急诊秘籍 ppt课件

急诊秘籍 目前医疗环境 -你懂得 n 为患者做好服务 n 保护好自己 n 不给单位添麻烦 特别声明 n 本讲义仅是一家之言，请各单位结合自 己实际情况区别对待。 n 本讲义中的观点完全站在急诊的立场， 请其他专科谅解。 立场、观点、方法 n 我是谁？我是急诊工作者。 n 什么是急诊？（急诊医学的概念） n 我应该干什么？（急诊医护的职责） n 我不能干什么？（保护好自己，不惹麻 烦） n 我如何才能干得好 急诊医学的概念 n 急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘 学科。 （王一镗主编 2002版 现代临床 急诊医学 ）定位低，万金油型 n 急诊医学是近年兴起的一门救治涉及临 床各个专业急性病的学科。 （李春盛主 编 2010版 急诊医学高级教程 ）定位 高，急诊医生与全科医生的区别 急诊医学的概念 n 急诊医学是以现代医学科学的发展为基 础 ， 以临床医学的救治措施为手段 ， 在 机体的整体角度上研究，从事急危重症 的及时、快速、有效救治，有科学管理 体系的综合临床学。（于学忠） 急诊医护的职责 n 在最短的时间内， 用最快的速度、判断 明确病人的病情，采取最恰当干预措施 ， 稳定患者的生命体征，为后续专科治 疗赢得宝贵时间。 急诊秘籍 n 急诊心得 n 急诊十戒 n 观察病情 22点注意 n 急诊影像十戒 n 急诊儿科十戒 n 急诊黄金守则 急诊心得 n 专业是自己生存之道，敬业是自己立身 之本。走入这行不要再有抱怨，只有努 力学习，不断提高，勤于思考，精益求 精，注重细节，把握分寸，才能在社会 上有立足之地。 n 一切靠实力说话！ 急诊心得 n 掌握基础，理论先上。 n 练好内功，多干少讲。（言多必有失） n 语言含糊，没有不当。（农药中毒，特 别是百草枯中毒，可以在一个月以后死 ，不要讲我洗胃了以后不会如何如何了 ） 急诊心得 n 问诊详细，边问边记。（免得别人认为 你不认真、不仔细） n 重复一下，不是多余（病人表达的是否 准确，重复才知道） n 体格检查，上下顺序。（以免遗漏） n 危及生命，先抓主题。 急诊心得 n 诊断不明，用药中性。（脑血管意外， CT检查前甘露醇、醒脑静可以，不要止 血药或活血药，脑梗我不错，出血我也 不错。如果 *你懂的） n 诊断之后，反复思余。（诊断做出之后 还要回顾，还有没有疑点？还有没有不 能解释的？如果有就有可能有漏诊） 急诊心得 n 重症病人，先人后己。（急诊不是一个 专科，属于专科救治的重病人不要留， 一旦在急诊治疗的不好自己就死定了） n 话留余地，可进可退。（ “问题不大 ”这 个词最好，以后有问题了只要没有死都 可以讲得过去，没有问题更可以讲得过 去了） 急诊心得 n 醉酒病人，不要介意。（他喝醉了，他 骂你原谅吧。他闹，只要不呕吐物窒息 ，死不了。让他闹，散酒气，死不了。 啥时配合了再吊水，不发生冲突。） n 七分看人，三分看病。（啥人啥对付， 保护好自己。经济条件的好坏，年龄、 体质不同，选择不同的措施。） 急诊心得 n 保护同行，保护自己。（别人处理的病 人尽量不插嘴，因为你可能没有他了解 情况，两个医生讲话不可能一致，一旦 不一致就有可能引发不必要的麻烦。除 非是上下级，必须评说，尽量不树敌） 急诊心得 n 不要带着情绪工作，有了情绪就会失去 理智，先处理心情再处理事情。每个人 或多或少都会有不愉快的时候，但必须 克制住自己的表现，没有人会因为你心 情不好出了问题理解你、原谅你，给你 面子。 n 外出工作不是在家，对方也不是你的父 母，不会宠你、让你、照顾你。 