体格检查的书写要求及常见缺陷PPT课件

1 上次培训考试结果 v体格检查的顺序？ v答案： v1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态 、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮 肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 v2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、 四肢、神经系统。 v3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统 。 2 体体 格格 检检 查查 内内 容容 一一 u 包括： u 生命体征（ 体温、脉搏、呼吸、血压） u 一般情况（ 发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容 ） 、 u 皮肤、粘膜 u 全身浅表淋巴结 u 头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口） 3 体体 格格 检检 查查 内内 容容 二二 v 颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉 v 胸部： v 胸廓 v 肺部（视、触、扣、听）、 v 心脏（ 视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏 动。动。 v 触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。 v 叩诊 浊音界叩诊 浊音界 v 听诊 听诊 v 右侧右侧 (cm) 肋间肋间 左侧左侧 (cm) v v v v v 左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线 厘米厘米 v 血管 ：桡动脉：桡动脉 周围血管征周围血管征 4 体体 格格 检检 查查 内内 容容 三三 v腹部（视、触、扣、听） v直肠肛门 v外生殖器 v脊柱、四肢 v神经系统等 v专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况 5 病历书写的基本要求、内容及常见问题病历书写的基本要求、内容及常见问题 体格检查 注意事项 按照系统循 环书写 每一部位特 别是胸、腹 部检查结果 应按视、触 、扣、听的 顺序记录 不能遗漏 重要内容 阳性体征 应详细描 述，阴性 体征亦应 记录 表述要准 确 不能用病 名或症状 学名称来 代替体征 用词不模 棱两可 心浊音界扩 大不明显 腹部压痛、 反跳痛不明 显 肝脾触及不 满意 呼吸 -肺部 未闻及啰音 肝病 -肋缘 下未扪及肝 脾 脑血管、高 血压 -心血 管体征 腹水病例 - 测腹围 胸骨后进食 时疼痛明显 极度乏力 鼻旁窦无压 痛 皮肤巩膜轻 度黄疸 淋巴结无肿 大 6 常常 见见 缺缺 陷陷 体查不详细 ，体格检查 资料失真 专科检查 不仔细 心、肺、腹 部体格检查 未按望、触 、叩、听 顺序检查记 录 看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 7 体格检查常见缺陷举例 8 例一 生命体征空白 出院病历是一份产品， 连生命体征都是空白， 能说是好产品吗？出了 问题，你还能在法官面 前抬起头！ 等着败诉！ 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 9 患者 8月 13日入院，入院时体查： 气管居中，肺部对称， 语颤正常 ，肺部 叩诊清音 ， 双肺呼吸音清晰 ，无啰音。 8月 14日胸片 : “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液 ”， B超： 右侧胸腔大量积液 突发意识不清 3小时，体查： 自动体位 ，失语、去大脑皮层强直，双侧 语颤正常 ， 双上肢肋力 III级，双下肢肌力 II级，腹软，无 压痛， 反跳痛，双肾无叩击痛。 例 二 例 三 病历书写基本要求、内容及常见问题病历书写基本要求、内容及常见问题 10 例 五 诊断脑血栓形成，未记录 鼻唇沟情况、口角有无歪斜， 伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、 、四肢触觉、温觉等 例 四 11 错误示例错误示例 例六：意识障碍书写错误例六：意识障碍书写错误 主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽 10年，气促年，气促 3年，双下肢水肿年，双下肢水肿 2周。（病史略）周。（病史略） 体格检查：体格检查： T37.8 ,P104次次 /分分 ,R22次次 /分分 ,BP130/78mmHg,发育发育 良好良好 ,营养中等，慢性重病容，意识不清营养中等，慢性重病容，意识不清 (门诊资料略门诊资料略 ) 初步诊断：初步诊断： 支气管肺炎；支气管肺炎； 慢性支气管炎；慢性支气管炎； 弥漫性阻塞性弥漫性阻塞性 肺气肿；肺气肿； 慢性肺源性心脏病，肺性脑病。慢性肺源性心脏病，肺性脑病。 本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述 为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡 、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度 昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵 妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用 “神志不神志不 清清 ”、 “神志糊涂神志糊涂 ”、 “意识不清意识不清 ”等类似词语。等类似词语。 12 错误示例错误示例 例七例七 .皮肤巩膜黄染，不是皮肤巩膜黄染，不是 “黄疸黄疸 ” 主诉：右上腹痛主诉：右上腹痛 10天，皮肤巩膜黄疸天，皮肤巩膜黄疸 1周。周。 现病史：患者近现病史：患者近 10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近 1周来皮肤和巩膜逐渐变黄周来皮肤和巩膜逐渐变黄 . 体格检查体格检查 :神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点 初步诊断初步诊断 :胆石症胆石症 ,胆囊炎。胆囊炎。 评析评析 皮肤巩膜皮肤巩膜 “ 黄染黄染 ” 和和 “ 黄疸黄疸 ” 的含义不同。前者指皮的含义不同。前者指皮 肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素 浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的 常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过 量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南 瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结 膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色 为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上 称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和） 临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描 述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测 血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。 13 错误示例错误示例 例八例八 .腹部体征用词模棱两可腹部体征用词模棱两可 主诉：畏寒、发热主诉：畏寒、发热 6天，低血压天，低血压 6小时。小时。 现病史：患者现病史：患者 6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在 39C左右，腹隐痛，无呕吐左右，腹隐痛，无呕吐 体格检查体格检查 :腹软腹软 ,未见肠型及蠕动波未见肠型及蠕动波 ,肝脾未扪及肝脾未扪及 ,压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显 . 诊断：肾综合征型出血热。诊断：肾综合征型出血热。 评析评析 “ 压痛、反跳痛不明显压痛、反跳痛不明显 ” 一词，含义非常模糊一词，含义非常模糊 ，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度 压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定 要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是 基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征 来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能 和必要时再加以分度。和必要时再加以分度。 14 错误示例错误示例 例九例九 .体征与症状矛盾体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍主诉：突起意识障碍 2天。天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁失禁 体格检查体格检查 :T37.3C,P110次次 /分分 ,R30次次 /分分 ,BP180/120mmHg,发育正常发育正常 ,营养中等营养中等 ,急性急性 重病容重病容 ,昏迷状态昏迷状态 眼球向各方运动协调眼球向各方运动协调 ,无复视无复视 (门诊门诊 资料略资料略 ) 初步诊断：初步诊断： 脑出血（左基底核，破入脑室）；脑出血（左基底核，破入脑室）； 原发性高血压原发性高血压 III期。期。评析评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识本例为脑出血急性期患者，主诉为意识 障碍，体格检查障碍，体格检查 “ 昏迷状态昏迷状态 ” ，应该无法检查，应该无法检查 患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯 定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼 球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症球运动和复视。此例提醒书写病历时