抗菌药物的临床合理运用培训PPT课件

PowerPoint Template 抗菌药物的临床合理应用 培训（ 2） 1 主要内容 抗菌药物临床应用相关政策、法规1 我院抗菌药物临床应用存在的问题2 抗菌药物的临床合理应用3 2 3 2004年卫生部： 抗菌药物临床应用指导原则 2008卫生部办公厅：卫办医政发 200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009年卫生部： 卫办医政发 2009 38号 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 抗菌药物临床应用相关政策、法规 4 2011年 (卫办医政发 2011 56 号 ) 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012年 （卫办医政发 2012 32号） 全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012卫生部令第 84号 抗菌药物临床应用管理办法 (2012年 8月 1 日起施行 ) 2013（ 卫办医政发 2013 37号） 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项 整治活动的通知 我院抗菌药物相关管理规定 曲靖市第一人民医院 2012年抗菌药物临床应用专 项整治实施方案 曲靖市第一人民医院特殊使用抗菌 药物的管理规 定 曲靖市第一人民医院抗菌药物动态监测 及超常预 警制度 曲靖市第一人民医院 抗菌药物处方、医嘱专项点 评制度 5 我院抗菌药物相关管理规定 特殊使用抗菌药物临床合理应用评价制度 曲靖市第一人民医院抗菌药物临床应用管理 实 施 细 则 曲靖市第一人民医院抗菌药物分级管理实施细则 （试行） 曲靖市第一人民医院围手术期抗菌药物 临床应用 管理规定 6 2013（ 卫办医政发 2013 37号） 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活 动的通知 各省级卫生行政部门（卫生计生委）和医疗机构要在 3年 专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足， 逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体 系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决 避免出现 “ 反弹 ” 现象。 将活动重点转移到监督医疗机构 落实 抗菌药物临床应用管理办法 ，将抗菌药物临床应 用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理 轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的 持续改进。 7 抗菌药物管理的硬性指标 三级综合医院抗菌药物 品种 不超过 50种 同一通用名称 注射剂型和口服剂型各不超过 2种 ，具有相 似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 头霉素 类抗菌药物不超过 2个品规 ； 三代及四代头孢菌素 （含复方制剂）类抗菌药物 口服剂型 不超过 5个品规 ， 注射剂型 不超过 8个品规 ； 碳青霉烯类 抗菌药物注射剂型不超过 3个品规 ； 氟喹诺酮类 抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品 规； 深部抗真菌类抗菌药物 不超过 5个品种 。 8 抗菌药物管理的硬性指标 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每 年不得超过 5例次。如果超过 5例次，要讨论是否列入 本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目 录总品种数不得增加。 医疗机构应定期调整抗菌药物供应目录品种结构，调 整周期原则上为 2年，最短不得少于 1年。 清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12个月内 不得重新进入抗菌药物供应目录。 9 抗菌药物管理的硬性指标 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物 处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以 下。 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗 程合理。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，原 则上不联合预防使用抗菌药物。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过 24 小时。 10 抗菌药物使用中存在的问题 治疗性使用 适应症不适宜 遴选的药品不适宜 用法用量不适宜 无指征频繁更换药物 病原学送检不适宜 联合用药不适宜 11 围手术期抗菌药物预防用药存在的问题 用药选择 用药时机 疗程 用法用量 切口判断不准 确。 起点过高：如 I 类切口选择头 孢三代或选择 限制性抗菌药 物。 遴选的药品不 适宜。如拉氧 头孢。 大于术前 2小时 给药，目前这 问题已经有较 大改观； 术前给药时间 小于 0.5h； 术前用半衰期 短的抗菌药物， 手术超 3小时 未追加 I类切口控制 较好。 II类切口预防 用药时间超过 48小时。 给药频次不 正确； 给药剂量过大。 12 抗菌药物的临床合理应用 抗菌药物应用的指征及围手术期 抗菌药物的合理使用1 治疗用药：尽早查明感染病原菌，针对性用药2 制定合理、科学的给药方案3 4 抗菌药物的个性化给药原则 13 一、抗菌药物应用的指征及围手术期 抗菌药物的合理使用 1 治疗性用药指征 (1) 根据患者的症状、体征及血、尿常规等 实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者 (2) 经病原检查 确诊为细菌性感染者 (3) 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等 其它病原微生物所致的感染 14 以下情况可认为治疗用药有适应症 病历（门诊处方）中有明确的感染诊断， 且感染诊断与治疗用药之间有明确的时间 关系。 （如肺部感染、胆道感染等） 病历（门诊处方）中有待查或待诊诊断， 且将感染作为主要拟诊诊断。 如：腹痛、 腹泻原因待查（沙门氏菌感染可能） 病程记录中有明确的对患者的感染症状进行记 录，并以此为原因进行治疗用药的。 如：患者 诉咳嗽咳黄色黏痰，听诊肺部可闻及啰音，昨 查血常规示：白细胞 15*109/L,Neu87.5%,考虑 为肺部感染，今加用头孢呋辛 1.5gq8h治疗。 15 2 预防性用药指征 -1 内科、儿科领域： 1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 * 预防新生儿眼炎，四环素或红霉素眼液局部外用 * 进入非洲疫区 , 注射防疟疫苗 2 预防在一段时间内发生的感染 * 预防脑膜炎球菌所致的流脑 * 防止 A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒 、麻疹、水痘 等病毒性感染、昏迷、休克、 中毒、 心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素 等 患者 16 预防性用药指征 -2 外科领域： 手术类型抗菌药物是否 使用 抗菌药物的选择 给药方法 17 级别 切口分类标准 用药原则 类 (清洁 切 口 ) 手术 未进入 炎症 区 、 未进入 呼吸道、消化道 及 泌尿生殖道 ，以及闭合性创伤手术符合上述条 件者。 