抗菌药物分级管理PPT课件

抗 菌 药 物 分 级 管 理 抗菌药物分级管理 和预防用药 新近出现的耐药菌 l 细 菌 药 物 地点 年份 粪肠 球菌 内 酰 胺 酶 阳 性 Houston 1983 肺炎克雷伯杆 菌 头孢 他定 Chicago 1988 肠 球菌 万古霉素 NY 1990 多耐 药结 核 多耐 药 Maimi 1990 脑 膜炎双球菌 青霉素 费 城 1991 肺炎 链 球菌 头孢噻 Memphis 1992 百日咳杆菌 红 霉素 Yuma 1994 淋球菌 环 丙沙星 夏威夷 1994 金葡菌 万古霉素 密歇根洲 1997 细菌耐药的代价 l增加发病机率 l治疗费用的增加和随之带来的毒性作用也 增加 l低效的治疗 l增加的隔离和护理费用 过多和不合理的抗生素应用 l过多的抗生素应用导致耐药菌的产生 l过多和不必要的预防用药 l危重 和免疫抑制宿主 l不必要的治疗病毒感染 l抗生素选择性压力导致耐药 l过多的广谱抗生素的应用 l例如：不动杆菌耐喹诺酮 l肺炎克雷伯菌耐头孢曲松钠，不动杆菌耐亚胺培南 应用抗菌药物遇到的实际困难 l判断感染存在的困难 l判断感染类型的困难 l判断致病微生物的困难 l微生物耐药现象的复杂 l抗菌药物选择的多样 l机体的个体差异 l判断痊愈和疗程的困难 国内抗菌药物应用现状 l抗菌药物的销售金额一直占据首位，呈现 缓慢增长趋势 l抗菌药物品种多，商品名更繁多 l 内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素 的使用品种最多，量最大。 l注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗 菌药用量逐年下降 国内住院病人抗生素的高应用率 l住院病人应用率在 70%90%之间者，约 占全国医院的 60%左右 l应用率在 50% 70%之间者，约占全国医 院的 30%以上 l应用率在 50%以内者，仅占全国医院的 10%以内 抗菌药物临床应用现状 l我国抗菌药物用量：占药品总量的 35% l排序：前 15位中抗菌药物占 10 11种 l医院抗菌药物金额：占总药品额 1/3以上 l抗菌药占门诊处方的 24%以上，比例最大 l住院病人 79%应用了 1种或 1种以上抗菌药 ，而根据药敏实验选择的只有 14% 抗菌药物使用率 l卫生部 GDP增长 l抗菌药比例 28 40%文明国家 l新、贵品种居多 l合理用药推荐 38 2 周 围 血象 WBC1210 9/L,N80% 3 呼吸道分泌物明 显 增加（喉 头 痰 鸣 ） 4 有多器管功能衰竭 5 糖尿病 酮 症酸中毒 6 心肺复 苏 中性粒 细 胞减少 中性粒 细 胞 60岁 3、周 围 血象 WBC10109/L， N80% 外科围手术期抗生素使用问题 l围手术期抗生素应用究竟有无作用？ l适应范围？ l什么时候开始首剂用药？ l抗生素种类选择？ l术后使用时间？ l采用怎样的给药途径？ 外科手术前后用药的局限性 1、不能解决严重污染 2、不能解决因清创不彻底而可能出现的感 染 3、不能预防手术技术不良带来的问题 4、用药不能替代局限性脓肿灶的切开与充 分引流 手术切开分类 I. 类 清 洁 切 开 手 术 未 进 入炎症区，未 进 入呼吸、消化 及泌尿生殖道，以及 闭 合性 创伤 手 术 符 合上述条件者 II. 类 清 洁 污 染切开 手 术进 入呼吸、消化或泌尿生殖道但无 明 显污 染、例如无感染且 顺 利完成的胆 道、胃 肠 道、阴道、口咽部手 术 III. 类 污 染切开 新 鲜 开放性 创伤 手 术 ，手 术进 入急性炎 症但未化 脓 区域；胃 肠 道内容有明 显 溢 出 污 染； 术 中无菌技 术 有明 显 缺陷 IV. 类 污秽 感染切开 有失活 组织 的 陈 旧 创伤 手 术 ；已有 临 床 感染或 脏 器穿孔的手 术 外科手术时抗菌药的预防应用 l外科手术预防用药目的： 预防手术部位感染，包括切开感染和 手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括 与手术无直接关系 ,术后可能发生的全身性 感染。 