急诊心得 n 心理学研究， 6秒钟可以改变一个思维、 一个行为，甚至决定一辈子的命运。无 论是面对亲友、同事、领导、患者、陌 生人，当你情绪即将失控之前，你可以 深吸一口气，在心里默默地从 1数到 6， 可能就改变了你冲动的行为，不给自己 带来灾难。我们经常讲的 “一念之差 ”最 好不要出现。 急诊心得 n 尽量不要让病人和家属带着情绪离开，要相信 大多数人到医院不是来闹事的，苛刻的人是有 。 n 耐心一点、仔细一点、负责任一点，可以避免 出差错。 n 如果和病人关系和谐，即使工作之中有不足还 是有回旋余地的。一旦病人是带着不满离开的 ，有了不足就是纠纷的导火索。 n 对别人好真的就是对自己好 急诊心得 n 面对对方不合理的要求，你可以冷静倾 听，让他把话说完，让他发泄出来，而 不是针锋相对，激化矛盾。 n 说服对方首先安抚其情绪，否则对方难 以接受你的说服。 n 态度温和，立场坚定，委婉说明而不是 表现强势。 急诊心得 n 良好的医患关系大多在第一次接触的前 几分钟就决定。 n 首先让病人接受你的个人，接下來才能 让病人接受你的专业能力。 急诊心得 n 在急诊室，远离灾难和错误最好的方法 就是尽量避免急诊病人聚集，尽快让病 患去到他们该去的地方（决定住院、离 院或其他）。我们经常听到的抱怨是我 看急诊你还要我等？然后骂了 - n 尽快处理好每一个病人，一分钟可以办 好的事不要两分钟办好，把时间留出来 ，要想到下一分钟不知道会有什么事。 急诊心得 n 在急诊，並不需要把所有的疑难杂症都 诊断出來，若一时找不出诊断，排除可 能致命的诊断就够了。 n 抓主要矛盾，尽快将危重病人分流到相 应的科室住院治疗，而不是将病人留在 急诊处理的完美无缺。 n 重要的是能处置明快，兼顾品质与速度 ，拙劣一点沒有关系。 急诊心得 n 做急诊不可死守規則，然而你必需清楚 知道界限在哪里，才能站稳立场，随机 应变。 n 反应灵活，随机应变，不把烫手的山芋 留在自己的手里。 n 专科病人收到该去的专科，专科病人在 急诊治疗不满意以后都是有话的。 急诊十戒 n 在急诊，因为时间紧迫、环境混乱、病 人不典型的表现、以及缺乏完整的医疗 资料之有利条件，容易引发病人的不满 及投诉、甚至演变成医疗纠纷。 n 事实上这些不满及纠纷是可以预防的。 急诊十戒 -稳定呼吸、循环 n 急诊医师的金科玉律就是 ABC（ A代表意识和呼吸道、 B代表通气、 C代表循环）。每一位急诊医师都要了解 ，当危急的病人进来，首先要做的就是稳定 ABC。然 而在此处要强调的是，现在将 ABC的组合已经扩展至 ABCDEFG。 D代表瞳孔或除颤， E代表脑复苏， F代表 胎儿心跳，如孕妇来到，一定要检查胎儿心音，若未 检查，这表示生命迹象的检查不算完整。 G有两个意思 ，第一个：必须检查 RH免疫球蛋白，第二个 G：代表 担架上的护栏，提醒医护人员在照顾病人时，随时留 意推床旁的护栏是否有拉起来，一旦病人摔倒在地上 ，就是意外事件，如有留意，则会将此意外的机率降 至零。 急诊十戒 -意识不清的患者 n 对每位意识不清的患者，常规测血糖。第一步骤 ABC 稳定之后，就要给予一些具有立即疗效的解除意识不 清原因的药。如果是则立即见效，如若不是则无害处 ，这就是所谓的鸡尾酒疗法。在美国的鸡尾酒包括纳 洛酮 , 葡萄糖和 维生素 B1，在我国则为纳洛酮安易 醒 , 葡萄糖和 维生素 B1。美国的麻醉品滥用的情形非 常严重，因此他们教导急诊医师对于不明原因的意识 不清病人一律给予纳洛酮也无可厚非，但是否适用于 我国仍有争议，单一剂量纳洛酮，几乎不会引起病患 之毒性。