提倡不进行预防用药 ! 仅在下列情况时： 1）手术范围大、 出血多、 时间长、污染机会增加 ； 2）手术涉及重要脏器 ： 开颅头颅手术、开胸心脏 手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼 内手术； 3）异物植入手术 具体范围指：人工心瓣膜植入、 人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工 关节置换手术； 4） 感染高危因素。 类 (清洁 -污 染 切口 ) 手术进入 呼吸道、消化道 或 泌尿生殖道 但无 明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠 道、阴道、 口咽部手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能 污染手术野 大多数 需预防用抗菌药物。 类 (污染 切 口 ) 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化 脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌 技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者。 需预防用抗菌药物。 类 （严重污 染 -感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏 器穿孔的切口。（严重的外伤，手术切口有炎症 、组织坏死，或有内脏引流管） 已确定临床感染或穿孔，以及术前已存在 细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏 疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用 抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴 手术类型与抗菌药物是否使用 18 感染高危因素 具体范围指：高龄（ 70岁）、多年糖尿病 控制不佳、近期使用过较大剂量糖皮质激素或进行过糖皮 质激素的长程治疗、近期使用过较大剂量免疫抑制剂或进 行过免疫抑制剂的长程治疗、近期行过恶性肿瘤放化疗、 严重营养不良或免疫缺陷者等高危人群。 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、 乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上 不预防使用抗菌药物） 19 常见手术预防用抗菌药物表 手术名称 抗菌药物选择 备注 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 MRSA感染高发机构，可用万古霉素或去甲万古霉素 脑脊液分流手术 第一、二代头孢菌素 MRSA感染高发机构，可用万古霉素或去甲万古霉素 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 无污染、无感染高危因素者无需用药 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 无感染高危因素、小手术无需用药 血管内留置支架 /其他异物 第一、二代头孢菌素 单纯诊断性血管介入检查，无需使用抗菌药物 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 适应症包括使用人工血管、安装永久性心脏起搏器、切口涉及腹股沟部位 腹外疝手术 第一代头孢菌素 无感染高危因素者无需用药 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢松或头孢哌酮或头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手术（食 、肺） 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 远段回肠手术 第二代头孢菌素，可加用甲硝唑 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 人工心脏瓣膜置换术，去除胸骨后引流管后停药 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术（骨 折内固定术、脊 融合术、关节置换术） 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 20 给药方法： 1 起始： 术前 0.5 2小时内或麻醉开始时 2 剂量： 手术时间较短 (1500 ml，术 中给予第 2剂。（头孢曲松除外） 3 途径： ivgtt， 20-30min，起效 -开始手术 4 溶媒：适量 21 4 有效覆盖时间： 至手术结束后 4h 总的预防用药时间不超过 24h，特殊情况可延长至 48h 污染手术可依据患者情况酌量延长 短时间 (基本上是一次性 )用药的优点在于： (1)避免药物 不良反应； (2)不产生或少产生耐药菌株； (3)不引起肠 道 菌群紊乱； (4)减轻患者经济负担，节约资源； (5)减 少护理工作量； 5 转换： 手术前已形成感染者 -治疗性应用 22 二、治疗用药：尽早查明感染病原， 针对性用药 合理用药关键所在 ： “ 尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 ” 要求 “ 有条件的医疗机构，住院病人必须 在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送 细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门 诊病人可根据病情需要开展药敏工作 ” 。 23 经验用药问题： “ 可根据患者的发病情况、发病场所、原发 病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并 结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治 疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的 患者调整给药方案 ” 。 