抗生素治疗原则PPT课件

抗菌药物临床应用指导原则 儿科合理应用探析 抗菌药物信息链接 1、自 40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已 达 500余种，临床常用的品种亦高达 200余种。 2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越 来越严重。 抗菌药物信息链接 据统计 20世纪末 金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药 40年代 1% 90% MRSA 总耐药率由 1974年 2% 39.7 PRSP 总耐药率由 80年代 10% 40-60% 我国 22.5% 淋球菌 总耐药率在 50年代约几乎为零 60% 喹诺酮类 70年代高度敏感 30-80% 其中我国（如大肠杆菌达 20%，幽门螺杆菌 80%） 结核菌在 80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭 结 核，但随 AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药， WHO不 得 不在 93年宣布全球紧急状态 抗菌药物信息链接 3、 随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重 20世纪 90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占 10- 20%，因 ADR而住院占总住院数 0.3%-0.5% 抗菌药物所致肝脏损害 ADR 24-26%， 肾脏损害占 20-30%。 我国每年新增聋哑儿 3万名， 50%与药物有关，尤其是氨基糖 苷类，其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严 重的过敏反应。 我院 2003年药品消耗中，抗生素制剂占 47.62%，发生显著药 物 不良反应 107例，全部由抗生素引起。 抗菌药物信息链接 4、 我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过 90%， 2000年美国 510万上感患者，也有 50-60%会用抗生素。 5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过 150亿美元。 抗菌药物临床应用指导原则 n 指导 由中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委 员会、中国药学会医院药学专业委员会制定 n 分 4部分 “抗菌药物临床应用的基本原则 ” “抗菌药物临床应用的管理 ” “各类抗菌药物的适应症和注意事项 ” “各类细菌性感染的原则及病原治疗 ” n 2004年 8月 9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局 、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。 抗菌药物临床应用指导原则 n 目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药 行为。 n 要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。 n 达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的 发展，降低医药费用。 第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 1、 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选 用抗菌药物。 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联 合用药等。 抗菌药物的局部应用 1、 应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感 染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因 此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。 2、抗菌药物的局部应用只限于少数情况： 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给 药作为辅助治疗。 中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。 充塞的厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。 眼科等其他科室感染的局部用药等。 抗菌药物的局部应用 3、 某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物 局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用 药。 4、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反 应的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可 局部应用。 5、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。 抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药 1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效 ，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能 达到目的。 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病 不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。 对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检 有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水 痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺 皮质激素等患者。 联合用药特征 1、 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染， 2种或 2种以 上病原菌感染。 