老年肾脏PPT课件

老年肾脏疾病老年肾脏疾病 老年肾脏疾病老年肾脏疾病 老年肾脏的特点老年肾脏的特点 老年肾病的病因及表现特征 老年泌尿系统常见疾病 一、老年人急性肾功能衰竭 二、老年慢性肾功能衰竭 三、老年泌尿系统感染 四、老年排尿困难 注意老年肾脏病患者的心血管问题 老年肾脏的特点老年肾脏的特点 老年肾脏组织形态变化 老年肾功能变化 肾小球硬化的影响因素 老年肾组织形态变化老年肾组织形态变化 解剖学变化 肾脏重量减少、体积缩小、平面面积缩小 组织形态变化 1.肾小球硬化 2.肾小管细胞变化 3.肾动脉硬化 老年肾脏解剖形态的变化老年肾脏解剖形态的变化 肾脏重量 出生时肾脏重量： 50g 30-40岁： 250-270g 40岁以后：肾脏逐渐萎缩，重量减轻 80-90岁： 185-200g，约减少 20-30% B超检测 70岁以后肾脏体积明显下降 80岁较 20岁下降约 62cm2 老年肾脏组织形态学变化老年肾脏组织形态学变化 肾小球变化肾小球变化 肾小球内每单位面积 毛细血管袢减少毛细血管袢减少 年轻人仅 1肾小球硬化 40岁以后硬化逐年增加 80岁硬化肾小球达 10%以上 与肾血管、毛细血管水平老化直接相关。 老年肾脏组织形态学变化老年肾脏组织形态学变化 肾小管变化肾小管变化 肾小管细胞数目减少，上皮细胞萎缩、脂肪变性、基底 膜明显增厚，以近曲小管最为明显，其长度和容积均明 显减少。 远端肾小管变化是管腔扩张，常见憩室和囊肿形成。 超微结构：肾小管细胞内线粒体数目减少，形态不规则 ，小管细胞还可见顶端囊泡、异常空泡等改变。 CT检查： 40岁以上 20%， 60岁以上 30%肾囊肿形成。 老年肾脏组织形态学变化老年肾脏组织形态学变化 -肾血管变化肾血管变化 肾动脉硬化，血管内膜增厚及轻度玻璃样变，可同时 存在动脉粥样硬化。 肾皮质：肾小动脉进行性纤维组织增生、内膜增厚， 逐渐累及肾小球毛细血管丛，引起管腔缩窄及闭塞， 使肾小球萎陷，最终导致肾小球硬化。 髓旁单位：入球小动脉和出球小动脉间遗留单支血管 ，成为短路血管，造成血液从皮质向髓质分流。 肾皮质血流减少，髓质血流相对正常。 老年肾功能变化老年肾功能变化 肾血流量减少 肾小球滤过功能下降 肾小管功能下降 1.浓缩稀释功能 2.酸化功能 3.钠及其他物质的转运功能 内分泌功能改变 老年肾功能变化老年肾功能变化 肾血流量改变肾血流量改变 正常人 40岁后，肾血浆流量 (RBF)降低 从 20 80岁，其降低幅度可达 50 原因：肾动脉、肾小动脉硬化，血管床 减少，心输出量减少。 老年肾功能变化老年肾功能变化 肾小球滤过率改变肾小球滤过率改变 GFR以每年 0.75 1.05ml min的速度递减 合并糖尿病、心血管疾病的老人 GFR下降更快 31 49的正常老年人的 GFR90 2期 轻度 GFR下降，伴肾脏损害。 GFR ： 60 89 3期 中度 GFR下降 。 GFR： 30 59 4期 重度 GFR下降 。 GFR： 15 29 5期 肾衰竭 。 GFR 15或透析 老年慢性肾功能不全特点老年慢性肾功能不全特点 老年慢性肾功能不全特点老年慢性肾功能不全特点 老年慢性肾功能不全特点老年慢性肾功能不全特点 老年慢性肾功能不全特点老年慢性肾功能不全特点 老年慢性肾功能不全特点老年慢性肾功能不全特点 一级预防： 对已有肾脏即患疾病或可能引起肾脏 损害的疾病（糖尿病、高血压）进行及时有效的治 疗，防止肾功能衰竭发生。 二级预防： 对已有轻、中度 CRF患者及时进行治 疗，延缓 CRF进展，防止尿毒症发生。 三级预防： 对早期尿毒症患者及早采取治疗措施 ，防止尿毒症严重并发症（急性左心衰、高钾血症 、尿毒症脑病、严重感染、消化道出血等）而导致 死亡。 