中枢致敏 中枢神经元过敏 脊髓后角内一级 传入神经纤维的重组 非伤害性刺激导致 伤害感受神经元的活动 抑制性中间神经元 的损伤 神经源性疼痛 周围神经损伤后 脊髓水平 （后角） 功能和结构改变 示意图 神 经 损 伤 异位放电 伤害感受器致敏 神经纤维相互作用 C纤维活动增强 EAA释放 NMDA受体活动 细胞内 Ca+增多 蛋白激酶 C活动 膜蛋白结构调整 过度刺激导致兴奋毒性 抑制性中间神经元功能下降 节段性抑制性控制功能下降 脊髓后角神经元过敏化 SP嵌入 NKI受体 EAA嵌入不良代谢受体 NO 激酶活动 小 结 周围神经疾病或损伤所致的神经源 性疼痛是近几年的研究热点。目前基于 动物实验的研究表明周围神经损伤后， 其疼痛的产生机制可能是多种机制，包 括周围神经、脊髓和脑共同作用的结果 。 病例五 男性， 67岁。半年前突发左侧偏身 麻木、力弱，当日头颅 CT检查未见异常 ，按脑梗死治疗后力弱明显好转，但仍 留有左侧偏身麻木。近 1月来，常感左侧 偏身疼痛，呈发作性，每次数秒到数分 钟。疼痛剧烈难忍，性质说不清楚，有 时为烧灼样。有高血压病史 10余年、糖 尿病史 5年。 神经系统检查：意识清楚，左侧面部 痛觉减退，左侧鼻唇沟稍浅，余脑神经 未见异常。左侧上肢肌力 4级，左下肢肌 力 5级，右侧肌力 5级。左手似路标样。 左侧肌张力较右侧高。左侧腱反射较右 侧亢进，左侧 Hoffmann征（），左侧 Babinski征 (+)，左侧 Chaddock征（） ，右侧（）。左侧偏身痛觉减退。 头颅 CT示：左侧丘脑及内囊后肢片 状低密度影。 本病例诊断什么？ 如何治疗？ 中枢痛定义 国际疼痛学会（ IASP）： 中枢神经系统的病变或功能失调所引 起的疼痛。 可能导致中枢痛的疾病 ,脑、脊髓的血管损伤（如：丘脑痛） ,多发性硬化 ,外伤性脑、脊髓损伤 ,脊髓空洞症 ,肿瘤、炎症 ,癫痫 ,帕金森氏病 3,781,000(1.4%)合计 600,000 500,000 200,000 120,000 51,000 100,000(?) 50,000(?) 30,000 15,000 15,000(?) 2,100,000 有痛性糖尿病性神经病 带状疱疹后神经痛 癌性疼痛 脊髓损伤 多发性硬化 反射性交感神经萎缩症（ CRPS ） 幻肢痛 中枢痛 AIDS 三叉神经痛 腰痛 患病数疾 病 各种神经源疼痛患病数 神经源性疼痛的诊断 病史 全身神经科和局部检查 实验室检查 图象检查、化验血、尿、便、微生物、抗 体、可能的毒物 电生理检查：肌电图、神经传导速度、异 位及自发放电 皮肤和神经纤维活检 神经源性疼痛的模型 神经瘤模型 接种神经瘤引起神经损害，最终神经横断 神经部分损伤模型 坐骨神经和第 5、 6脊神经的横切、疏松结扎、冰 冻、化学刺激、 缩窄环（ CCI） 化学性脊髓损伤模型 脊髓腔内注射兴奋性氨基酸 神经炎症法 皮内注射辣椒素 神经源性疼痛的药物治疗 对伤害性疼痛有效的药物对神经性疼痛多数无效 抗癫痫药、局麻药、抗抑郁剂常有效 顽固性神经痛需联合用药 神经源性疼痛治疗药 1.抗癫痫药 苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸、氯硝基安定 2.抗抑郁剂 三环类抗抑郁剂阿米替林、帕罗西丁、拉法新 3.局部麻醉药 利多卡因、美西律 4.其他 氯胺酮、神经妥乐平 抗癫痫药：卡马西平 可能的镇痛机理 阻断 Na+通道，阻止动作电位形成，减弱不良刺激 向心传导，抑制异位放电。 可抑制缓激肽引起的 兔三叉神经痛 。 适应症 癫痫、三叉神经痛、舌咽神经痛 副作用 头晕、恶心、共济失调；脊髓抑制、肝损害 三环类抗抑郁剂：阿米替林 可能的镇痛机制 （ 1 ）阻断感觉神经元上的 Na+通道，且对 TTXs和 TTXr均 有作用。 （ 2）可能与 K+激活通道有关。 （ 3）可能与内源性阿片受体有关。 （ 4）大多三环抗抑郁剂有程度不等的 2受体激动作用， 这一作用可激活 NE释放的负反馈机制，减少 NE的释放 ，降低交感神经功能。 适应症 抗抑郁，镇痛 (糖尿病神经病变、带状疱疹后神经痛、 紧张型头痛、偏头痛 ) 副作用 口渴、便秘、失眠、排尿困难、嗳气、体重增加、皮疹 、痉挛、谵妄、轻度躁狂 局部麻醉药：利多卡因 药理作用 阻断 Na+通道剂 适应症 表面麻醉、传导麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔 麻醉 副作用 吸收入血可影响全身神经肌肉功能 NMDA