至于葡萄糖的给予，最好经过快速血糖的检 验，再决定是否给予较佳。 急诊十戒 -年轻女性腹痛 n 给予妊娠试验 (pregnant test, HCG test) n 由于生育期妇女病患之生产、避孕和月经、甚 至性经历病史皆不可靠（未婚患者在有陪同人 员在场的情况下可能还否认有性经历，误导医 生），故对于生育期妇女来到急诊室，且以下 腹痛为主诉者，都必须测妊娠试验 （化验单用 “HCG”而不是 “妊娠试验 ”避免不必要的麻烦） ， 此为常规的试验。由于这种机制发现宫外孕 的病例，已经不是新闻，值得急诊从业人员遵 守。 急诊十戒 -尽快找到致命问题 n 有时病人的诊断并不明确，甚至牵涉到 好几种可能，需要选择不同的检查与治 疗，而时间又迫在眉睫，急诊室早已过 度拥挤，到底我们要何去何从呢？此时 我们要做最坏的打算，但做最佳的准备 ，亦即假设病人是众多原因中最糟糕的 情况，而给予针对此状况的最佳处置， 这才是病人的最佳利益。 急诊十戒 -送检查 n 勿送不稳定的病人去放射科。 n 所谓不稳定的病人是指呼吸道尚未通畅、呼吸 动力也不够、或是严重的缺氧、以及血压不足 等。（带呼吸机者例外） n 理论上不稳定的病人随时都有发生猝死的可能 ，而猝死一旦发生在急诊室以外的地区，救过 来的机会相对较低，因为急救器材不足，加上 该处并无有经验的急救人员，故我们不建议将 不稳定的病人离开急救区去检查。 急诊十戒 -送检查 n 实际经验中，我们仍然看见外科医师嘱 咐将一个因创伤引起休克的病人，推去 做腹部 CT检查，以确定出血的确切位置 ，这是非常危险的事情。 n 对于严重创伤的病人，如果输了足够的 血，仍然无法将血压拉上来，直接进入 手术室手术止血，才是正确的做法。 急诊十戒 -送检查 n 如呼吸不稳定，最好先放入气管内导管 ，再去检查比较安全。 n 对于急性心肌梗塞的病人，因为 24小时 内最容易发生室颤，故须分秒监视心律 ，也不宜送到放射科去检查胸部 X光。 急诊十戒 常见警示 n 留意高危险的病人，这些人常合并并发 症又不容易让人认出来，因此常常被误 诊，甚至惹上医疗纠纷。 n 1.年老病患：老年人主诉常不明确，急 慢性病况又混淆不清，免疫功能差，因 此很不容易诊断，常常须靠多做一些检 查以得到答案。 急诊十戒 -常见警示 n 2.任何不明原因再回到急诊之病患，且 具有相同的主诉，则是另一种警示，对 于这类病人，常表示某些关键问题尚未 找出来或尚未解决，这类病人的住院条 件最好放宽松些。 n 3.HIV阳性是另一种警示，表示需要进一 步的检查。 急诊十戒 -常见警示 n 4.糖尿病人。糖尿病人因痛的神经感应 不灵敏，故急性心肌梗塞也不会胸痛， 发炎也不会感觉任何痛点，因此对于糖 尿病人的到来，一定要多想一些。 急诊十戒 -慎之又慎 n 勿轻信任何人、任何事，包括你自己。 n 确认辅助检查报告，不放过任何疑点。 n 重新评估，慎下结论。 急诊十戒 -慎之又慎 n 在急诊室工作一定要保持一种 “眼见为凭 ” 的心态。很多经验及教训告诉我们，轻 易相信任何人而不去求证，往往是错误 的开始，但也不可太武断。 n 检查报告出来一定要亲自看过，不要听 护士小姐说一声正常了事。 急诊十戒 -慎之又慎 n 你不是全才，不要自欺欺人。心电图、 X 光、化验好了要亲自看结果，看不懂就 要去专科请教专家，不要觉得不好意思 。放下身段以开放的心胸寻求别人的意 见，并不是一件丢人的事情，反而显现 出一种认真、负责的态度。 自欺欺人的 结果可能是误诊、漏诊，自食苦果。 