老年慢性肾功能不全预防老年慢性肾功能不全预防 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏疾病，给予干预治疗，延 缓肾功能不全的发生和进展，防治尿毒症并发 症，尽量减少合并症的发生 让患者了解不同的透析方式及其优缺点后自由 选择，根据患者情况便化在不同阶段改变肾脏 替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 1、治疗原有肾脏疾病： 肾病综合征（微小病变、膜性肾病、继发 于糖尿病）、动脉粥样硬化引起肾动脉狭窄、 梗阻性肾病 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 2纠正使肾衰加重的可逆因素 容量不足 组织创伤 感染 肾毒性药物的应用 泌尿道梗阻 高血压未能控制 电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重肝功能不全等 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 3合理饮食治疗 优质低蛋白饮食：摄入蛋白质每天每千克体重 0.6g，磷每天应低于 750mg 高热量、维生素及微量元素的摄入：热量每天 每千克体重约为 122.5kj 注意补充水溶性维生素尤其是 B族维生素、维 生素 c和叶酸等，并按病情补充钙、铁和锌等 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 4必需氨基酸疗法 在优质低蛋白饮食的同时补充 EAA 可停止或减慢肾衰发展速度，减轻血浆 氨基酸代谢紊乱降低血尿素氮，改善 氮平衡和营养状态，减轻症状。 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 5纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 水、钠平衡失调的治疗：钠盐 2 3g/天 高钾血症的治疗： 钙、磷失调的治疗： 代谢性酸中毒的治疗： 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 6控制感染 及时使用合适的抗菌药物，禁用或慎用肾毒性药 物。 必须使用时应根据药物代谢与排泄途径、肌酐清 除率及透析对其影响等因素决定用药剂量及给 药间隔时间。 此外，还应注意抗生素中含钠和含钾量，以减少 电解质代谢紊乱。 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 7对症处理 (1)恶心呕吐 (2)心血管并发症的治疗 (3)贫血和出血 控制高血压控制高血压 高血压治疗目标：降低血压，减少心血管疾 病发生率 ，延缓 CRF进展。 糖尿病患者：血压 1.0g/d,血压控制在 125/75mmHg以下；蛋白尿 1.0g/d,血压控制 在 130/80mmHg以下 ,但收缩压不宜 110mmHg 控制高血压控制高血压 ACEI， ARB：控制血压、减少蛋白尿和延缓肾 功能恶化，若头 2个月肌酐升幅超过 30%提示肾 缺血应停药，肌酐大于 265umol/L应慎用。 CCB:扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起 的入球小动脉收缩，对双侧肾动脉狭窄者更有 益。为慢性肾功能不全的首选药物。 受体阻滞剂：治疗 CRF患者缺血性心脏病 利尿剂：对环孢霉素 A引起的高血压与钠储留 有好处 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 8透析治疗 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 9肾移植 肾移植是替代肾功能最有效的方法 ，能使患者获得较高的生命质量，从事 正常的生活和工作。