抗菌药物的合理使用管理PPT课件

抗菌药物的合理使用 1 一、前言 依据： 1. 抗菌药物临床应用管理办法 2. 抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015年版） 2 药效学：研究药物对机体的作用及作 用机制，即药物效应动力学，又称药 效学。 药动学：研究药物在机体的影响下所 发生的变化及其规律，即药物代谢动 力学，又称药动学。 药理学 = 药效学 + 药动学 3 二、抗菌药物药效学 抗菌药物的作用机制 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物后效应 时间依赖性和浓度依赖性 抗菌药物的不良反应 4 （一）抗菌药物的作用机制 5 6 30S 30S 50S 50S RNA DNA 细胞膜 细胞壁 叶酸代谢 -内 酰 胺 类 、 万古霉素 氨基糖苷类 喹诺酮类 利福霉素类 多粘菌素 四环素类 红霉素、氯霉素 克林霉素 核糖体 磺胺类 甲氧苄啶 7 （二）抗菌药物的抗菌谱 8 抗菌谱：抗菌药物抑制或杀灭病原微生 物的范围。 广谱抗菌药物：指对多种病原微生物有 效的抗菌药物。 窄谱抗菌药物：指仅对一种细菌或局限 于某属细菌有抗菌作用的药物。 抗菌药物的抗菌谱是临床选药的基础。 9 头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对 内酰胺酶的稳 定性以及肾毒性的不同，目前分为四类： 第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴 性杆菌有一定的抗菌活性。 第二代：对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对 部分革兰阴性杆菌也具有抗菌活性。 第三代：对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作 用，头孢他啶等对铜绿假单胞菌也有较强抗菌活性。 第四代：对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，对革兰 阳性球菌的作用较第三代略强。 10 最低抑菌浓度（ MIC）：药物能够抑制培 养基内细菌生长的最低浓度。 最低杀菌浓度（ MBC）：药物能够杀灭培 养基内细菌的最低浓度。 是反映抗菌药物抗菌活性大小的指标。 11 （三）抗菌药物后效应 抗菌药物后效应（ PAE）：是细菌与抗 菌药物短暂接触，抗菌药物浓度下降低 于 MIC或消失后，细菌生长仍受到持续 抑制的效应。 12 （四）时间依赖性和浓度依赖性 13 超过 MIC的时间 MIC 时间 血药 浓度 Cmax 中毒浓度 单次给药 14 1、时间依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物：是指抗菌作用主 要取决于血药浓度高于 MIC的时间。 包括：青霉素类、头孢菌素类、林可霉 素类、大环内酯类、万古霉素等 15 时间依赖性抗菌药物的特点： 抗菌作用与血药浓度超过 MIC的时间呈 正相关；一般要求 24小时内血药浓度 超过 MIC的时间比应达到 50% 60%； 仅有一定的 PAE或无 PAE。 16 并且，当以常规剂量给药，血药浓度 达到 MIC的 4 5倍时，抗菌活性即处于 饱和，药物浓度继续增高时，抗菌活 性并无明显改变。 17 举例说明 假设药敏试验：大肠埃希菌对头孢他啶的 MIC为 16ug/ml。已知静脉滴注 1g头孢他啶 后的血药峰浓度为 120.5ug/ml，头孢他啶 的半衰期为 1.65 2.05h。 按以下两种方案计算超过 MIC的时间。 