外科手术时抗菌药的预防应用 l外科手术预防用药基本原则： 根据手术野是否污染或污染可能，决定是 否预防应用抗菌药。 外科手术预防用药基本原则 1.清洁手术： 手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无 损伤，也不涉及呼吸道，消化道，泌尿生 殖道等人体与外界相通的器官，手术野无 污染，通常不需预防用抗菌药物。 仅在下列情况时可考虑预防用药： p手术范围大，时间长，污染机会增加 p手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 p异物植入手术 p高龄，或免疫缺陷者等高危人群 外科手术预防用药基本原则 2.清洁 -污染手术： 上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖 道手术，或经以上器官的手术，由于手术 部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能 污染手术野引致感染，故此类手术需预防 用抗菌药。 外科手术预防用药基本原则 3.污染手术 由于胃肠道、尿道、胆道体液大量溢出或 开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重 污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药 治疗性应用，不属预防应用范畴。 外科手术预防用药基本原则 手 术 种 类 手 术 特点 预 防用 药 清 洁 手 术 无 损伤 、无炎症、手 术 无破坏性，不涉及呼吸、消 化、泌尿生殖道等与外界 相通器官 一般不用， 仅 用于 高危病人 清 洁 -污 染 经 胃 肠 道呼吸道，但无明显 溢出， 阑 尾切除， 经 口 咽、阴道、尿道、胆道等 ， 该处 无感染，或微小操 作失 误 一般需要，尤其有 危 险 因素者 污 染 自胃 肠 道 较 大量溢出， 新 鲜创伤 ，感染入侵途 径 为 尿道或胆道，或有 重大操作失 误 需要 严 重 污 染 -感染 急性 细 菌性炎症， 创伤 有坏死 组织 残 留，异物， 粪 便 污 染 抗感染治 疗 外科预防用抗菌药物的选择 l抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防 术后切开感染，应针对金黄色葡萄球菌选 用药物。预防器官 -腔隙感染，则需依据手 术野污染或可能的污染菌种类选用，并参 考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠 或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱 拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药必 须是疗效肯定，安全，使用方便及价格相 对较低的品种。 预防用抗生素的选择 l预防用抗生素的选择：选择抗生素时要根 据手术种类的常见病原菌，切口类别，病 人有无易感因素综合考虑。 l原则选择广谱，有效（杀菌剂而非抑菌剂 ），能覆盖 SSI大多数病原菌的抗菌药物 ，并兼顾安全廉价。头孢菌素是最符合上 述条件的。 预防用抗生素的选择 l 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术， 主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选一代头孢菌素如 头孢唑啉，头孢拉定。 l 进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰 阴性杆菌，则多使用二三代头孢菌素如头孢呋辛，头孢 曲松，头孢噻午。 l 下消化道手术，某些妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈 手术易有厌氧菌感染，需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌 。