急性心力衰竭 ppt课件

“2010年急性心力衰竭 诊断和治疗指南 ”解读 特点 心血管病急重症，病情急，死亡率高 常见，涉及内科、外科、妇产科、儿 科、麻醉科、 ICU临床各个科室 指南 2010年 3月我国发布 “急 性心力衰竭诊断和治疗指 南 ” 2014年心力衰竭指南 疾病谱广泛 可以有基础器质性或结构性心脏病： 冠 心病、心瓣膜病、心肌病等 可无心脏结构性病变 ： 高血压、抑制心 脏药物 可为突然起病： AMI、 急性重症病毒性 心肌炎、肺梗塞等 也可以是在原有慢性心衰基础上急性加 重 流行病学特点 n发病率 ：人口老龄化、 AMI生存改善， CHF病 人数 n美国该病每年总发病率为 2.3 2.7 ；过去 10年 中多达 1000万人因急性心衰住院 n我国 42家医院资料：约占住院心血管病患者的 16.3 17.9 n病因：冠心病（老年 60 70）、瓣膜病、高血压 心脏病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎 n预后：差 AHF预后差 lAMI后伴发严重心衰， 12个月死亡率为 30 l急性肺水肿住院死亡率为 12，一年为 40 l12个月内 45患者至少再入院一次 l15至少再入院二次 死亡率预后判断因素： l 高 PCWP（ 16mmHg）、 低钠、左心室扩大 l 低氧饱和度 类型 急性左心衰竭 收缩性心衰 舒张性心衰 急性右心衰竭 定义： 急性左心衰 指急性 发作 或 加重 的左心功能异常所致的 心肌收 缩力明显降低 、 心脏负荷加重 ，造成 急性心排血量 骤降 、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加， 引起 肺循环充血而出现急性肺淤 血、肺水肿 并可伴 组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征 常见于急性前壁心肌梗死、高血压危象、快速性 心律失常等 定义： 急性右心衰 急性右心衰竭是指某些原因使 右心室 心肌收缩力急剧下降 或 右心室的前后负 荷突然加重 ，从而引起右心排血量急剧 减低的临床综合征 常见于肺梗死、右心室梗塞、肺 动脉高压危象 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性冠状动脉综合征 急性重症心肌炎 围生期心肌病 药物：如抗肿瘤药物 和毒物等 急性血流动力学障碍 急性左心衰 的常见病因 心房粘液瘤 二尖瓣穿孔 乳头肌断裂 心包积血 急性左心衰的常见病因 急性心力衰竭病因 慢性心衰急性加重 急性心急坏死和（或）损伤 急性血流动力学障碍 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 高血压危象 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 主动脉夹层 心包压塞 急性舒张性左心衰，多见于老年控制不良的高血压 心律失常：室性心动过速 快速心房颤动 急性心力衰竭 非心血管 诱因 n药物治疗缺少依从性 n容量过多 n感染： 特别是肺部或败血症 n大手术 n严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动 n哮喘、 肺梗塞 n嗜铬细胞瘤 n高搏出量综合征： 败血症、贫血、甲状腺毒血 症 急性左心衰竭临床表现、 分级及鉴别诊断 急性左心衰竭 ： 早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力明显减低 心率增加 15 20次 /分，可能是左心功 能降低的最早期征兆 劳力性呼吸困难、夜间阵发呼吸困难 、高枕卧位 体检左心室增大、舒张早期或中期奔 马律、 P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗 音，还可有干湿啰音和哮鸣音 急性左心衰竭 ： 肺水肿 起病急骤，可迅速发展至危重状态 突发的严重呼吸困难、端坐呼吸 , 咳嗽 粉红色泡沫样血痰 交感神经兴奋： 面色苍白、大汗、烦躁 不安并有恐惧感 呼吸频率可达 30 50次 /分 听诊心率快，可闻及奔马律；两肺满布 湿罗音和哮鸣音 急性左心衰竭： 心源性休克 持续低血压，收缩压降至 90mmHg以下，或 原有高血压的患者收缩压降低 60mmHg， 且 持续 30分钟以上 组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 心动过速 110次 /分 尿量显著减少（ 30%，提示治疗有效，预后 较好） 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各 种诱因 处理：一般措施（ 1） u体位 u四肢交换加压 ：充气压力应较舒张压低 10mmHg ， 通常同一时间只绑扎三肢，每个 1520min轮流放松一肢 u吸氧：鼻导管吸氧 （ 12/min68L/min ） 面罩吸氧 无创性或气管插管呼吸机辅助通气 处理：一般措施（ 2） u至少开放 2根静脉通道 u饮食 ：易消化 ，总量控制 ，少 量多餐 ，不过分限制钠 