移植肾可由尸体供 肾或由亲属提供。大月份胎肾作为供肾 移植于成人受者也获成功。 老年慢性肾功能不全治疗老年慢性肾功能不全治疗 10中医药疗法 可运用单味中药，也可进行辨证施治理法 方药治疗。 可能延缓肾衰慢性进展作用的有大黄、川 芎、冬虫夏草等。 辨证施治则常用温肾健脾、和胃降逆、活 血化瘀、清热解毒等法。 老年人泌尿系统感染老年人泌尿系统感染 老年人泌尿系统感染老年人泌尿系统感染 临床表现：不典型 患病率： 随增龄而增加 病因： 格兰氏阴性杆菌 老年人泌尿系统感染老年人泌尿系统感染 注意事项： 1 白细胞尿与临床表现不平行 2 无症状菌尿 3 有必要行超声检查 治疗：治疗基础疾病，抗菌素 预后：较好 老年人的尿路感染有以下特点：老年人的尿路感染有以下特点： 1尿路感染的因素增多。前列腺增大、肿瘤、 膀胱颈部肥大或挛缩、神经机能减退，引起排 尿无力、逼尿肌的功能低下和腹壁松弛。糖尿 病和长期卧床亦是尿路感染的诱发因素。 2尿路感染的菌种复杂。易发生两种以上的病 原菌感染，多是变形杆菌、葡萄球菌等。 3尿路感染症状不明显。 4尿路感染难以控制。 老年尿路感染防治老年尿路感染防治 （ 1）定期检查，如为慢性复发性尿路感染，还 应做前列腺或尿路造影检查； （ 2）老年人的细菌尿，无论有无症状均应认真 治疗。为能获得彻底治愈最好选用两种以上的 抗生素，疗程最好不少于一周，但剂量不能过 大，还应嘱老年病人大量饮水，对抗生素药物 疗效不好的病人，应注意全面检查，以发现和 除去尿路的梗阻因素（如结石、囊肿、前列腺 肥大、肿瘤等）。 老年人排尿困难老年人排尿困难 老年人排尿困难的病因及防治老年人排尿困难的病因及防治 病因： 多样化：炎症、生理性退变、外伤并发症、结核 ，也可以是泌尿系统良性肿瘤和癌变。 但无论是何种病因，只要能及时确诊并进行有效 治疗，都可获得痊愈。 如果贻误病情，轻者痛苦，影响正常生活，重则 危及生命安全。 患者应提高首次就诊的准确率，避免或减少延误 有利治愈时机。 老年人排尿困难的病因及防治老年人排尿困难的病因及防治 一、伴有无痛性血尿的小便困难 (1)由膀胱或肾肿瘤糜烂，出血较多形成凝血块堵塞尿道所 致。 55岁以上老年人发生无痛性血尿小便困难者，应及时请泌尿 外科专家确诊，争取早期治愈； (2)前列腺肥大排尿困难。 B超检查能准确检测病变程度、有 无并发症及早期癌变，为制订合理治疗方案提供根据； (3)膀胱乳头状瘤或结石下移，堵塞膀胱颈口 (即尿道内口 ) 影响排尿。 B超及膀胱镜检查，均可迅速确诊，容易治愈； (4)慢性后尿道炎、尿道肉阜引起排尿困难。均为女性，属 于良性病变。门诊小手术治愈。 老年人排尿困难的病因及防治老年人排尿困难的病因及防治 二、伴有痛性血尿的排尿困难 (1) 尿道结石引起者。 (2)由后尿道、膀胱三角区急性炎症引起的排尿困 难，以老年妇女居多。发病机制与绝经后体内雌激素 水平下降、尿道及膀胱颈口 (尿道内口 )粘膜皱襞减少 、抗感染功能下降有关。在应用药物治疗细菌感染的 同时，需适当口服雌激素。 老年人排尿困难的病因及防治老年人排尿困难的病因及防治 三、药源性排尿困难 老年人身体抵抗力差，组织器官功能衰退，服药较多，容易 出现副作用，其中以便秘和小便困难最多见。 (1)主要经肾排泄并易在尿内形成结晶体的药物。 (2)解痉止痛药对膀胱的逼尿肌都有松弛作用，用量稍多，即可发生 膀胱排尿困难，甚至大量尿潴留。 (3)可以引起大便秘结的药物 (如止泻药、四环素族药物等 )，用量稍 大，持续用药时间稍长，粪便在直肠内形成硬块，妨碍尿道内口 正常排尿。 