阑尾疾病PPT课件

阑 尾 疾 病 内容 o阑尾发育、解剖和生理 o阑尾疾病（炎症、肿瘤） o阑尾切除术 第一讲 阑尾的发育、解剖、生理 o 阑尾发育 :胚胎 5个月中肠折弯处锥形 伸出的近端扩张成为盲肠，阑尾则由盲 肠顶端向下生成。出生后盲肠两侧的发 育出现不对称现象，前纵肌和右后纵肌 间的盲肠壁呈袋状突出生长，而左侧、 后侧壁发育较少，导致成人阑尾常在盲 肠内后，此为手术寻找阑尾的基础。不 同的发育使得阑尾与盲肠间位置关系有 所差异。后位约占 66%，盆位约 31%， 下位约 2%，前位约 1%。盲肠和阑尾一 般位于右下腹。最初结肠是游离的，由 中肠发育的盲肠上升并向右旋转至十二 场前，以后随长度逐渐增加下降至右下 腹部并固定。下降不足、过多，反向旋 转、固定较少，均可出现盲肠和阑尾出 现多种异位（图 1） 盲肠与阑尾可能位置 （图 1） o 阑尾的解剖： 阑尾一般长约 6-8 ，外径约 0.6-0.8 ，内径仅 0.2-0.3 .阑尾长度变异较 大 ,老年人一般较短。其根部体表投影常以脐 与右髂前上棘连线的中外 1/3交点（麦氏点） 或两侧髂前上棘连线的中右 1/3（兰氏点）表 示。由于三条结肠带均于阑尾根部集中，故 术中沿结肠带寻找，方法可靠。即是多阑尾 也不例外。阑尾尚有缺如、部分或全部的重 复、节段性闭塞等先天性畸形，必须注意。 阑尾动脉为回结肠动脉的一个终末分支，位 于阑尾系膜游离缘内。重要的是其静脉，经 回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉进入肝 内，这是引起化脓性门静脉炎或多发性肝脓 肿的解剖基础。其神经支配肠系膜上动脉周 围交感 N丛，与 10、 11胸节相接。淋巴回流 至右结肠动脉、肠系膜上动脉周围淋巴结。 阑尾动脉 （图 2） o 阑尾的生理： 具有蠕动、吸收水和电解质 、分泌少量粘液的功能。蠕动可将进入其腔 内的食物和粪便碎屑排出，同样可造成壁生 肿瘤时阑尾的重叠。由于其肌层分布不均匀 ，可有局部的缺乏，故其蠕动功能是有限的 。阑尾是一个具有一定免疫功能的淋巴器官 ，其粘膜和粘膜下层含有较为丰富的淋巴组 织并参与 B细胞的产生与成熟，所产生的免 疫细胞和抗体，对防止病毒等感染有一定作 用。由于阑尾粘膜与盲肠粘膜相似，所以亦 可发生腺癌。但研究显示， 60岁以后，其阑 尾内的淋巴滤泡消失殆尽。所以此前进行预 防性阑尾切除术或在腹部行其他手术时随意 将无病的阑尾切除则是不太明智的选择。另 外，阑尾粘膜深部含有嗜银细胞，它是阑尾 类癌发生的组织学基础。 a为麦氏点 b为兰氏点 cd为 Mrris点，该四边 形为 Rapp压痛区 第二讲 急性阑尾炎 o 外科最多见的急腹症，其发病率约为 10%，青年居多。男女之比 为 3/2.在 1886年 Fitz首先正确描述本病的病史、临床表现、病理 所见，指出手术是治疗本病的合理方法。 1889年 Mc-Burney描述 了急性阑尾炎的早期表现、最明显的腹部压痛点及手术切口的选 择。但至今在诊治方面仍会遇到不可忽视的困难。 o 病因： u 管腔梗阻：最常见病因。阑尾细长、开口较小、卷曲为自身易阻 因素，管壁淋巴滤泡增生、结（粪）石为两大阻塞原因。 u 细菌入侵：管腔内自存细菌 +与结肠相通 +阻塞，远端死腔极易使 得细菌繁殖，发生毒素，损伤阑尾。 u 其他：饮食习惯、遗传因素、胃肠功能紊乱。 u 多种因素综合的结果，阻塞管腔内细菌繁殖、压力增高、关闭破 坏、血运障碍，阑尾炎症、化脓、坏疽、穿孔。