急诊十戒 -慎之又慎 n 交班的时候，对于上一个班留下的病人 ，要从新做诊断，评估其处置是否正确 ，是否真的需要住院，其放射影像更要 亲自再看一遍，千万勿 “萧规曹随 ”。 n 毕竟从这一刻起，你才是病人的主治医 师，你是对病人负完全责任的人。 急诊十戒 -慎之又慎 n 从他院转来病人，转诊摘要上列的诊断只能做 参考，千万不可尽信，他们所放置的气管导管 ，也要再次确认是否在正确的位置（特别是 120现场放的）。 n 病人或家属的一再呼叫及诉求，千万勿掉以轻 心，因为家属的感觉最真实，没有人比病人的 家人更了解病人的行为，错误之所以造成，常 因太武断及偏见之故。 急诊十戒 -从错误中学习 n 急诊医师必须勤于参加急诊陷阱讨论， 由自己或别人的错误中学习，以累计经 验增加看病的功力。当然我们也要对这 些曾犯错误的人给予鼓掌，因为他们的 勇敢，将错误公诸于众，才让我们有学 习的机会，这须有大智大勇的人才做得 到的。 急诊十戒 -从错误中学习 n 有时病人投诉抱怨某人的服务态度不好，我们就要深 入讨论，如何才能让病人满意，就要改变我们的行事 风格和对应的方法，而不是一味的诉说病人的态度先 不好、病人扩大其词、或都是些无理的要求。 n 事实上根据统计，大部分的病人投诉都无关医术的好 坏或对错，而是与所谓的服务态度有关，服务态度的 好坏又根基于不同的认知与不同的立场所致，故所谓 的错误并非绝对的，不断的改变自己的看法与行事风 格，而不是死守自己的道德教条。这才是一个优秀的 急诊医师所作所为。 急诊十戒 -换位思考 n 只要不触犯法律，尽量满足病人的心愿 ，达到他们的要求。 n 病患非敌人，将心比心，想象如果病人 是你的家人，你会怎么做？ 急诊十戒 -病人第一 n 身为医师，我们的最终目标是去除病症 和治愈更多的病患。但病人的病况不明 确，急诊医师很困难做决定时，他必须 确定他的决定已将可能的不良后果考虑 进去，即使犯错，亦应以病患将遭受最 少的痛苦为代价，任何决定总应以病患 最佳利益或安全为考量的因素。 急诊十戒 -病人第一 n 当病人患多种疾病需要住院治疗，相关 科室都不愿意收，你要权衡主要病症， 并确定收治科室。 n 若你为了怕得罪该科的医师，迟迟不收 住这位病人，将病人一直摆在急诊留观 室，你就不是一位称职的急诊医师。那 就是把 风险留给自己。 观察病情 -22点注意 n 1. 长期卧床患者起床后突发呼吸困难、 胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动 脉血栓栓塞。 n 2. 机械通气患者突发氧合下降、呼吸困 难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气 胸，因情况紧急，可行试穿抽气。 观察病情 -22点注意 n 3. 老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无 腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现 ，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因 。 n 4. 中老年病人，高血压病史，突发头晕加重， 四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压 升高，也可能发生了腔隙性脑梗（ CT可能发现 不了），千万不要开点降压药就放病人走了！ 观察病情 -22点注意 n 5. 定位不明确的腹痛，即使无板状腹， 如伴肠鸣音消失，要高度考虑胃肠穿孔 。 