3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重 症感染。 4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染， 如结核病、深部真菌病。 联合用药特征 5a、 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物 剂量减少，如两性霉素 B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 ，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。 5b、 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如 青霉素类、头孢菌素类等其它 内酰胺类与氨基糖苷类联合 ，两性霉素 B与氟胞嘧啶联合。 5c、 联合用药通常采用 2种药物， 3种及 3种以上药物联合仅适用 于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物 不良反应将增多。 新生儿患者抗菌药物应用注意事项 1、 新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清 除功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物， 包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 ，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行浓度 监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不 能进行浓度监测者，不可选用上述药物。 新生儿患者抗菌药物应用注意事项 2、 新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（ 参见表 1、 3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类 禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药 避免应用。 3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头 孢菌素类等 -内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积 ，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。 4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代 动力学随日龄增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整 治疗方案。 小儿患者抗菌药物的应用 警示 1、 氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应 尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌 药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观 察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体 化给药。 2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿 患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不 良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。 3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于 8岁以下小儿。 4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类 药物避免用于 18岁以下未成年人。 药物的吸收 n 吸收率高 婴幼儿胃酸低 肠管相对较长 消化道面积相对较大 消化液及消化酶分泌少 胃排空慢 肠壁薄，粘膜血管丰富，通透性高 肾小球滤过率低，排泄功能差 药物的分布 n 药物浓度高而易导致中毒 婴幼儿血浆蛋白低，药物的结合率低， 致使血游离型药物浓度高 新生儿血脑屏障发育不健全，一些药物 可以自由通过，虽利于颅内感染的治疗 ，但 CNS也易受到药物的损害 药物的代谢 n 易出现毒副作用 婴幼儿肝酶系统发育不成熟，如葡萄糖 醛酸转移酶、乙酰酯酶、尿嘧啶二磷酸 葡萄糖脱氢酶等 ,许多药物在体内不能 充分代谢而引起一些毒副作用 如灰婴综合征、新生儿黄疸及易发生磺 胺类中毒等 药物的排泄 n 排泄慢 肾功能发育不完善，体内药物排泄慢 、半衰期延长、高血药浓度持续时间 长 n 易发生药物中毒 抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法） 1、 临床选用抗菌药物应遵循本 指导原则 ，根据感染部位、严 重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药 物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗 原则及病原治疗，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限 制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感 染或病原菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗 菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。 抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法） 2、 临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方 ，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师 以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要 应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据 。