骨代谢疾病诊疗中国指南（2026 版）

骨代谢疾病诊疗中国指南（2026版）前言随着中国人口老龄化进程的加速，骨代谢性疾病的发病率呈显著上升趋势，已成为威胁公众健康的重大公共卫生问题。骨代谢疾病是一组涉及骨矿化、骨转换异常的疾病，主要包括骨质疏松症、甲状旁腺功能亢进症、骨软化症与佝偻病、畸形性骨炎等。近年来，基础医学与临床研究的突破性进展，特别是骨生物学标志物的临床应用、新型抗骨质疏松药物的研发以及影像学技术的革新，极大地推动了骨代谢疾病诊疗模式的转变。为了进一步规范我国骨代谢疾病的临床诊疗行为，提高诊疗水平，改善患者预后，特制定《骨代谢疾病诊疗中国指南（2026版）》。本指南在上一版基础上，吸纳了国内外最新的循证医学证据，结合中国人群的流行病学特征及临床实际情况，旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的诊疗建议。第一章骨代谢疾病的诊断技术进展与规范骨代谢疾病的精准诊断依赖于完善的实验室检查、影像学评估以及必要的基因检测。2026版指南强调多模态诊断技术的综合应用，以实现对疾病类型、严重程度及骨折风险的精准评估。1.1骨转换标志物的临床应用骨转换标志物是反映骨重塑过程中骨形成和骨吸收状态的生化指标，可分为骨形成标志物和骨吸收标志物。BTMs具有动态变化快、敏感性高的特点，对于监测疗效、预测骨折风险及辅助代谢性骨病的鉴别诊断具有重要价值。常用骨转换标志物及其临床意义：标志物分类检测项目英文缩写临床意义参考范围（示例）骨形成标志物血清Ⅰ型原胶原N-端前肽P1NP反映成骨细胞活性，骨形成的特异性指标，受昼夜节律影响小20-80µg/L血清骨碱性磷酸酶BALP反映成骨细胞成熟度，在骨软化症、佝偻病中显著升高10-30µg/L血清骨钙素OC由成骨细胞合成，反映骨转换速率，受维生素K和肾功能影响10-30ng/mL骨吸收标志物血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联S-CTX反映破骨细胞活性，抗吸收治疗后下降最快，需空腹晨起采血<0.5ng/mL尿Ⅰ型胶原N-末端肽交联U-NTX反映骨吸收状态，需肌酐校正5-50nmol/mmolCr指南推荐在进行抗骨质疏松药物治疗前，可检测基线P1NP和S-CTX水平，作为个体化治疗的参考依据。治疗开始后，建议在治疗后3-6个月复查BTMs，以评估患者对治疗的依从性及药物反应性。若BTMs变化未达到预期（如抗吸收治疗未下降超过30%），需重新评估诊断及依从性。1.2骨密度与骨质量评估双能X线吸收检测法（DXA）仍是诊断骨质疏松症的金标准。2026版指南进一步细化了DXA测量的适应症、部位及结果判读标准。对于绝经后女性和50岁以上男性，DXA测量腰椎（L1-L4）、股骨颈及全髋是必检项目。DXA诊断标准（基于WHO标准，中国人群调整）：测量部位T值诊断分类临床建议腰椎/股骨颈T值≥-1.0骨量正常生活方式干预，预防为主-2.5<T值<-1.0骨量减少补充钙剂/维生素D，评估危险因素T值≤-2.5骨质疏松症启动抗骨质疏松药物治疗任意部位T值≤-2.5+脆性骨折严重骨质疏松症强化药物治疗，排查继发性病因除骨密度外，指南高度重视“骨质量”的评估。椎体压缩骨折的影像学评估（Genant目测半定量法）被推荐为常规检查，约30%-50%的椎体骨折在常规X线上被漏诊，而其存在显著增加了后续骨折风险。此外，trabecularbonescore(TBS)作为一种基于DXA图像的纹理分析指标，可辅助评估骨微结构，对于部分骨密度处于“骨量减少”范围但骨折风险较高的患者具有重要鉴别价值。