穿孔快者，炎症 波及全腹；慢者，局限或包裹成肿。 o 临床病理分型：四种 u 急性单纯性阑尾炎：炎症局限于粘膜及粘膜下层，镜观粘膜层 有水肿、小溃疡、出血点。外观浆膜充血，轻度肿胀，表面有 少量纤维素性渗出物。此属轻型或病变早期。 u 急性化脓性阑尾炎：病变已波及全层。肿胀明显，高度充血， 表面脓性渗出物。阑尾周围腹腔有稀薄脓液，形成局限性腹膜 炎。镜观溃疡大，波及肌层，有小脓肿。管腔内可见积脓。常 由单纯性发展而来，临床症状和体征较重。 u 坏疽性及穿孔性阑尾炎：管壁坏死或部分坏死，暗紫或黑色， 腔内积脓，血运障碍。穿孔多位于根部或近端对系膜缘。如孔 口未被包裹，形成急性弥漫性腹膜炎，属重症，老少弱者多见 u 阑尾周围脓肿：穿孔进程慢，则可形成炎性肿块或阑尾周围脓 肿。脓肿位置可因阑尾位置的变化而变化。 l 急性阑尾炎的转归： 1.炎症消退，轻症治疗结果。多转慢性， 易复发。 2.炎症局限，阑尾化脓、坏疽或穿孔均可被包裹而形 成阑尾周围脓肿。大量药物治疗虽可吸收，但缓慢。 3.炎症扩 散，病情重，进展快，未及时治疗，可导致腹腔脓肿、弥漫性 腹膜炎，甚至化脓性门静脉炎、感染性休克，须急诊手术。 o 临床表现： 多样化，但其症状和体征的进展特征为主要特点 u 症状：包括局部和全身的症状。 转移性右下腹痛：局部主要是腹痛。所谓转移性，就是疼痛固定 于右下腹后，初始部位的疼痛消失。早期较轻，逐渐加重（疼痛 轻重与梗阻程度有关），可伴恶心、呕吐、腹泻及发热等全身症 状。穿孔后腹痛可减轻的假象。无有梗阻而直接发生感染的阑尾 炎，可能一开始就是右下腹持续性疼痛。恶心和呕吐常与空、饱 腹有关。盆腔脓肿时，可有下腹部坠胀及腹泻。老年和反应差者 腹痛程度常与病情不符。异位阑尾亦有转移性，但最后疼痛区域 即阑尾位置所在。 u 体征：有局部和全身之分。局部较典型，全身非特异。 压痛：典型的右下腹压痛是重要的诊断依据。有的表现为长期上 腹部疼痛，体检时发现压痛在右下腹。异位阑尾压痛点为确定其 位置尤为重要。老年人压痛有时轻微，但病情较重。压痛表明炎 症的存在与部位，较转移性更具诊断意义。腹膜炎时，轻叩的最 痛点，为腹膜炎的来源。阑尾周围脓肿可触及压痛肿块 反跳痛：更肯定局部炎症的存在。轻症或未波及腹膜的可无反跳 痛。压痛、反跳痛同时存在，更有意义。有反跳痛即有肌紧张 结肠充气试验 腰大肌试验：位置较深（腰大肌前方） 闭孔内肌试验：阑尾靠近闭孔内肌 直肠指检：右前触痛，痛性脓肿。或有跑跳时右下腹部疼痛的。 u 实验室检查：多有白细胞计数和中性粒细胞比例增高，亦可有核 左移。老年人或单纯性病变可无升高。尿中有少量红细胞，可能 为炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近。升高白细胞突降警惕脓毒症。 u 影像学检查： X线平片：并发穿孔或腹膜炎可见 （ 1）气腹、横结肠扩张， 不特异（ 2）右下腹软组织块影，因周围充气肠曲衬托，其边缘较 清晰（ 3）盲肠和末端回肠部位肠腔出现积气和气液平面。 B超检查：对女性尤为重要。采用减压探测法，驱开四周肠内气 体阑尾形态不变。对盲肠后阑尾，因痉挛盲肠作为透声窗亦可显 示。坏疽性、腹膜炎的、肠胀气、打了腹腔渗液，影响 B超显示 率。急性阑尾炎典型 B超图像：充血水肿渗出使得阑尾呈低回声 管状物，较僵硬，横切面呈同心圆似的靶样显影。 