急性肾衰竭PPT课件

第五篇 泌尿系统疾病 急性肾衰竭 （ acute renal failure, ARF） 1 1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、 鉴别诊断和治疗 2、熟悉急性肾衰竭的病因分类 3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与 预防 讲授目的和要求 2 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 3 概 述 定义 急性肾衰竭急性肾衰竭 指各种原因引起的肾功 能在短时间内（几小时至几天）内 突然 下降 而出现的临床综合征 4 广义急性肾衰竭： n 肾前性 n 肾性 n 肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （ acute tubular necrosis, ATN） 分类 5 、肾前性急性肾衰： 肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变 常见原因： (1)血容量不足 (2)心输出量减少（充血性心衰 ) (3)肝肾综合征 (4)血管床容量的扩张 (过敏性休克 ) 病 因 6 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾 小管坏死，发展为 器质性 肾功能衰竭 有效循环血量减少 血压下降 肾血流 量减少 交感 -肾上腺髓质系统（ +） 肾素 -血管紧张素系统（ +） ADS、 ADH GFR 尿量 ，尿钠 ，尿比重 7 、肾性急性肾衰竭常见病因及 占肾性 的 8 急性尿路梗阻 常见原因： 输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤 可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复 、肾后性急性肾衰竭 9 急性肾小管坏死的发病机制 （一）肾血流动力学异常 肾血浆流量下降 肾内血流重新分布 肾皮质血流量减少 肾髓质充血等 发病机制 10 肾血流动力学异常机制 （ 1）交感神经过度兴奋 （ 2）肾内肾素 -血管紧张素系统兴奋 （ 3）肾内舒张血管性前列腺素合成减少，缩血 管性前列腺素产生过多 （ 4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产 生过多，舒张因子产生相对过少 （ 5）管 -球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进 一步下降 11 GFR 肾血流减少 肾灌流压 肾血管收缩 血压 RAAS 、 BK 、 PG 肾缺血 血液流变 性质改变 12 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍 a 酶活力 细胞内 a l ， 细胞肿胀 a 酶活力 胞浆中 a 线粒体肿胀 能量代谢失常 磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 细胞内酸中毒 13 （三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一 方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙， 加剧组织水肿，进一步降低 和肾小管间质 缺血障碍 14 原尿返流 间质水肿 压迫肾小管 和毛细血管 GFR 少尿无尿 15 肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺 血而呈苍白色 ATN 病理改变肉眼观： 病 理 16 ATN 病理改变光镜： 肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落 ，肾小管管腔管型堵塞 17 (一 ) 起始期 遭受导致 ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血 症和肾毒素等，但 尚未发生明显的肾实质损伤 此阶段 ARF是 可以预防 的 临床表现 18 典型为 7 14天，也可短至几天，长至周 出现 少尿 ，尿量在 400ml/d以下 (二 ) 维持期 19 少尿的发生机制 n 肾缺血 n 肾小管阻塞 n 肾小管原尿返流 GFR 少尿 尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压 20 消化系统 恶心，呕吐 呼吸系统 呼吸困难，憋气 循环系统 高血压，心力衰竭 神经系统 意识障碍，抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达 、临床表现 21 （ 1）氮质血症 ，尿少 蛋白质代谢产物排出 原始病因 (创伤、烧伤 ) 组织分解 血中非蛋白氮增高 呕吐、腹泻、昏迷 、代谢紊乱 22 a体内分解代谢 ，酸性代谢产物生成 b尿少，酸性物质排出 c肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管 系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生 （ 2）代谢性酸中毒 23 少尿期最严重的并发症， 少尿期一周内主要死因 原因： a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增 强、缺氧、酸中毒、钾从细胞 内释出 c.低血钠时，远曲小管钠钾交 换减少 （ 3）高钾血症 24 a.肾排水减少 b.ADH分泌增多 c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留 d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 （ 4）水中毒 25 及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复， 出现 多尿 ，昼夜排尿 3 5L 但在多尿期的早期，因 GFR仍 ，因而仍存在氮 质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量 明显增多，可伴脱水、低钾、低钠 (三 ) 恢复期 26 多尿的可能机制 肾小球滤过功能逐渐恢复 受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞 的滤过液从小管细胞反漏基本停止 渗透性利尿 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 27 （一）血液检查 （ 1）轻、中度贫血 （ 2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均 每日增加 44.2mol/L （ 3）血清钾 5.5mmol/L （ 4）血 pH 值 7.35 （ 5）血碳酸氢根 20mmol/L 实验室检查 28 尿蛋白 + 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管 型和颗粒管型 尿比重降低，多 1.015 尿渗透浓度 350mmol/L 尿钠增高， mmol/L （二）尿液检查 29 l 尿路超声 对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 l KUB l IVP l CT、 MRI l 放射性核素检查 l 肾血管造影 （三）影像学检查 30 （四）肾活检 重要的诊断手段 在排除了肾前 性及肾后性原因后 ，没有明确致病原 因（肾缺血或肾毒 素）的肾性 ARF都 有肾活检指征 31 急性肾衰竭 诊断标准 ： 血肌酐绝对值每日平均增加 44.2mol/L , 或 88.4mol/L ;或在 24 72小时内血肌酐值相 对增加 25% 100% 诊断与鉴别诊断 32 急性肾小管坏死： 1. 原发病因（肾缺血、肾毒素） 2. 肾功能进行性减退 3. 临床表现及相关实验室检查 33 （一） ATN与肾前性少尿鉴别 1.补液试验（ +） ,支持肾前性少尿 2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为 10 15:1,肾前性少尿时可达 20:1或更高 3.尿液诊断指标：见后表 鉴别诊断 34 诊断指标 肾前性 缺血性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压 (mmol/L) 500 350 尿钠含量 (mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿 /血肌酐比值 40： 1 10： 1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多 肾前性及缺血性 ARF的 尿液诊断指标 35 （二） ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等 ） 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和 X线检查等可帮助确诊 36 （三） ATN与其他肾性 ARF鉴别 肾性 ARF还可见于急进性肾小球肾炎、 狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管 炎等 37 * 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤 治 疗 38 （二）维持体液平衡 n 补液量显性失液量非显性失液量 内生水量 n 估算：进液量尿量 ml 39 （三）饮食和营养 n 碳水化合物、脂肪为主 n 蛋白质限制为 0. g（ kg d） n 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量 40 （四）高钾血症 高钾血症 6.5mmol L n l0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV n 5碳酸氢钠 100ml iv drip n 50葡萄糖 50ml+胰岛素 10u iv drip n 口服离子交换树脂 n 透析 41 （五）代谢性酸中毒 n 当 mmol，可予 5 碳酸氢钠 ml静滴 n 严重酸中毒，应立即透析 42 （六）感染 n 尽早使用抗生素 n 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 n 按内生肌酐清除率调整用药剂量 43 （七）心力衰竭 n 患者对利尿剂反应较差 n 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄 中毒 n 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 n 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析 44 （八）透析疗法 透析方式： 间歇性血液透析（） 腹膜透析（） 连续性肾脏替代治疗（） 45 紧急透析指征： （ 1）药物不能控制的高血钾 (6.5mmol/L) （ 2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿 伴有心、肺水肿和脑水肿 （ 3）药物不能控制的高血压 （ 4）药物不能纠正的代谢性酸中毒 (pH7.2) （ 5）并发尿毒症性心包炎、消化道出血、中枢神经系 统症状 (神志恍惚、嗜睡、昏迷