急性胃肠损伤推荐意见解读PPT课件

重症患者肠道功能障碍重症患者肠道功能障碍 1 一、推荐意见制定背景一、推荐意见制定背景 （一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确（一）胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确 （二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高（二）重症患者胃肠道功能障碍发生率高 （三）胃肠道功能障碍的评估方法不足（三）胃肠道功能障碍的评估方法不足 （四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关（四）胃肠道功能障碍与患者预后显著相关 2 二、方法二、方法 一般认为，器官功能障碍是一个一般认为，器官功能障碍是一个 持续的持续的 病理变化过病理变化过 程。程。 “胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 ”是描述发生在是描述发生在 ICU之外之外 的大部分胃的大部分胃 肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此肠道症状（腹泻、呕吐等）和诊断（胃肠炎等），因此 对于重症患者，对于重症患者， “急性胃肠损伤急性胃肠损伤 （ AGI） ”概念应运而生。概念应运而生。 目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见目前关于胃肠道功能障碍的概念和治疗推荐意见 ， 是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的是建立在对现有证据和病理生理充分理解基础上制定的 。 3 表表 1 证据质量和推荐强度分级证据质量和推荐强度分级 RCT 随机对照试验 证据质量 原理 A 高 RCT或 Meta分析 B 中 信用等级下降的 RCT或信用 等级升高的观察性研究 C 低 完成得很好的观察性研究 D 很低 病例分析或专家意见 推荐强度 1级 强 推荐 2级 弱 建议 4 三、三、 共识内容共识内容 1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function) 2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤 3.喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 4.腹腔内高压和腹腔间隔室综合征腹腔内高压和腹腔间隔室综合征 5.胃肠道症状胃肠道症状 6.喂养方案喂养方案 7.AGI患者治疗指南患者治疗指南 5 1.胃肠功能胃肠功能 (gastrointestinal function)： 正常胃肠道功能包括正常胃肠道功能包括 促进营养物质和液体的消化吸促进营养物质和液体的消化吸 收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能 。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足 够功能的先决条件。够功能的先决条件。 6 2.急性胃肠损伤急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性胃肠损伤是指由于重症患者 急性疾病急性疾病 本身本身 导致的胃肠道功能障碍。导致的胃肠道功能障碍。 7 AGI 严重程度分级：严重程度分级： AGI 级级 （存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGI 级级 （胃肠功能障碍）（胃肠功能障碍） AGI 级级 （胃肠功能衰竭）（胃肠功能衰竭） AGI 级级 （胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 8 AGI 级级 ： 有明确病因，胃肠道功能部分受损。有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理：基本原理： 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手 术、休克等）之后，具有术、休克等）之后，具有 暂时性暂时性 和和 自限性自限性 的特点。的特点。 举例：举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失 、肠动力减弱。、肠动力减弱。 9 AGI 级级 的的 处理：处理： 1、 建议损伤后建议损伤后 24-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、 尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用片类药物）的使用 (1C)。 10 AGI 级级 ： 胃肠道不具备胃肠道不具备 完整的完整的 消化和吸收功能，无法满足机消化和吸收功能，无法满足机 体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍 未影响未影响 患者一患者一 般状况。般状况。 基本原理：基本原理： AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上， 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预 期期 更严重时，更严重时， 此时亦认为发生此时亦认为发生 AGI 级。级。 11 AGI 级级 的的 举例：举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹 泻、腹腔内高压泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压级（腹内压 (IAP) 12- 15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养 不耐受（尝试不耐受（尝试 肠内营养肠内营养 途径途径 72小时未达到小时未达到 20kcal/kg BW/day目标）。