一般是在第二三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的 甲硝唑，或用同时具有抗厌氧菌的派拉西林。 l 肝胆系统手术，可用能在肝胆组织和胆汁中形成高浓度 的头孢曲松或头孢哌酮 抗菌药在手术时的预防应用 心血管手 术 心 脏 手 术 预 防方案 假体或异物植入 术 腹主 动 脉重建 术 缺血性下肢截肢 术 经 腹股沟切口的下肢手 术 安装永久性心 脏 起搏器 头孢唑 啉 术 前 1g,iv,继 1g q8h*12d,或 头孢呋 辛 1.5g单剂 ， 或 1.5g,q12h,iv*4次，在甲氧西林耐 药 金葡菌 检 出率高的医院也可用万 古霉素 1g静滴，但手 术 切口如涉及 腹股沟者，需加用 头孢唑 啉 髋 或膝关 节 成形 术 术 前 头孢唑 啉 12g或 头孢呋 辛 1.5g静滴 对 内 酰 胺 类 抗生素有 过 敏者 术 前万古霉素 1.0g或去甲万古 0.8g 静脉或 术 前休克克林霉素 600900mg 抗菌药在手术时的预防应用 胃十二指 肠 手 术 包括 经 皮胃 镜 造瘘 术 胆道手 术 包括 经 腹腔 镜 胆囊切除 术 术 前 头孢唑 啉 1g静滴或 头孢呋 辛 1.5g或 头孢噻 午 1g静滴 结肠 ，直 肠 ， 阑 尾手 术 术 前成人 头孢唑 啉 1g iv+甲硝 唑 0.51g iv; 内 酰 胺 类过 敏者克林 霉素 600900mg iv+庆 大霉素 1.5mg/kg静滴 择 期手 术 者 成人新霉素 1g+甲硝 唑 0.51.0g术 前 19h,18h,9h口服或 新霉素 12g+甲硝 唑 2g术 前 13h,9h 口服 抗菌药在手术时的预防应用 妇产 科手 术 预 防用 药 经 阴道或 经 腹腔子 宫 切除 术 术 前 30min头孢唑 啉 12g或 头孢 呋 辛 1.5g或 头孢 希丁 12g静滴， 手 术时间长 者手 术过 程中 q48h重 复 给药 羊膜早破或 产 程异常的剖 宫产术 夹 住 婴 儿 脐带 后立即 给 予 头孢唑 啉 12g静滴 人工流 产 妊娠初 3个月 仅 高危患者青霉素 G200万 U iv 或多西 环 素 300mg po, 妊娠 46个月 头孢唑 啉 1g,iv 抗菌药在手术时的预防应用 神 经 外科手 术 清 洁 手 术 无植入物 ，如开 颅 手 术 清 洁 -污 染手 术 （ 经窦 ，鼻，口 咽部手 术 ） 术 前 头孢唑 啉 1g静滴 MRSA发 生率高的 场 所 术 前万古霉 素 1g或去甲万古霉素 0.8g静滴 成人 术 前克林霉素 900mg静滴或成 人 术 前 头孢呋 辛 1.5g+甲硝 唑 0.5g 静滴 泌尿外科手 术 术 前有菌尿症者 经 直 肠 前列腺活 检 头孢唑 啉 1g iv,q8h*3次， 围 手 术 期 继 以 呋 喃妥因口服，直至拔除 导 尿管 术 前 12h环 丙沙星 500mg口服，第 一 剂 量后 12h重复一次，在低危患 者 术 前 0.51小 时 也可 给 予左氧氟 沙星 500mg口服 预防应用抗生素的方法 l给药的时机极为关键，应在手术开始前 2030min（麻醉诱导时）给药，以保证在 发生污染前血清及组织中的药物已达到有 效浓度（ MIC90）。不应在病房给药而 应在手术室给药。 l应静脉给药， 2030min内滴完，不宜放在 大瓶液体中慢慢滴完，否则达不到有效浓 度。 预防应用抗生素的方法 l常用的头孢菌素血清半衰期为 12h，为了 保证药物有效浓度能覆盖手术全过程，当 手术延长到 34h，应补充一个剂量，必要 时还可用第三次。需长时间的手术可选用 半衰期长达 78h的头孢曲松，则无需追加 剂量。 l一般应短程使用，择期手术后不必再用。 若病人有明显感染高危因素及应用假体及 植入物时，可再用一次或数次，但继续用 数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能 进一步降低 SSI发生率。 