B超鉴别阑尾 肿瘤、输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大 CT 和 MRI 检查： CT 可显示阑尾周围软组织块影及与邻近组织的关 系，特异性 80%左右。螺旋 CT 及 MRI 较好，价格昂贵而很少应用 腹腔镜检查：直接观察，最为肯定。 黄家驷外科学 以为其要麻 醉、亦创伤、非床旁、有痛苦，除非同时手术一般不用。免疫缺陷 者（大量使用激素、 HIV、抗癌化疗、使用免疫抑制剂）可用。 p 诊断：多数急性阑尾炎诊断以转移性右下腹疼痛或右下腹痛、阑尾 部位压痛、白细胞升高三者为决定性依据。必要时加其他辅助检查 p 鉴别诊断：包括以下疾病。 u 外科疾病： 上消化道穿孔：可有转移性右下腹疼痛。但溃疡或癌症史，临床表 现重，板状腹，上腹部压痛犹存， X线检查膈下游离气体等可鉴。 急性胆囊炎：胆囊下垂或瘦长者，右下腹压痛。 Murphy征， B超 右输尿管结石：呈绞痛，向腰部、会阴外生殖器放散。右肋脊区叩 击痛、输尿管压痛点压痛可阳性。尿中多红细胞。 X线摄片尿管走 行部位呈结石阴影。 B超检查可见肾盂积水、尿管扩张和结石影。 u 内科疾病： 急性肠系膜淋巴结炎：儿童患者需鉴别。上感史，高热出现早，无 转移性腹痛。压痛靠内侧且随体位改变，无反跳痛和肌紧张。 右侧肺炎（胸膜炎）：咳嗽咳痰、胸痛、发热， X线诊断可鉴别 急性胃肠炎：饮食不节（洁）史，呕吐、腹泻较重。无转移性及 右下腹局限性压痛。婴幼儿腹泻（先粘后血）、阵发性哭闹还应 注意肠套叠 可触及腊肠状物， X线可鉴。 急性胰腺炎：并发腹膜炎时可误诊为阑尾炎。胰腺炎多有暴饮暴 食史，发病急重，腹痛多有向腰背部放散，身体屈曲时减轻，伸 直时加重，腹胀重于腹痛，血尿淀粉酶检测可鉴。 Meckel憩室：回肠先天发育过程中肠卵黄管部分未闭遗留的囊袋 状物，好发于回盲部 1米以内的回肠。其粘膜层含有异位胃粘膜、 胰腺组织，可发生消化性炎症和溃疡。钡餐不易充盈而漏诊。 Tc 对其有亲和力，可做扫描检查。可并发穿孔、套叠、 Litel疝。其 疼痛为慢性，无转移性，常同时合并其他部位消化性溃疡，无肌 紧张、反跳痛。除非并发穿孔。 Crohn病（局限性回肠炎）：除肠道本身症状（腹痛、不同程度梗 阻、便血等），肠道外症状 贫血、游走性关节炎、结节性红 斑、虹膜葡萄膜炎、坏疽性脓皮病等或更重。 X线示：裂沟状深溃 疡、鹅卵石粘膜、肠腔狭窄（线状征）、管壁僵硬、近端扩张、 病变呈跳跃式。 回盲部结核、肠伤寒穿孔等 u 妇科疾病 附件肿瘤蒂扭转：发生在附件组织的肿瘤均有 10%蒂扭转的可能。 常在体位改变时突然起病，绞痛，伴明显的恶心呕吐甚至休克，可 在腹部体检或妇检时（轻）触及痛性包块， B超确诊，需紧急手术 异位妊娠破裂：停经史，破裂前常有隐痛 或酸胀感。发病时突感一侧腹部撕裂样疼痛 ，常伴恶心呕吐。体检急性病容，贫血貌， 出血未局限，可出现全腹疼痛。量多时，晕 厥或休克。压痛反跳痛明显，尤其 反跳痛 ，肌紧张轻微。妇检时阴道可有出血，宮举 痛和摇摆痛特别显著。妊娠试验 可阳性。 B 超示：宫腔空虚，宫旁出现低 回声区、胚 芽 。见右图 急性盆腔炎：包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔 腹膜炎等疾病。有发热、腹痛、恶心呕吐、压痛反跳痛，甚至腹膜 刺激征。有不洁性生活史或妇科操作史。压痛位置低。妇检时阴道 充血、脓性臭味分泌物从宫颈口内流出。单纯输卵管炎可触及增粗 的输卵管。 