u出入量管理 ：摄入液体量一般宜 在 1500ml以内，不要超过 2000ml ， 3-5日每天水出入量负平衡约 500ml/d 药物治疗（ 1） 镇静剂 主要应用吗啡（ a类， C级） 用法： 10mg加液 10ml稀释 ， 每次 2.55mg 静脉缓慢注射，或皮下、肌肉注射 镇静、促使内源性组胺释放、外周血管扩 张 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 禁忌症：低血压、休克、意识障碍、 COPD 老年患者慎用或减量 亦可应用哌替啶 50100mg肌肉注射 药物治疗（ 2） 利尿剂（ 类， B级） 首选呋塞米，先静脉注射 2040mg， 继以静脉滴 注 540mg./h， 其总剂量在起初 6h不超过 80mg， 起 初 24h不超过 200mg 联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 伴低血压 、 严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用 ，且对利尿剂反应甚差 副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增 加 ACEI、 ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性 监测尿量 利尿剂抵抗 加量 持续、静滴 二种联合 加用多巴胺、奈西立坦 纠正缺氧、酸中毒、电解质紊乱、低 血容量 急性左心衰的药物治疗（ 3） - 正性肌力药 洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min 磷酸二酯酶抑制剂：米力农（ 0.375- 0.750ug/kg/min）、 Levosimenda（ 左西孟旦）首次 12ug/kg/min， 0.1ug/kg/min维 持 药物治疗 正性肌力药物 多巴胺 （ Dopamine） 剂量依赖作用、作用于三种受体 Dopaminergic（ 110mmHg，安全使用 90 110mmHg： 谨慎使用 500umol/L或负荷增加 外科手术 适应症 冠心病 （ 1） 急诊 CABG ；（ 2） AMI 并发症： 心脏破裂、重度 MR、 VSD 心瓣膜疾病 ：急性二尖瓣关闭不全 、 急性主动脉瓣关闭不全 、严重狭窄、人 工瓣膜血栓形成或瓣膜失功能 急性主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂、心脏内肿瘤（如左 心房粘液瘤）以及心脏内巨大血栓 急性心衰的基础疾病处理 冠心病 急症高血压 慢性肾功能不全 贫血 快速性心律失常 缓慢性心律失常 高血压所致的急性心衰 属高血压急症， 应把握适当的降压速 度 如病情较轻，可在 24 48h内逐渐降压 病情重、伴肺水肿患者应在 1h内将平 均动脉压较治疗前降低 25， 2 6h降 至 160/100 110mmHg， 24 48h内使血 压逐渐降至正常 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应 用硝普钠、呋噻米、乌拉地尔等 非心脏手术围术期发生的急性 心衰 是一种较为常见的急性心衰类型，也 是引起围手术期患者死亡的原因之一 评估患者的风险，术前应作出危险分 层 术前积极预防 ：控制基础疾病 、药物 围手术期的治疗 左西孟旦 、 rhBNP 应用特殊装置：起搏器 、 IABP、 人工 泵 心律失常 室性早搏和室速 频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治 疗，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选 用抗心律失常药物 急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性 ，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤， 因此首选电复律纠正 电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射 负荷量 150mg（ 10min） 后静脉注射 1mg/min6h ， 继以 0.5mg/min18h（ 类、 C级） 室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发 心律失常 室性早搏和室速 用于心衰的抗心律失常药物有胺碘酮 和利多卡因。利多卡因在心衰中可以应 用（ b类、 C级），但静脉剂量不宜过 大， 75150mg（ 35min） 静脉注射， 继以静脉滴注 24mg/min， 维持时间不 宜过长，一般为 2430h 心衰中的室速不能应用普罗帕酮（ 类、 A级）。 心律失常 无论是房颤或室速，恢复和维持窦性心律是 急性心衰治疗的基本措施 无论心律失常诱发急性心衰或急性心衰引起 心律失常都以恢复窦性心律为治疗目标 如患者已为慢性房颤，应以洋地黄类药物或 胺碘酮控制心室率为主 急性心衰中快速有效地重建窦性心律的方法 首推电复律，药物