抗生素给药时机与手术感染率的关系 给药时间 定 义 与描述 SSI发 生机率 早期 手 术 前 2-24小 时 3.8 % 术 前 手 术 前 2小 时 0.6 % 术 中 手 术 开始后 0-3小 时 1.4 % 术 后 手 术 开始后 3-24小 时 3.3% 外科预防用药的给药方法 l 接受清洁手术者，在术前 0.51小时内给药，或麻醉 开始时给药（静脉给药可在术前 0.5小时，肌注在术 前 0.51小时）使手术切口暴露时局部组织中已达到 足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。 l 如果手术时间超过 3小时，或失血量（ 1500ml) 可在手术中给予第二剂（使用长半衰期抗菌药者除外 ）。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后 4小时，总的预防用药时间不超过 24小时 ，个别情况可延长至 48小时。 l 手术时间较短（ 2小时 )的清洁手术，术前用药一剂 即可。接受清洁 -污染手术者的手术时预防用药时间 亦为 24小时。必要时延长至 48小时。污染手术可根 据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗 菌药使用时间应按治疗性应用而定。 抗菌药物临床应用管理 l 抗菌药物临床应用分级管理 为合理使用抗菌药物，根据各种抗菌药物的作 用特点、疗效和安全性、以及当地的社会经济状 况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制性 使用、限制性使用和特殊使用三类结合各级医院 实际情况进行分级管理。 抗菌药物临床应用分级管理的说明 l将抗菌药分为三类进行管理完全不同于临床 的一、二、三线用药的概念。 l限制使用类药物指适应证的限制，适用患者 人群的限制等，所列限制的适应症不等同于 该药的临床适应症。非限制使用类是指在分 级管理时不设定处方医师的权限，但仍需按 各种药物适应症用药。 l各级医疗机构可参照 “抗菌药物临床分级管 理目录 ”制定本院的处方集。 抗菌药分级原则 l1 非限制使用：经临床长期使用证明安全 、有效、价格相对较低的抗菌药物。 l2 限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、 安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物 临床适应证或适用人群加以限制，价格相 对较非限制性略高。 l3 特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药 菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药， 后果严重，需严格掌握其适应症，以及新 上市的抗菌药，后者的疗效和安全性方面 的资料不多，或并不优于现用药物者，药 品价格相对较高。 关于分级管理的说明 l“非限制使用类 ”中药名前有 “*”者在二级医 院中按 “限制类 ”管理。 l限制使用类名前有 “*”者在二级医院按 “特殊 使用类 ”管理，未注 “*”者，二级与三级医院 相同。 l“限制使用类 ”中药名前有 “#”者，按 “非限制 使用类 ”管理 l抗结核分歧杆菌药（有 “”者）在二、三 级 结 核病 专业 防治机构和二、三 级 医院 结 核病科按 “非限制 类 ”管理；在二、三 级 医 院呼吸内科按 “限制使用 类 ”管理，非呼吸 内科按 “特殊使用 类 ”管理。 