1.3高分辨率外周定量CT(HR-pQCT)HR-pQCT作为新兴的骨微结构无创评估技术，能够三维重建桡骨远端和胫骨远端的骨小梁和骨皮质结构，提供孔隙度、厚度、数目等微结构参数。本指南推荐HR-pQCT用于疑难代谢性骨病的鉴别诊断（如原发性与继发性骨质疏松的鉴别）、科研探索以及评估新型药物对骨微结构的改善作用。第二章原发性骨质疏松症的诊疗策略2.1风险评估与筛查工具骨折风险评估工具（FRAX）是临床预测未来10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折概率的重要工具。然而，FRAX未纳入部分中国人群特有的危险因素。2026版指南建议在应用FRAX时，结合中国人群特定的干预阈值。中国人群FRAX干预阈值建议：年龄分组主要骨质疏松性骨折概率(MOF)干预阈值髋部骨折概率(HF)干预阈值40-49岁4.0%0.5%50-59岁5.0%1.0%60-69岁7.0%2.0%70-79岁10.0%3.0%≥80岁15.0%5.0%注：若患者存在多处椎体骨折或股骨颈T值<-3.0，可直接视为极高危患者，无需计算FRAX。2.2药物治疗方案的优化抗骨质疏松药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及双重作用药物。2026版指南强调根据患者的骨折风险分层（高危及极高危）制定个体化给药方案。2.2.1骨吸收抑制剂此类药物通过抑制破骨细胞活性，降低骨转换，从而增加骨密度。双膦酸盐类：仍是首选的基础药物。口服阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周）需严格遵循服药指导（晨起空腹、直立、饮水200ml以上，30分钟后进食）。静脉注射唑来膦酸（5mg/年）因其依从性高，被推荐用于依从性差、胃肠道不耐受或极高危患者。注意事项：长期使用（超过3-5年）需评估“药物假期”，以降低非典型性股骨骨折（AFF）和下颌骨坏死（ONJ）的风险。对于肾功能不全患者（eGFR<35ml/min），禁用静脉双膦酸盐。RANKL抑制剂（地舒单抗）：60mg皮下注射，每6个月一次。作为一种强效抗吸收药物，其起效快，降钙效果显著优于双膦酸盐。指南推荐其用于极高危骨折风险患者、肾功能不全患者（无需调整剂量）以及双膦酸盐治疗失败的患者。需注意停药后骨转换反弹及多发性椎体骨折风险，建议停药后序贯使用双膦酸盐或其他抗骨松药物。2.2.2骨形成促进剂此类药物通过促进成骨细胞活性，新骨生成速度超过骨吸收速度，显著改善骨微结构。甲状旁腺激素类似物（特立帕肽PTH1-34）：20μg皮下注射，每日一次。疗程限制在18-24个月内。推荐用于严重骨质疏松症（T值<-3.0或多处骨折）且抗吸收药物治疗效果不佳者。Abaloparatide(PTHrP1-34)：作为新型骨形成促进剂，在中国即将上市或已广泛应用，其降低椎体和非椎体骨折风险的效果确切，且高钙血症发生率相对较低。2.2.3双重作用药物（Sclerostin抑制剂）Romosozumab：210mg皮下注射，每月一次。该药物通过抑制硬化蛋白，既能促进骨形成又能抑制骨吸收。临床研究显示其在前12个月内增加骨密度的幅度显著优于特立帕肽和阿仑膦酸钠。指南推荐其用于极高危绝经后女性骨质疏松患者。使用期间需关注心血管安全性，对有严重心血管疾病史者需慎用。2.3序贯治疗与联合治疗序贯治疗：骨形成促进剂（特立帕肽）停药后，必须序贯使用抗吸收药物（如阿仑膦酸钠或地舒单抗），以维持所获得的骨量增益。若不序贯，骨密度将迅速下降。联合治疗：不推荐骨吸收抑制剂之间的联合（如双膦酸盐+地舒单抗），因无额外获益且增加副作用。