经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业职务 任职资格医师签名。 3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅 限 1天用量。 指导原则的几点说明 1、本 原则 为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并 最大程度避免或减少不良反应的制定，不是教材或 参考书，也不涉及具体的给药方案。 2、本 原则 主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、 立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病 的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的 治疗药物。 3、本 原则 中抗菌药物临床应用的 基本原则在临床治疗中 必须遵循 ，分 类抗菌药物的适应症和注意事项以及 各种感染性疾病的病原治疗原则供临 床医师参考。 药物的吸收 n 吸收率高 婴幼儿胃酸低 肠管相对较长 消化道面积相对较大 消化液及消化酶分泌少 胃排空慢 肠壁薄，粘膜血管丰富，通透性高 肾小球滤过率低，排泄功能差 指导原则的几点说明 4、 为加强对抗菌药物临床应用的管理，本 原则 对抗菌药物应 用中的管理也提出了要求， 应当遵循 。 5、本 原则 仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介 绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的 临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。 6、本 原则 中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病， 其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。 7、在医疗工作中临床医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给 药方案。 8、 “病原治疗 ”中除本 指导 所列通常选用的药品品种外，临床 医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选 用最合适的抗菌药物。 2001年 WHO关于抗微生物耐药性干预措施 1、 病人和家属 （患者） （ 1）关于正确使用药物的教育 （ 2）健康教育 （ 3）劝阻或限制自我用药 2、处方者和调剂者（医、药师） （ 1）培训 （ 2）指南和处方规范 （ 3）监督和检测 （ 4）专业人员的职业规范 （ 5）对处方者进行有关促销活动的教育 2001年 WHO关于抗微生物耐药性干预措施 3、 卫生系统（医疗机构） （ 1）建立治疗委员会 （ 2）建立感染控制委员会 （ 3）编纂抗微生物药物使用指南 （ 4）抗微生物药物使用监督 （ 5）实验室网络和流行病学的耐药性监测 2001年 WHO关于抗微生物耐药性干预措施 4、 政府政策、策略和规定 （ 1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南 （ 2）所有药店注册， GCP （ 3） 凭处方提供抗微生物药物 （ 4）抗微生物药物由执业人员调配 （ 5）质量信息系统 （ 6）定期公布药物信息 （ 7）消除药物不合理使用的经济动机 （ 8）对推销药物进行监督 2001年 WHO关于抗微生物耐药性干预措施 5、 制药企业 （ 1）制药企业研发药物的目的 （ 2）对推销活动进行监管 （ 3）根据 “药品质量经营管理规范（ GMP） ”进行生产 6、非人用抗微生物药物使用 （ 1）对具体使用范围和耐药性进行监察 （ 2）禁止使用生长促进剂 （ 3）对生产者（农民和兽医）进行教育 从难治性支原体肺炎中 对大环内酯类药物的思考 n 大环内酯类药物对支原体菌有否耐药 n 不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况 n 大环内酯类药物能否同类联合治疗 n 不同大环内酯类能否序贯治疗 n 阿齐霉素的治疗方案能否修改 n 静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好 n 静点阿齐霉素的不良反应 氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数 抗生素 耳 蜗 前庭 肾脏 链 霉素 + + + 双 氢 链 霉素 + + + 新霉素 + + + 卡那霉素 + + + 庆 大霉素 + + + 妥布 霉素 + + + 丁胺 卡那霉素 + + + 奈替 霉素 + + + 紫 罗 霉素 + + + 其它引起耳毒性药物其它引起耳毒性药物 抗生素类抗生素类 : 大环内酯类（红霉素）、酰氨醇类（氯霉素）大环内酯类（红霉素）、酰氨醇类（氯霉素） 四环四环 素、万古霉素、多粘菌素；素、万古霉素、多粘菌素； 抗肿瘤药：抗肿瘤药： 顺铂（顺氨铵铂）、卡波铂（卡铂碳铂）、环硫铂顺铂（顺氨铵铂）、卡波铂（卡铂碳铂）、环硫铂 （环己二胺硫酸铂）、长春新碱、氮芥、博莱霉素、盐酸丙卡（环己二胺硫酸铂）、长春新碱、氮芥、博莱霉素、盐酸丙卡 巴肼（甲基苯肼）；巴肼（甲基苯肼）； 袢利尿药：袢利尿药： 利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯唑噻磺胺 、 哌噻乙酸等；哌噻乙酸等； 抗疟药：抗疟药： 奎宁、磷酸氢喹、乙胺嘧啶；奎宁、磷酸氢喹、乙胺嘧啶； 水杨酸类药：水杨酸类药： 阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛） 局部使用药物：局部使用药物： 丙二醇、酒精、甲酚盐、洁尔灭、氯碘喹林、丙二醇、酒精、甲酚盐、洁尔灭、氯碘喹林、 洗必泰等；洗必泰等； 其它：其它： 灰黄霉素、聚烯吡酮碘、荆芥油，以及重金属盐铅、汞灰黄霉素、聚烯吡酮碘、荆芥油，以及重金属盐铅、汞 、砷、铊、镉等；、砷、铊、镉等； 序贯治疗序贯治疗 （ Sequential therapy） n 又称转换治疗（又称转换治疗（ Switch therapy）、）、 降级治疗（降级治疗（ Stepdown therapy） 即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本 稳定或改善后改为口服抗生素治疗。口服的抗生素为与静脉完稳定或改善后改为口服抗生素治疗。