目标）。 12 AGI 级级 的的 处理：处理： 1、 IAH的治疗的治疗 (1D)； 2、 恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能 ， 如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药 (1C)； 3、 开始或维持开始或维持 肠内营养肠内营养 ；如果发生大量胃潴留或返流；如果发生大量胃潴留或返流 ，或喂养不耐受，可尝试给予少量的，或喂养不耐受，可尝试给予少量的 肠内营养肠内营养 (2D)； 4、 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后 营养营养 (2D)。 13 AGI 级级 ： 给予干预处理后，胃肠功能给予干预处理后，胃肠功能 仍不能恢复仍不能恢复 ，整体状况，整体状况 没有改善。没有改善。 基本原理：基本原理： 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等） 后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致 MODS进行性恶进行性恶 化。化。 14 AGI 级级 的的 举例：举例： 持续持续 喂养不耐受喂养不耐受 大量胃潴留、持续胃肠道麻大量胃潴留、持续胃肠道麻 痹、肠道扩张出现或恶化、痹、肠道扩张出现或恶化、 IAH进展至进展至 级级 (IAP 15- 20mmHg) 、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降 (APP) ( 60mmHg) 。喂。喂 养不耐受状态出现，可能与养不耐受状态出现，可能与 MODS的持续或恶化相关。的持续或恶化相关。 15 AGI 级级 的的 处理：处理： 1、 监测和处理监测和处理 IAH (1D)。 2、 排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 3、 避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住 ICU前前 7天）以降低院天）以降低院 内感染发生率内感染发生率 (2B)。 4、 需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的 肠内营养肠内营养 (2D)。 16 AGI 级级 ： AGI逐步进展，逐步进展， MODS和休克和休克 进行性恶化进行性恶化 ，随时，随时 有生命危险。有生命危险。 基本原理：基本原理： 患者一般状况患者一般状况 急剧恶化急剧恶化 ，伴远隔器官功能障碍。，伴远隔器官功能障碍。 17 AGI 级级 ： 举例：举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、 Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。 处理：处理： 1、 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理 （如结肠镜减压）（如结肠镜减压） (1D)。 18 由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难，由于鉴别胃肠道急性疾病和慢性疾病非常困难， 在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出在出现慢性胃肠疾病（如克罗恩病）引起的消化道出 血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同血、腹泻等症状时，建议使用与急性胃肠道疾病相同 的概念。的概念。 长期肠外营养的患者长期肠外营养的患者 ，胃肠衰竭（相当于，胃肠衰竭（相当于 AGI 级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但级）缓慢发生，不需要给予紧急干预措施，但 需参需参 照照 AGI 级处理意见，监测级处理意见，监测 IAP并排除新的腹部急性疾并排除新的腹部急性疾 病病 。 19 原发性和继发性原发性和继发性 AGI 原发性原发性 AGI： 是指由胃肠道系统的是指由胃肠道系统的 原发疾病或直接损伤原发疾病或直接损伤 导致的导致的 AGI（第一打击）。（第一打击）。 基本原理：基本原理： 常见于胃肠道系统损伤初期。常见于胃肠道系统损伤初期。 举例：举例： 腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部 创伤等。创伤等。 20 原发性和继发性原发性和继发性 AGI 继发性继发性 AGI： 是机体对重症疾病反应的结果，是机体对重症疾病反应的结果， 无胃肠系统原发疾无胃肠系统原发疾 病病 （第二打击）。（第二打击）。 基本原理：基本原理： 无胃肠道系统直接损伤。无胃肠道系统直接损伤。 举例：举例： 发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺 复苏后等。复苏后等。 21 3.喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征喂养不耐受综合征 是指是指 任何临床原因任何临床原因 （ 呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等） 引起的引起的 肠内营养肠内营养 不耐受的通用名词。不耐受的通用名词。 22 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征的征的 基本原理：基本原理： FI的诊断常基于复杂的临床评估，的诊断常基于复杂的临床评估， 无无 单独明确的症单独明确的症 状或指标来定义。当经过状或指标来定义。当经过 72小时小时 ， 20kcal/kg BW/day的的 能量供给目标不能由能量供给目标不能由 肠内营养肠内营养 途径实现，或者因任何临途径实现，或者因任何临 床原因停止床原因停止 肠内营养肠内营养 的，需考虑的，需考虑 FI。如果因临床操作等。