骨形成促进剂与抗吸收药物的联合应用目前存在争议，多数指南不作为常规推荐，仅在个别极难控制的病例中考虑。第三章甲状旁腺功能异常与骨代谢疾病3.1原发性甲状旁腺功能亢进症(PHPT)PHPT是由于甲状旁腺腺瘤、增生或癌变导致PTH过度分泌，引起高钙血症和骨吸收增加。3.1.1诊断标准高钙血症（血清白蛋白校正后总钙>2.75mmol/L或游离钙升高）。PTH水平升高或不适当正常（即在血钙升高时PTH未被抑制）。24小时尿钙排泄升高或正常。影像学定位：首选颈部超声检查，联合99mTc-MIBISPECT/CT显像。对于异位甲状旁腺或术后复发者，可考虑4D-CT或选择性静脉采样。3.1.2手术治疗指征2026版指南放宽了无症状PHPT的手术指征，建议符合以下任一条件者行甲状旁腺切除术（PTX）：1.血清钙>正常上限0.25mmol/L(1mg/dL)。2.肾功能受损（eGFR<60ml/min/1.73m²）。3.存在肾结石或肾钙质沉着。4.骨密度显著降低（T值<-2.5，或腰椎/髋部/桡骨远端1/3任一部位T值<-2.5）。5.年龄<50岁。6.无法随访或患者有强烈手术意愿。对于不能手术或拒绝手术的患者，可选用西那卡塞（Calcimimetics）调节钙敏受体，降低PTH和血钙水平，或使用双膦酸盐防治骨流失。3.2慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)CKD-MBD是慢性肾脏病患者常见的严重并发症，涉及钙、磷、PTH及维生素D代谢异常，导致血管钙化和骨折风险增加。3.2.1实验室监测目标CKD分期钼磷iPTH碱性磷酸酶CKD3期正常范围(8.4-10.2mg/dL)正常范围正常范围正常范围CKD4期正常范围正常范围70-110pg/mL正常范围CKD5期(非透析)正常范围(偏低倾向)3.5-5.5mg/dL150-300pg/mL正常范围CKD5D(透析)8.4-10.2mg/dL3.5-5.5mg/dL150-600pg/mL正常范围(2-3倍ULN)3.2.2治疗策略高磷血症治疗：限制饮食磷摄入（<800-1000mg/d），使用磷结合剂。首选非钙非铝磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），以减少钙负荷。SHPT治疗：拟钙剂：西那卡塞或依特卡肽，能有效降低PTH、血钙和血磷，适用于中重度SHPT。活性维生素D及其类似物：骨化三醇、帕立骨化醇。适用于轻中度SHPT，但在高钙血症或高磷血症时需慎用。骨质疏松治疗：CKD1-3期患者可参照普通人群骨质疏松指南。CKD4-5期患者，若存在骨折风险且无高转化骨病证据，可谨慎使用双膦酸盐或地舒单抗，但需严密监测肾功能及避免低钙血症。第四章骨软化症与佝偻病4.1病因分类与诊断骨软化症（成人）和佝偻病（儿童）是由于矿化障碍引起的代谢性骨病。主要病因包括维生素D缺乏、维生素D代谢异常（遗传性或获得性）、低磷血症（肿瘤性骨软化症TIO、X连锁低磷血症XLH）等。诊断路径：1.实验室检查：血钙、血磷、ALP、PTH、25(OH)D、1,25(OH)2D、尿磷/肌酐。2.若低血磷+尿磷排泄增加：提示低磷性骨软化症。进一步查成纤维细胞生长因子23(FGF23)。若FGF23升高，需排查肿瘤性骨软化症（行奥曲肽显像或68Ga-DOTATATEPET/CT）或遗传性低磷性佝偻病（如PHEX基因突变）。3.若低血钙+高PTH+低25(OH)D：提示维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症。