口服的抗生素为与静脉完 全相同的口服剂型全相同的口服剂型 或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。 优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦；减少静脉炎发生，缩优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦；减少静脉炎发生，缩 短住院时间，节约医药资源。短住院时间，节约医药资源。 策略性换药策略性换药 （ Antibictic Policy Intervention) n 方案： 停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物 n 目的： 降低耐药发生率，提高临床治愈率 n 核心： 控制和预防耐药 抗生素干预策略抗生素干预策略 （ Antibiotic Policy Intervention) 三代头孢菌素 策略性换用抗生素 克雷伯菌属 大肠杆菌 产 ESBL 亚胺培南 耐药 不动杆菌 真菌 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 （产 Ampc) 耐药 头孢吡肟 亚胺培南 肠球菌属 万古霉素 不覆盖 选择 VRE 抗 G+球菌 抗生素的选择 （根据药效学选择） 治病微生物 首 选 抗生素 可 选 抗生素 类别 代表品种 类别 代表品种 不 产 酶 金葡菌 青霉素 类 青霉素 大 环 内脂 类 红 霉素 产 酶 金葡菌 耐 酶 青霉素 类 氯唑 西林 第一代 头孢 头孢唑 啉 MRSA 糖 肽类 万古霉素 氨基糖苷 类 阿米卡星 肺炎 链 球菌 青霉素 类 青霉素 大 环 内脂 类 红 霉素 氨 苄 西林 第一代 头孢 头孢唑 啉 草 绿 色 链 球菌 青霉素 类 氨 苄 西林 氨基糖苷 类 庆 大霉素 肠 球菌 青霉素 类 氨 苄 西林 糖 肽类 万古霉素 氨基糖苷 类 庆 大霉素 大 环 内脂 类 红 霉素 脲 基青霉素 哌 拉西林 摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 抗 假单胞菌属抗生素的选择 （根据药效学选择 ） 治病微生物 首 选 抗生素 可 选 抗生素 类别 代表 药物 类别 代表 药物 铜绿 假 单 胞 菌 氨基糖苷 类 妥布霉 素 抗 铜绿 假 单 胞菌青霉素 类 哌 拉西 林 阿米卡 星 头孢 菌素 类 头孢 他 啶 碳青霉 烯类 亚 胺培 南 单环 菌素 类 氨曲南 其它假 单 胞 菌 青霉素 类 哌 拉西 林 氨基糖苷 类 阿米卡 星 头孢 菌素 类 头孢 他啶 摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 广谱抗厌氧菌 抗生素的选择 （根据药效学选择 ） 治病微生物 类别 代表品种 广 谱 抗 厌 氧菌 碳青霉 烯类 亚 胺培南 头孢 西丁 头孢 美 唑 头孢 米 诺 内酰胺类与酶抑制剂 力百汀 林可霉素 类 克林霉素 氯 霉素 类 氯 霉素 摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 抗耐甲氧西林金葡菌（ MRSA） 抗生 素的选择 （根据药效学选择） 治病微生物 类别 小 类别 代表品种 MRSA 肽类 抗生素 糖 肽类 万古霉素 去甲基万古霉素 脂糖 肽类 替考拉宁 雷莫拉宁 脂 肽类 达托霉素 内酰胺类 头孢烯类 头孢唑 喃 头 霉素 类 头孢 美 唑 ，氟氧 头 孢 碳青霉 烯类 亚 胺培南 内酰胺类与酶抑制 剂 安 灭 菌， 优 立新 氨基糖苷 类 奈替米星，阿米卡星 四 环 素 类 米 诺环 素，多西 环 素 磷霉素 类 磷霉素 利福霉素 类 利福平摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择 作用效 力 类别 杀 菌 剂 代表品 种 类别 抑菌 剂 代表品 种 快效抗 生 素 青霉素 类 氨 苄 西林，青 霉素 四 环 素 类 四 环 素，土霉 素 哌 拉西林， 氯 唑 西林 米 诺环 素，多 西 环 素 头孢 菌 素 头孢 美 唑 ， 头 孢唑 啉 氯 胺苯醇 类 氯 霉素，甲 砜 霉素 头孢 拉 啶 ， 头 孢噻肟 大 环 内脂 类 红 霉素，麦迪 霉素 林可霉素 类 林可霉素， 氢 林霉素 慢效抗 生 素 氨基糖 苷 类 庆 大霉素，妥 布霉素 磺胺 类 smzco 奈替米星，阿 米卡星 二氨基 嘧啶类 甲基 苄 胺 嘧啶 摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 抗结核药的合理选用 （根据药效学选择） 类别 抗 结 核 药 我国基本 药 物（ 1998) WHO基本 药 物（1997） 全效 杀 菌 药 异烟 肼 利福平 利福 喷 汀 半效 杀 菌 药 吡 嗪酰 胺（ 细 胞 内） 链 霉素（ 细 胞外 ） 杀 菌性复 方 结 合 利福平 /异烟 肼 抗 结 核 药 利福平 /异烟 肼 /吡 嗪酰 胺 摘自顾觉奋 抗生素的合理应用 2004.7 在药效学的基础上根据药代动力学选择 n 首选组织浓度，血浓度高的药物 中枢神经系统感染首选易透过血脑屏障的抗生素 胆道感染首选胆道内浓度高的抗生素 肠道感染首选肠壁血浓度高的抗生素 泌尿感染首选血浓度，组织浓度高的抗生素 n 根据药物排泄途径选用 大环内脂类主要是肝脏排泄，对泌尿系感染不宜，但对呼吸器官感染，皮 肤感染及 ENT感染等效果良好 根据抗生素不良反应选择 抗生素 过 敏反 应 肝毒性 肾 毒性 血液毒性 神 经 毒性 青霉素 + + + + 头孢 菌素 + + 氨基糖苷 类 + + + + + + + + + + 大 环 内脂 类 + + 四 环 素 类 + + + 氯 霉素 类 + + + + + 两性霉素 B + + + + + + 利福平 + + 从医、教、研、防到 依法行医 医疗事故处理条例 （ 2002年 4月 4日国务院令第 351号，自 2002年 9月 1日起施行） n 第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违 反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身 损害的事故。 n 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法 律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 医疗机构管理条例 （ 1994年 2月 26日国务院令第 149号，自 1994年 9月 1日起施行） n 第二十五条 医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范 执业医师法 （ 1998年 6月 26日中华人民共和国主