卵巢黄体破裂：未婚多，一般症状体征轻微，月经来潮前，随着吸 收腹痛渐消失。亦有出血较多而引起休克者。 第三讲 特殊类型阑尾炎 o 新生儿阑尾炎：很少见。病史不明，症状体征、发热、白 细胞升高均不明显，并发症多。认真检查右下腹压痛及腹 胀，尽早手术 o 小儿急性阑尾炎：特点 -（ 1）大网膜短缺不能局限，病情 快而重，主诉全腹痛最常见（ 2）右下腹体征不典型、不 明显，但局部压痛肌紧张尤为重要（ 3）穿孔率 15-50%且 早，应尽快手术，并注意纠正脱水、抗生素应用。 o 妊娠急性阑尾炎：压痛位置高，因深在而压痛反跳痛不明 显。不易局限而在上腹部扩散，造成流产早产。早开腹手 术安全，同时应用黄体酮。临产时可与剖腹产同时进行。 o 老年人急性阑尾炎：老年人对疼痛感觉迟钝、腹肌薄弱、 防御功能低，主诉不强烈、体征不典型、表现轻病变重、 体温白细胞升高不明显，阑尾动脉硬化导致阑尾易坏死穿 孔，早手术，同时注意处理伴发的内科疾病。 o AIDS/HIV：穿孔率高，最好腹腔镜治疗 .另外异位阑尾。 第四讲 慢性阑尾炎 o 病因病理：多为急性转变而来，主要病变是阑尾 壁不同程度纤维化、慢性炎症细胞浸润，使得管 壁增厚、管腔狭窄、不规则甚至闭塞。腔内多有 粪石，或者阑尾粘连扭曲。管腔变窄，影响蠕动 o 临床表现与诊断：急性发作史。常有右下腹疼痛 或胃痛，因气候骤变、饮食不当、过度劳累、精 神紧张而诱发。主要体征是麦氏点、 Lanz点或 者 Morris点局限固定深压痛。 X线钡灌透视，阑 尾不显影或不充分， 72h复查腔内仍有钡剂残留 o 治疗：明确诊断，即应手术，并行病检证实诊断 第五讲 阑尾肿瘤 o 阑尾类癌：起源于阑尾嗜银细胞。阑尾是消化道类癌最常 见的部位，其类癌占消化道类癌的 45%。典型所见：不超 过 2cm的小的、坚硬而边界清楚的黄褐色肿物，多发生在 阑尾远端，根部少，伴粘液囊肿形成。 2cm可单纯行阑 尾切除即可。常规探查右半结肠系膜淋巴结及肝脏；直径 2cm，表现有恶性肿瘤生物学特性的行右半结肠切除 o 阑尾腺癌：起源于阑尾粘膜腺上皮，分结肠型和粘液型。 多见于 50岁以上病人，表现与阑尾炎或右侧结肠癌相似， 术前 X线见盲肠和回肠末端外肿物，难确诊，应行根治术 o 阑尾囊性肿瘤：包括粘液囊肿和假性粘液瘤。前者是阑尾 变为囊状结构，或内含粘液呈囊状扩张，实质是因阑尾梗 阻远端粘液不能排除，少数可为囊性腺癌。类似慢性阑尾 炎，或有无痛肿块，或 CT检查偶尔发现。 X线示盲肠与回 肠间隙增宽。术中注意勿破，以免为恶性时发生种植；后 者是阑尾分泌粘液的细胞在腹腔种植形成，有恶性特点， 不转移，可形成肠梗阻及内瘘。需反复多次手术 第六讲 阑尾切除术 o 阑尾切除早于 17世纪 80年代末。 McBurney1889年用右下 腹分离切口行阑尾切除术，后人称作 “麦氏切口 ”。急慢性 阑尾炎治疗原则是早期诊断早期手术。尽管目前阑尾疾病 的检查、切除技术、护理、麻醉等已经规范先进，但尚有 许多不尽人意之处，必须引起足够重视。 o 阑尾切除术技术要点： u 体位与麻醉：多连硬麻，小儿全麻。仰卧位，右臀垫高。 u 切口选择：麦氏点或压痛最显著点。或右腹直肌切口。 u 寻找阑尾：三条结肠带汇集处；后位时需切开盲肠外侧腹 膜向内翻起寻找。小切口时，需用手指感觉结肠带，然后 随结肠带向下、内，触及条索状、中等硬（无搏动）物， 在手指指引下用小卵圆钳将阑尾轻轻提出。阑尾外观正常 时，注意盲肠、 60cm内小肠及其系膜的探查。 u 处理阑尾系膜：不厚一次