n 6. 凡 35岁以上，上腹部以上疼痛不适的 ，均应做心电图和验血。 观察病情 -22点注意 n 7. 对呼吸困难，呼吸不快，肺部没啰音，呼气 相没延长，神智不清的患者，不能排除哮喘， 一定要问其家属有没有哮喘病史，有可能是重 症哮喘。 n 8. 腹痛病人，肾区叩痛， B超提示结石的病人 ，不能想当然就是肾绞痛，有时很有可能是阑 尾炎，胰腺炎或其它疾病，要注意观察排除其 它疾病，检查最好多做。 观察病情 -22点注意 n 9. 眩晕，头昏，头痛，晕厥鉴别要明确。 n 眩晕：机体对于空间关系的定向感觉障碍或平 衡感觉障碍。表现为突发性的自身或外物按一 定方向的旋转，浮沉，漂移或翻滚感。 n 头昏：以头脑昏昏沉沉不清晰感为主。 n 头晕：间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳 定感。 n 晕厥：突然发作，意识丧失时间段，不能维持 正常姿势或倒地，在短时间内恢复。 观察病情 -22点注意 n 10. 急腹症的病人，若先发热或呕吐，然 后才出现腹痛，一般不符合急性阑尾炎 。阑尾炎症状往往按下列次序出现：脐 周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛 转移或集中在右下腹，右下腹明显压痛 体温升高 白细胞增高与核左移现 象。 观察病情 -22点注意 n 11. 女性患者，如出现急性腹痛，除前面 提到的要验 HCG外，还要问问白带情况 如果有发热、白带增多、性状改变、异 味，需考虑急性盆腔炎可能。 n 12. 冠心病患者突然出现胸闷气促，不能 仅仅往左心衰方面想，要留意气胸，注 意双肺呼吸音变化。 观察病情 -22点注意 n 13剧烈头痛的病人头颅 CT正常也不能完 全排除蛛网膜下腔出血，可能是量少。 n 14腹痛病人拒绝按压的先考虑外科腹痛 ，不拒绝按压的考虑内科腹痛。（拒按 、喜按之区别） 观察病情 -22点注意 n 15有糖尿病史，不明原因昏迷者送入， 城市患者首先排除低血糖（经济条件好 ，长期服药、检查，过度重视），农村 患者首先排除高渗性昏迷或酮症酸中毒 （经济条件差、医疗条件差，不服药、 不检查） 观察病情 -22点注意 n 16胸痛鉴别诊断中按照 “严重性、紧急性 和预后好坏 ”排序，排在前面的几个病种 是：主动脉夹层（破裂） -急性大面积 心梗 -肺大血管栓塞 -张力性气胸 -急 性心包填塞 -膈疝 -胸部肿瘤。 n 另外还要注意腹部膈下病变导致胸痛的 病变。 观察病情 -22点注意 n 17不明原因反应迟钝的老年患者，首先 排除脑血管意外，其次排除肺部感染。 n 19年轻女性受刺激后大声呼叫呼吸困难 、有手麻、下肢麻木者，首先排除过度 通气综合征。 n 20查看心电图先看心律而非心率。 观察病情 -22点注意 n 21出血病人首先止血，这比补充失血更 重要。 n 22镇痛不要顾虑太多，只要严密观察病 情，完善检查，不随便放走病人，不会 出现因使用镇痛药掩盖病情的。（现在 的检查手段不是 60年代了） 儿科急诊十戒 n 小孩不是大人的缩小版 n 生病和受伤的小孩会行为退化 n 儿科必须同时治疗两位 “病人 ”（家属和小 孩） n 把小朋友当一回事 n 实验室检查和 X-ray不能取代完整的病史 和物理学检查 儿科急诊十戒 n 人多好办事 n 确认、确认、再确认 n 小孩也会觉得痛，给予止痛剂 n 安排随诊 n 你是小孩的代言人 急诊影像十戒 n 治疗病人，而不是治疗片子。 n 若病人情況危急，应直接治疗处置而非 等影像确诊。例：张力性气胸、严重移 位的