如果因临床操作等 原因暂停原因暂停 肠内营养肠内营养 ，不认为发生，不认为发生 FI。 23 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征征 特殊情况特殊情况 ： 幽门后营养的患者对于幽门后营养的患者对于 FI的定义与经胃管喂养者的定义与经胃管喂养者 相同；如果病人由于相同；如果病人由于 外外 瘘不能使用瘘不能使用 肠内营养肠内营养 ，应考虑，应考虑 FI。如果患者。如果患者 腹腔间隔综合征（腹腔间隔综合征（ ACS） 或者更换开腹或者更换开腹 的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行 肠内营养肠内营养 ，否则需考虑，否则需考虑 FI。 24 喂养不耐受综合喂养不耐受综合 征的征的 处理：处理： 1、 限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和 /或通或通 便药物便药物 (1C)，控制，控制 IAP。 2、 应常规考虑尝试给予少量的应常规考虑尝试给予少量的 肠内营养肠内营养 。不耐受。不耐受 肠内肠内 营养营养 的患者应给予补充的患者应给予补充 PN (2D)。 3、 目前数据显示：延迟目前数据显示：延迟 1周的周的 PN与早期与早期 PN相比，可以相比，可以 促进病情恢复促进病情恢复 (2B)。 25 4.腹腔内高压（腹腔内高压（ IAH） 指指 6小时内至少两次测量小时内至少两次测量 IAP12mmHg。 基本原理：基本原理： 正常正常 IAP 5-7mmHg。 IAP存在固有的变化和波动。存在固有的变化和波动。 当一天中当一天中 IAP至少至少 4次的测量的平均值不低于次的测量的平均值不低于 12mmHg， 同样需考虑同样需考虑 IAH。 26 腹腔内高压腹腔内高压 的处理（一）的处理（一） 1、 动态监测液体复苏，避免过度复苏动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、 对于原发对于原发 IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以 降低降低 IAP (2B)。 3、 建议使用鼻胃管建议使用鼻胃管 /结肠减压方法，用于排出胃肠道的结肠减压方法，用于排出胃肠道的 内容物内容物 (2D)。 4、 腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。 5、 床头抬高超过床头抬高超过 20是是 IAH发展的额外危险因素发展的额外危险因素 (2C)。 27 腹腔内高压腹腔内高压 的处理（二）的处理（二） 6、 肌松药可以降低肌松药可以降低 IAP，但由于其过多的副作用，仅在，但由于其过多的副作用，仅在 特定的病人中使用特定的病人中使用 (2C)。 28 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 (abdominal compartment syndrome, ACS) 指指 IAP持续增高，持续增高， 6小时小时 内至少内至少 两次两次 IAP测量均测量均 超过超过 20mmHg，并出现新的器官功能障碍。，并出现新的器官功能障碍。 29 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 的的 处理处理 （一）（一） ： 尽管外科减压是治疗尽管外科减压是治疗 ACS唯一确切的处理措施，但唯一确切的处理措施，但 其适应症和手术时机的选择仍存在争议。其适应症和手术时机的选择仍存在争议。 1、 对于保守治疗无效的对于保守治疗无效的 ACS患者，推荐外科减压作为患者，推荐外科减压作为 抢救生命的重要措施抢救生命的重要措施 (1D)。 2、 当前推荐（当前推荐（ 1）在其它治疗无效时，对）在其它治疗无效时，对 ACS患者进行患者进行 救生的外科手术减压介入治疗救生的外科手术减压介入治疗 (1D)；（；（ 2）对于存在多）对于存在多 个个 IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给 予预防性减压措施予预防性减压措施 (1D)。 30 腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症 的的 处理处理 （二）（二） ： 3、 在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者， 可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免 ACS进一步发展进一步发展 (1C)。 31 5.胃肠道症状胃肠道症状 呕吐呕吐 ： 是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕 吐物量的多少。吐物量的多少。 基本原理：基本原理： 呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起 的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容 物在无作用力情况下返流至口腔。物在无作用力情况下返流至口腔。 由于对于由于对于 ICU患者无患者无 法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕 吐一起进行评估。吐一起进行评估。 32 呕吐呕吐 的的 处理：处理： 可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无可以借鉴预防和处理术后恶心呕吐的指南，但尚无 针对针对 ICU机械通气患者呕吐的处理指南。机械通气患者呕吐的处理指南。 33 胃潴留胃潴留 单次胃内残留物回抽单次胃内残留物回抽 超过超过 200ml定义为大量定义为大量 胃潴留。胃潴留。 34 胃潴留胃潴留 的的 基本原理：基本原理： 暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有 标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过 200ml时，需进时，需进 行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml 时不应擅自停止时不应擅自停止 肠内营养肠内营养 。