4.若正常/低血钙+高ALP+低1,25(OH)2D：提示维生素D依赖性佝偻病I型或II型。4.2治疗方案维生素D缺乏性：补充维生素D3（成人2000-5000IU/d，儿童需负荷量），同时补充钙剂（元素钙500-1000mg/d）。治疗期间监测血钙、尿钙，防止高钙血症。肿瘤性骨软化症(TIO)：首选手术切除定位明确的肿瘤。对于无法定位或无法切除的患者，推荐使用布罗索尤单抗（Burosumab，抗FGF23单抗）或补充活性维生素D（骨化三醇0.5-2.0μg/d）和中性磷盐（分次口服）。X连锁低磷血症(XLH)：布罗索尤单抗是首选药物，可显著改善血磷水平、佝偻病体征、身高及骨痛。传统口服中性磷盐+活性维生素D方案作为备选，但需警惕继发性甲状旁腺功能亢进及肾钙质沉着。第五章畸形性骨炎(Paget病)畸形性骨炎是一种局灶性骨重建异常疾病，特征是骨吸收过度，随后为杂乱无章的骨形成，导致骨结构脆弱、畸形和疼痛。5.1诊断要点临床表现：骨痛、畸形（如胫骨弯曲、头颅增大）、听力下降、神经压迫症状。生化指标：血清总ALP显著升高是特征性表现（若病变局限且ALP正常，需查骨特异性ALP）。尿羟脯氨酸也可升高。影像学：X线显示粗大骨小梁、骨皮质增厚、骨膨胀。核素骨扫描显示放射性浓聚，是评估病变范围的金标准。5.2治疗目标与药物治疗目标包括控制骨痛、预防进展、降低高转换状态、防治并发症。适应症：有症状的骨痛、畸形、高输出性心力衰竭、神经压迫、即将进行骨科手术（以减少出血）或无症状但病变位于高风险部位（如股骨、脊柱、颅骨）且ALP>正常上限3倍。药物选择：双膦酸盐：唑来膦酸（5mg单次静滴）是首选，起效快，缓解期长。也可选用利塞膦酸钠（30mg/d，连用2个月）。降钙素：用于双膦酸盐禁忌或不耐受时，但因长期使用易产生逃逸现象，现应用较少。治疗后需监测ALP水平，直至降至正常范围。长期随访中，若ALP再次升高或复发症状，需进行再治疗。第六章特殊人群及围手术期管理6.1糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)糖皮质激素通过抑制成骨、促进破骨、减少肠钙吸收等多途径导致骨丢失。GIOP骨折风险增加迅速，且在骨密度显著下降前即可发生。GIOP防治策略：生活方式：戒烟、限酒、负重运动。基础措施：只要使用糖皮质激素（泼尼松≥2.5mg/d且维持≥3个月），即应补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（600-800IU/d，或使25(OH)D>30ng/mL）。药物治疗指征：既往有脆性骨折。DXAT值≤-2.5。长期使用GC（泼尼松≥7.5mg/d）且T值<-1.0。FRAX评估高风险。药物选择：首选口服双膦酸盐（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠）。对于极高危或胃肠道不耐受者，可选唑来膦酸、地舒单抗或特立帕肽。特立帕肽是唯一被批准用于GIOP的骨形成促进剂，效果优于阿仑膦酸钠。6.2围手术期骨代谢管理对于接受骨科手术的骨质疏松患者，围手术期管理至关重要。术前：停用口服双膦酸盐（若为预防骨折，可不停；若为治疗，建议停药1-2个月以利于骨愈合，但证据尚存争议）。地舒单抗因半衰期短，术前停药时间可灵活掌握。特立帕肽通常建议术前停药1-2个月。术中：考虑骨质量差，内固定需更加牢固，必要时使用骨增强材料（骨水泥、强化螺钉）。术后：待伤口愈合、软组织恢复后（通常术后2周以上），尽早重启抗骨质疏松药物治疗。对于内固定术后，双膦酸盐可促进骨痂矿化，提高内固定稳定性，但需警惕非典