18 方案一 一次静滴 4g，一日 1次给药： 静滴结束时血药浓度约 120.54=482ug/ml 大约经过 5个半衰期到 16ug/ml，即： 482241120603016 超过 MIC的时间： 52h = 10h 19 方案二 一次静滴 2g，一日 2次给药： 静滴结束时血药浓度约 120.52=241ug/ml 大约经过 4个半衰期到 16ug/ml，即： 241120603016 超过 MIC的时间： （ 42h ） 2次 = 16h 20 青霉素类、头孢菌素类，一日剂量一次 使用的担忧： 1. 血药浓度可能超过中毒浓度，患者出现 中毒反应。 2. 临床疗效降低。 3. 如果发生医疗纠纷或医疗事故，诉诸法 律，很可能败诉。 不符合临床诊疗指 南，超说明书用药。 21 注射用青霉素钠一次 960万单位静滴： 正常成人，青霉素血消除半衰期约 30分 钟，我们计算一下，经过 6小时，也就是 经过 12个半衰期，即剩下 2-12 = 1/4096 11/21/41/81/161/321/64 1/1281/2561/4096 22 国家基本药物处方集（ 2012年版） ： 【 药代动力学 】 ：青霉素钠，肾功能正常 情况下，约 75%的给药量于 6小时内自肾脏 排出。 【 用法用量 】 ：成人，一日 200万 2000万 单位，分 2 4次静滴。 23 内科学 （第 7版），陆再英、钟南山主 编，人民卫生出版社，第 332页 感染性心内膜炎：首选青霉素，一日 1200 1800万单位，分次静滴，每 4小时给药一 次。 24 青霉素使用提醒 用药前必须详细询问过敏史。 青霉素使用前必须做皮试，既往有青霉素 过敏史者，一般不再选用青霉素。 因水溶液不稳定，易水解，必须现配现用 ，采用 0.9%氯化钠注射液配制，应单独输 液，不可加入其它药品。 发生过敏性休克必须就地抢救。 25 2、浓度依赖性抗菌药物 浓度依赖性抗菌药物：是指抗菌作用具 有浓度依赖性，药物血药浓度峰值（ Cmax）越高，抗菌作用（杀伤力与杀伤 速度）越强。 包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性 霉素 B、硝基咪唑类等。 26 浓度依赖性抗菌药物的特点： 抗菌活性与 Cmax相关，当 Cmax大于 MIC 的 8 10倍时，抗菌活性最强； 有较显著的 PAE。 27 （五）抗菌药物的不良反应 任何药物都有不良反应。 应当熟悉常用抗菌药物的不良反应， 权衡利弊。 抗菌药物的不良反应包括过敏反应、 毒性反应、二重感染等。 28 内酰胺类药物的过敏反应 氨基糖苷类的耳毒性、肾毒性 万古霉素、去甲万古霉素的肾毒性 磺胺类的固定性药疹（复方气管炎片含有 磺胺甲噁唑、甲氧苄啶） 喹诺酮类的光敏反应、结晶尿、关节病变 、肌腱断裂、对血糖的影响 甲硝唑、替硝唑、头孢曲松、呋喃唑酮等 的双硫仑样反应 29 30 31 三、抗菌药物药动学 抗菌药物的药动学：主要研究抗菌药 物在人体内的过程，包括抗菌药物的 吸收、分布、代谢和排泄。 32 33 34 35 超过 MIC的时间 MIC 时间 血药 浓度 Cmax 中毒浓度 单次给药 36 37 四、抗菌药物药效学和药动学 相结合 38 血药浓度 组织浓度 感染部位浓度 39 抗菌药物的疗效取决于 体内感染灶 中 的药物能否达到 有效浓度 ，并 清除 其 中的病原菌。 也即是： 抗菌药物必须到达感染部位，并在感 染部位持续一段时间 抗菌药物必须对细菌有效 40 五、抗菌药物的合理使用 41 抗菌药物临床应用是否合理，基于以 下两方面： 有无抗菌药物应用指征 选用的品种及给药方案是否适宜 42 病原菌、感染部位、严重程度 患者的生理、病理情况 抗菌药物的药效学、药动学特点 品种选择 给药剂量 给药途径给药疗程 联合用药 给药次数 43 治疗方案的实施与调整，相关实验室指 标的监测。 不要忽视综合治疗措施，包括：拍背、 吸痰、清创、引流，纠正低蛋白血症， 控制血糖，营养支持治疗等。 44 指征 无：不用 有：即用 细菌患者 抗菌药物 细菌药敏试验 耐药菌 混合菌 感染部位 感染严重程度 病理生理情