尽管缺乏科学依据，。尽管缺乏科学依据， WGAP 仍将仍将 24小时残留总量超过小时残留总量超过 1000ml作为异常胃排空的一项作为异常胃排空的一项 指征，需要给予特殊的关注。指征，需要给予特殊的关注。 35 胃潴胃潴 留的留的 处理处理 （一）（一） ： 1、 大量胃潴留时推荐静脉使用大量胃潴留时推荐静脉使用 胃复胃复 安和安和 /或红霉素，不或红霉素，不 推荐使用西沙比利推荐使用西沙比利 (1B)。 2、 不推荐常规使用促动力药物不推荐常规使用促动力药物 (1A)。 3、 针灸刺激治疗有可能促进神经外科针灸刺激治疗有可能促进神经外科 ICU患者胃排空的患者胃排空的 恢复恢复 (2B)。 4、 尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。尽可能避免或减少使用阿片类药物，降低镇静深度。 36 胃潴胃潴 留的留的 处理处理 （二）（二） ： 5、 如果单次残留超过如果单次残留超过 500ml，建议暂停胃内营养，考虑，建议暂停胃内营养，考虑 给予幽门后营养给予幽门后营养 (2D)。 6、 不提倡常规给予幽门后营养不提倡常规给予幽门后营养 (2D)。极少病例中，幽门。极少病例中，幽门 后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。后喂养可能引起严重的小肠扩张，甚至穿孔。 37 腹泻腹泻 每日解每日解 三次以上三次以上 稀水样便，并且量大于稀水样便，并且量大于 200-250g / day（或超过（或超过 250ml/day）。）。 基本原理：基本原理： 正常排便频率为正常排便频率为 3次次 /周至周至 3次次 /日。腹泻可分为分泌性日。腹泻可分为分泌性 、渗透性、动力性和渗出性四类。而在、渗透性、动力性和渗出性四类。而在 ICU，建议将腹泻，建议将腹泻 分为疾病相关性、食物分为疾病相关性、食物 / 喂养相关性和药物相关性腹泻。喂养相关性和药物相关性腹泻。 38 腹泻腹泻 的的 处理处理 （一）（一） ： 1、 对症治疗对症治疗 维持水电解质平衡、血流动力学稳定和维持水电解质平衡、血流动力学稳定和 保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害） (1D)。 同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、 乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等 ）发病因素。）发病因素。 39 腹泻腹泻 的的 处理处理 （二）（二） ： 2、 重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重 新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长新放置营养管或稀释营养配方。加入可溶膳食纤维延长 转运时间转运时间 (1C)。 3、 严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服严重或反复发作的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选口服 万古霉素，而非甲硝唑万古霉素，而非甲硝唑 (2C)。 40 胃肠道出血胃肠道出血 ： 指指 任何进入胃肠道内腔的出血任何进入胃肠道内腔的出血 ，并经呕吐液、胃内，并经呕吐液、胃内 容物或粪便等肉眼可见来证实。容物或粪便等肉眼可见来证实。 基本原理：基本原理： 大多数大多数 ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性患者均可发生无症状的、内镜检查阳性 的胃肠道粘膜损伤。临床上的胃肠道粘膜损伤。临床上 5-25% ICU患者可见明显出患者可见明显出 血，提示胃肠道粘膜损害严重。血，提示胃肠道粘膜损害严重。 1.5-4%机械通气患者发机械通气患者发 生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。 41 胃肠道出血胃肠道出血 的的 处理处理 （一）（一） ： 1、 对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗 策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊 断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是 合适的选择合适的选择 (2C)。 2、 推荐早期（推荐早期（ 24小时之内）上消化道内镜检查小时之内）上消化道内镜检查 (1A)， 而急性静脉曲张出血需要更紧急（而急性静脉曲张出血需要更紧急（ 12小时之内）的干预小时之内）的干预 (2C)。 42 胃肠道出血胃肠道出血 的的 处理处理 （二）（二） ： 3、 肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化 剂等方法联用剂等方法联用 (1A)。 4、 不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜 (1A)。 5、 上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜 检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法 (2C)。 43 胃肠道出血胃肠道出血 的的 处理处理 （三）（三） ： 6、 内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术 中内镜检查或介入放射学中内镜检查或介入放射学 (2C)。 44 下消化道麻痹下消化道麻痹 （麻痹性肠梗阻）（麻痹性肠梗阻） 指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体 外。临床症状包括外。