老年肾脏疾病 老年肾脏的特点 老年肾病的病因及表现特征 老年泌尿系统常见疾病 一、老年人急性肾功能衰竭 二、老年慢性肾功能衰竭 三、老年泌尿系统感染 四、老年排尿困难 注意老年肾脏病患者的心血管问题注意老年肾脏病患者的心血管问题 老年肾脏病的心血管问题老年肾脏病的心血管问题 心血管疾病是 CKD，尤其是 ESRD患者的主要 死亡原因。 老年人既往的心血管基础及调节能力差， 心血管疾病的发生率及死亡率比一般 CKD患 者还要高。 必须高度重视老年肾脏病患者的心血管问 题，以期提高患者的生存率。 老年肾脏病的心血管问题老年肾脏病的心血管问题 肾脏疾病是心血管疾病的独立危险因素。 随着肾脏病变进展，心血管疾病发病及死亡的危 险呈直线上升。肾功能受损早期，心血管疾病的 危险性是普通人群的 3倍左右，到 ESRD阶段，心 血管疾病死亡危险性达普通人群的 65倍。 传统危险因素只在 CKD早期起了比较重要的作用 ，到 ESRD阶段，传统的心血管危险因素对心血管 疾病的高死亡率只占了很小部分。 老年肾脏病的心血管问题老年肾脏病的心血管问题 一、高血压、容量负荷增加和心血管疾病一、高血压、容量负荷增加和心血管疾病 二、左心室肥厚和心血管疾病二、左心室肥厚和心血管疾病 三、钙磷代谢紊乱和心血管疾病三、钙磷代谢紊乱和心血管疾病 四、炎症和心血管疾病四、炎症和心血管疾病 高血压、容量负荷增加高血压、容量负荷增加 和心血管疾病和心血管疾病 高血压不仅是加速肾脏病变进展的危险因素， 同时也是心血管疾病发病和死亡的一个非常重 要的危险因素。 CKD患者高血压的发病机制还不完全了解，可 能和容量负荷增加， RAS系统兴奋，儿茶酚胺 、血管加压素、内皮素水平的增高， NO活性减 低有关。 高血压、容量负荷增加高血压、容量负荷增加 和心血管疾病和心血管疾病 CKD患者要严格控制血压达到 130 80 mmHg的目标。 大量蛋白尿者要进一步控制到 125 75 mmHg。 实际工作中 CKD患者的血压控制还 远远不够满意。 左心室肥厚和心血管疾病左心室肥厚和心血管疾病 左心室肥厚 (LVH)是最常见的心脏改变并且是 影响生存的独立危险因素。 高血压所致的压力负荷增加及容量负荷增多包 括水钠潴留，贫血，血透患者的瘘管形成是引 起 LVH的两个主要原因，其他一些因素如年龄 、性别、 RAAS兴奋、钙磷代谢紊乱、交感兴奋 、氧化应激等也会影响心肌间质纤维化的程度 ，进一步加剧 LVH。 左心室肥厚和心血管疾病左心室肥厚和心血管疾病 贫血是 LVH非常重要的危险因素： 贫血本身可以引起心脏病变； 肾衰患者中贫血常见，并且是引起肾 衰患者心血管并发症的独立危险因素； 纠正贫血可以部分逆转 LVH。 左心室肥厚和心血管疾病左心室肥厚和心血管疾病 对于老年 ESRD患者来说要注意： 要早期纠正贫血，以预防左心室肥厚的发生； 缓慢提高血色素，尽量避免 EPO相关的高血压； 老年 CKD患者很多伴有糖尿病和冠心病，血色素 提高到 l1 12g L即可，过高容易增加患者的死 亡率。 钙磷代谢紊乱和心血管疾病钙磷代谢紊乱和心血管疾病 继发性甲旁亢是 CKD患者常见的并发症。 钙磷和维生素 D代谢紊乱不仅会引起 CRF 患者肾性骨病，而且还会带来严重的心 血管危险性。 钙磷代谢紊乱和心血管疾病钙磷代谢紊乱和心血管疾病 甲状旁腺素 (PTH) 具有心脏毒性激素。 PTH促进心肌成 纤维细胞活化，导致心肌纤维化 , 促进骨骼释放钙磷 ，引起心血管钙化。 高磷血症在尿毒症患者中非常常见 ,高磷血症和高钙磷 乘积的患者死亡危险性明显增高而且主要是由于心 管 疾病，尤其是冠状动脉疾病导致患者死亡增加。 主要和血管，瓣膜，心脏等转移性钙化有关。心血管 钙