抗菌药物的分级管理（非限制类） 青霉素 类 青霉素注射 剂 普 鲁 卡因青霉素注射 剂 苯 唑 西林注射 剂 氯 唑 西林注射 剂 阿莫西林口服 剂 氨 苄 西林注射 剂 哌 拉西林 注射 剂 头孢 菌素 类 头孢 氨 苄 口服 剂 头孢羟 氨 苄 口服 剂 头孢 拉定口服 剂 头 孢 拉定注射 剂 头孢唑 啉注射 剂 头孢呋 辛注射 剂 头孢 替 胺注射 剂 头孢 克洛口服 剂 头孢 丙 烯 口服 剂 头孢呋 辛口 服 剂 大 环 内 酯 类 红 霉素口服 剂 琥乙 红 霉素口服 剂 红 霉素注射 剂 乙 酰 螺 旋霉素口服 剂 乙 酰 麦迪霉素口服 剂 交沙霉素口服 剂 呋 喃 类 呋 喃妥因口服 剂 呋 喃 喹酮 口服 剂 磺胺 类 复方磺胺甲噩 唑 口服 剂 型 复方磺胺甲噩 唑 注射 剂 其他 类 克林霉素口服 剂 型 克林霉素注射 剂 林可霉素注射 剂 磷霉 素 钠 注射 剂 甲硝 唑 口服 剂 型 甲硝 唑 注射 剂 抗真菌 类 制霉菌素口服 剂 型 中 药 黄 连 素口服 剂 型 限制使用类 药 名及 剂 型 限用适 应证 ，人群及其他 美洛西林注射 剂 铜绿 假 单 胞菌感染 阿洛西林注射 剂 铜绿 假 单 胞菌感染 阿莫西林 /克拉 维 酸口服 剂 型 产 霉菌或 怀 疑 产 霉菌（不包括 铜绿 假 单 胞菌）所致 轻 中度 感染 阿莫西林 /克拉 维 酸注射 剂 同阿莫西林 /舒巴坦注射 剂 阿莫西林 /舒巴坦 注射 剂 产 霉菌或 怀 疑 产 霉菌（不包括 铜绿 假 单 胞菌）所致中重度 感染 氨 苄 西林 /舒巴 坦注射 剂 同阿莫西林 /舒巴坦注射 剂 替卡西林 /克拉 维 酸注射 剂 同 哌 拉西林 -三 唑 巴坦注射液 *哌 拉西林 /他 唑 巴坦注射 剂 产 霉菌或 怀 疑 产 霉菌所致重度感染 头孢 美 唑 注射 剂 胆道、腹腔感染 头孢 西丁注射 剂 胆道、腹腔感染 头孢噻肟 注射 剂 敏感革 兰 阴性杆菌（除 铜绿 假 单 胞菌外）所致中、重度感染 、重症社区 获 得性肺炎 头孢唑肟 注射 剂 同 头孢噻肟 注射 剂 头孢 曲松 纳 注射 剂 同 头孢噻肟 注射 剂 *头孢 地 嗪 注射 剂 敏感革 兰 阴性杆菌所致中、重度感染 头孢哌酮 注射 剂 敏感革 兰 阴性杆菌（包括 铜绿 假 单 胞菌）所致中、重度感染 头孢 他 啶 注射 剂 敏感革 兰 阴性杆菌（包括 铜绿 假 单 胞菌）所致中、重度感染 头孢 吡 肟 注射 剂 同 头孢噻肟 注射 剂 *头孢哌酮 /舒巴坦注 射 剂 同 哌 拉西林 -他 唑 巴坦注射液 头孢 克 肟 口服 剂 型 敏感革 兰 阴性杆菌所致急性 单纯 性膀胱炎及慢支急性 细 菌感 染 *头孢 泊 肟酯 口服 剂 型 慢支急性 细 菌感染、敏感革 兰 阴性杆菌所致急性 单纯 性膀胱 炎 *头孢 他美 酯 口服 剂 型 同 头孢 泊 肟酯 *头孢 特 仑酯 口服 剂 型 同 头孢 泊 肟酯 *头孢 地尼口服 剂 型 敏感菌所致 轻 、中度下呼吸道感染、急性上 颌窦 炎 新霉素口服 剂 型 肠 道 择 期手 术预 防用 药 #庆 大霉素口服 剂 型 细 菌性 肠 道感染 庆 大霉素注射 剂 革 兰 阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的 联 合用 药 、尿 路感染的二 线 用 药 、感染性心内膜炎的 联 合用 药 （ 注： 肾 功能减退者、 65岁 和 8岁 小儿尽量避免 应 用 该药 ） 妥布霉素注射 剂 同 庆 大霉素注射 剂 *奈替米星注射 剂 同 庆 大霉素注射 剂 阿米卡星注射 剂 同 庆 大霉素注射 剂 *异帕米星注射 剂 敏感革 兰 阴性杆菌或葡萄球菌重症感染的 联 合用 药 、不用于 肾 功能减退者 磷霉素氨丁三醇口服 剂 型 单纯 性下尿路感染 替硝 唑 口服 剂 型 轻 、中度 厌 氧菌感染 替硝 唑 注射 剂 中、重度 厌 氧菌感染 *奥硝 唑 注射 剂 厌 氧菌感染不能耐受甲硝 唑 者 限制使用类 四 环 素口服 剂 型 非淋菌性尿道炎或 宫颈 炎、支原体、衣原体、下呼吸道感 染 轻 症患者（ 8岁 以下小儿、孕 妇 、哺乳期避免使用） 多西 环 素口服 剂 型 非淋菌性尿道炎或 宫颈 炎、支原体、衣原体、下呼吸道感 染 轻 症患者、中重度痤 疮 的 辅 助治 疗 （ 8岁 以下小儿、孕 妇 、哺乳期避免使用） 米 诺环 素口服 剂 型 同多西 环 素 氯 霉素注射 剂 敏感菌所致的中枢神 经 系 统 感染、 伤 寒沙 门 菌感染 阿奇霉素口服 剂 型 社区 获 得性肺炎、慢支急性 细 菌感染、 细 菌性急性咽炎和 扁桃体炎、非淋菌性尿道炎、 