24 根据病原菌、感染部位、感染严重 程度和患者的生理、病理情况制订抗菌 药物治疗方案，包括： 抗菌药物的选用品种 给药剂量 给药频次 给药途径 用药疗程 联合用药 三、制定合理、科学的给药方案 25 抗菌药物的选用品种 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度： 前列腺炎 ： 氟喹诺酮类、大环类酯类、 SMZ/TMP等 骨髓炎 ： 林可霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等； 脑膜炎 ： SD、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲 松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等； 肝胆系统感染 ： 头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、 利福平、大环类酯类、林可霉素类等； 泌尿系统感染 ： SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、 氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 26 给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜较 大 (剂量高限 ) 如败血症、感染性 心内膜炎等和抗菌药物 不易达到的部位感染（ 如 CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染 较小剂量 (剂量低限 ) 由于多数药物尿药 浓度远高于血药浓度 给药次数 根据药代动力学和 药效学相结合的原则给 药。 青霉素类、头孢菌 素类和其他 内酰胺类 、红霉素、克林霉素等 消除半衰期短者， 应一 日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基 糖苷类等可 一日给药一 次 。 临床药理学 PK/PD理论 27 依据 PK/PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且 PAE或 T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 两性霉素 B 多数 - 内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类 阿奇霉素、 碳青霉烯类、糖肽类、 唑类抗真菌药 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC 主要参数 AUC/MIC 28 给药途径 1 轻症感染 po 2 重症感染、全身性感染 iv+po(序贯疗法 ) 3 尽量避免局部应用抗菌药物， 易引起过敏反应或导致耐药 菌产生。 抗菌药物的局部应用只限于少数情 况，例如全身给药后在感染部位难以 达到治疗浓度时可加用局部给药作为 辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经 系统感染时某些药物可同时鞘内给药 ；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药 物以及眼科感染的局部用药等。某些 皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的 感染可采用抗菌药物局部应用或外用 ，但应避免将主要供全身应用的品种 作局部用药。 用药疗程 1 一般用至体温正常、症状消退 后 72 96小时 2 严重感染：败血症、感染性心 内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、布鲁菌病、骨髓炎、深 部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治 愈，并防止复发 。 29 联合用药 仅在下列情况： 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重 感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 ， 2种或 2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大 的抗菌药物剂量减少。 联合用药通常采用 2种药物联合 30 特殊生理状况： 老年人 新生儿、儿童 孕妇和哺乳期妇女 特殊病理状况： 肝功能减退 肾功能减退 四、抗菌药物的个性化给药原则 31 老年人抗菌药物使用 1. 老年人肾功能呈生理性减退，易体内积蓄 可用正常治疗量的 2/3 1/2。 2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌药物 常用： 内酰胺类 避免：氨基糖苷类 糖肽类 32 儿童用药 新生儿 ：四环素类、喹诺酮类 禁用 ，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古 霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药 避免应用 小儿 ：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用， 临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选 用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于 8岁以下小儿 ， 喹诺酮类抗菌药避免用于 18岁以下未成年人 ， 有文献认为儿童使用甲硝唑应谨慎，宜减量使用。 奥硝唑 3岁以下不建议使用注射剂。 33 抗菌药物 不良反应 发生机制 氯霉素 灰婴综合征 肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排 泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高 磺胺药 脑性核黄疸 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置 喹诺酮类 软骨损害 (动物 ) 不明 四环素类 齿及骨骼发育不良， 牙齿黄染 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 氨基糖苷类 肾、耳毒性 肾清除能力差，药物浓度个体差异大， 致血药浓度升高 万古霉素 肾、耳毒性 同氨基糖苷类 磺胺药及呋 喃类 溶血性贫血 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖 -6-磷酸脱氢 酶 新生儿抗菌药物用后可能的不良反应 34 妊娠早期 避免应用 妊娠后期 避免应用 妊娠全 程避免 权衡利弊 后慎用 妊娠期均 可应用 磺胺药 四环素 氨基糖苷类 青霉素类 甲硝唑 氯霉素 红霉素酯化物 异烟肼 头孢菌素类 乙胺嘧啶 氨基苷类 氟胞嘧啶 其他 内酰胺类 利福平 喹诺酮类 氟康唑 磷霉素 金刚烷胺 万古 (去甲万古 ) 异烟肼 磺胺药 +TMP 呋喃妥因 阿糖腺苷 妊娠期患者抗菌药物的选用 35 哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的 1； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁 唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。 调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡 眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低 36 抗菌药物 肝功能减退时的 应用 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨 基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星 按原治疗量应用 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 头孢