临床症状包括 至少三天至少三天 肛门停止排便，肠肛门停止排便，肠 鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。 45 下消化道麻痹下消化道麻痹 的的 基本原理：基本原理： 在在 ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便 不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而 ICU患者无法患者无法 表达上述症状，故建议使用表达上述症状，故建议使用 “下消化道麻痹下消化道麻痹 ”这个概念。这个概念。 在大多数在大多数 ICU流行病学研究中，以中断流行病学研究中，以中断 3天来界定是否为天来界定是否为 下消化道麻痹。下消化道麻痹。 46 下消化道麻痹下消化道麻痹 的的 处理处理 （一）（一） ： 1、 尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静尽可能停用抑制肠蠕动的药物（如儿茶酚胺、镇静 剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血剂、阿片类药物）和纠正损害肠动力的因素（如高血 糖、低钾血症）糖、低钾血症） (1C)。 2、 由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或由于上述治疗作用显现延迟，通便药物必须尽早或 预防性使用预防性使用 (1D)。 3、 由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不由于长期使用阿片拮抗剂的作用效果和安全性尚不 清楚，故不推荐常规使用清楚，故不推荐常规使用 (2B)。 47 下消化道麻痹下消化道麻痹 的的 处理处理 （二）（二） ： 4、 促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于促动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素，可用于 刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小刺激上消化道（胃和小肠），而新斯的明可以促进小 肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证肠和结肠动力。尽管缺乏良好的对照研究和足够的证 据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措据，促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措 施施 (1D)。 48 异常肠鸣音异常肠鸣音 的的 基本原理：基本原理： 正常肠鸣音为正常肠鸣音为 5-35次次 /分。异常肠鸣音的临床意义尚不分。异常肠鸣音的临床意义尚不 明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听 诊方法为：腹部诊方法为：腹部 两个象限两个象限 内听诊内听诊 至少至少 1分钟分钟 ，并在随后，并在随后 较较 短时间内重复一次短时间内重复一次 。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的 肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。 49 蠕动消失蠕动消失 听诊未闻及肠鸣音。听诊未闻及肠鸣音。 基本原理：基本原理： 肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的 是，是， 肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣 音重新出现也并不意味着麻痹改善音重新出现也并不意味着麻痹改善 。 50 肠鸣音亢进肠鸣音亢进 听诊闻及过多的肠鸣音。听诊闻及过多的肠鸣音。 基本原理：基本原理： 肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分 小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣 音亢进。音亢进。 51 肠道扩张肠道扩张 ： 当腹部当腹部 X光平片或光平片或 CT扫描显示扫描显示 结肠结肠 直径超过直径超过 6cm （ 盲肠盲肠 超过超过 9cm）或）或 小肠小肠 直径超过直径超过 3cm即可诊断。即可诊断。 基本原理：基本原理： 肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者肠道扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者 也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠 假性梗阻或假性梗阻或 Ogilvies综合症综合症 （ 结肠假性梗阻结肠假性梗阻 ） ，被用于，被用于 描述急性重症结肠扩张。描述急性重症结肠扩张。 52 肠道扩张肠道扩张 的的 处理处理 （一）（一） ： 1、 除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效除了维持水电解质平衡以外，胃肠减压也同样有效 (1D)，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压，择期手术后患者不推荐常规使用鼻胃管减压 (1A) 。 2、 盲肠直径超过盲肠直径超过 10cm、 24小时内未改善者，在排除机小时内未改善者，在排除机 械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明械性肠梗阻后建议静脉使用新斯的明 (2B)。 3、 盲肠直径超过盲肠直径超过 10cm、保守治疗、保守治疗 24-48小时未改善者，小时未改善者， 推荐使用结肠镜进行非外科减压推荐使用结肠镜进行非外科减压 (1C)。 53 肠道扩张肠道扩张 的的 处理处理 （二）（二） ： 4、 结肠镜减压有效率高达结肠镜减压有效率高达 80%，但存在一定的发病