宫颈 炎、敏感菌所致皮肤 软 组织 感染 阿奇霉素注射 剂 社区 获 得性肺炎、慢支急性 细 菌感染 罗红 霉素口服 剂 型 同阿奇霉素口服 剂 型 克拉霉素口服 剂 型 同阿奇霉素口服 剂 型及幽 门 螺杆菌感染的 联 合用 药 #吡 哌 酸口服 剂 型 敏感革 兰 阴性菌所致急性膀胱炎和 肠 道感染 (96h)疑 为 真菌感染的 经验 治 疗 卡泊芬静注射 剂 难 治性或不能耐受其他抗真菌治 疗 的侵 袭 性曲霉病、 念珠菌血流感染、腹腔、胸腔感染、食管念珠菌病、 中性粒 细 胞减少（ 96h)疑 为 真菌感染的 经验 治 疗 伏立康 唑 口服 剂 型 侵 袭 性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康 唑 耐 药 念珠菌感染 伏立康 唑 注射 剂 侵 袭 性曲霉病、念珠菌血流感染及食管炎、氟康 唑 耐 药 念珠菌感染 抗菌药分级管理办法 1 临床选用抗菌药物应遵循 抗菌药物临床应用指导 原则 ，根据感染部位、严重程度、致病菌种类 以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价 格等因素加以综合分析考虑，参照 “各类细菌性感 染的治疗原则及病原治疗 ”。 2 临床医生可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗 菌药处方，患者病情需要应用限制使用抗菌药时 ，应根据该类药物适应证或适应人群使用，并应 受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的 监督检查，有相关医疗文书记录和签名。 抗菌药分级管理办法 3 患者病情需要使用特殊使用抗菌药物时， 应经感染专科医师或有关专家会诊同意， 经具有高级专业职务任职资格医师签名并 应有相关医疗文书记录。 紧急情况下根据药物适应症或适应人群， 临床医生可以越级使用高于权限的抗菌药 物，但仅限于 1天用量，如需继续使用， 必须办理相关审批手续。 抗菌药分级管理办法 4 抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和 适应证。 5 建立抗菌药物应用的会诊咨询的工作常规 6 门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原 则上不超过 3天量，最多不超过 7天（特殊 病种用药除外）；遇有不良反映的应做好 记录，并填表上报药物不良反应监测机构 。 病原微生物检测和细菌药敏测定 l 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室 ，配备相应设备和专业技术人员，开展病原微生 物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建 立室内质量控制标准，接受室内质量评价检查。 l 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的 专业技术人员和设备后，也应建立符合标准的临 床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、 鉴定及细菌药敏试验并进行质控。 l 临床医师应根据患者感染情况，依据患者细菌药 敏报告结果选用抗菌药。 WHO促进合理用药的主要措施 1.建立具有一定授 权 的多学科合理用 药协调实 体； 2.制定 临 床指南； 3.制定基于治 疗 用 药 的基本 药 物目 录 ； 4.不同 层 次的 药 物治 疗 委 员 会； 5.在大学 设 立 药 物治 疗 学 课 程； 6.强 制性医学 继续 教育； 7.监 督、 审查 与反 馈 机制； 8.药 品信息的客 观 公正地 获权 ； 9.公众用 药 教育宣 传 ； 10.消除用 药 与 经济 利益的宣 传 关系； 11.适当与 强 制性法 规 ； 12.足 够 的政府 预 算以保 证药 品与医 疗 服 务 的提高 优化抗生素应用、降低和预防耐药的策略