利尿剂的临床合理应用PPT课件

利尿剂的临床合理应用 内 容 提 要 一 .各种利尿剂的特点 二 .水肿的利尿疗法 三 .利尿剂的正确应用 四 .利尿失效的原因 五 .利尿剂 无效的原因及 对策 六 .利尿剂的 ADR及处理 利尿剂降压始于 1948年，但由于 汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射， 无法推广应用。 1957年氯塞嗪问 世， 30多年来以氢氯噻嗪（双氢克 尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直是 抗高血压药物的主力军之一，不论 单用或与其他抗高血压药物联用， 都有明确的疗效。 几十年来国际大规模临床试验结果 ，进一步确定了它在降压治疗中的 地位。欧美几个高血压处理原则委 员会都建议无并发症的高血压病人 ，以利尿剂为首选药物，直到最近 美国 JNC-VI次报告（ 1997）仍主 张无合并症的高血压病人，以利尿 剂及 受体阻断剂为一线药物。 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿 比山）的上市，使利尿剂在高血压 病的治疗地位又有新的提高，它的 特点是常用剂量仅表现为轻微的利 尿作用，主要表现为血管扩张作用 （该药具有钙拮抗作用），降压有 效率在 80%左右，且不具有传统利 尿剂造成代谢异常的副作用，目前 已在临床广泛应用。 一 .各种利尿剂的特点 利尿剂作 用部 意图 分 类 利 尿 效 果 主要作用部位 代表 药 排 钠 力 （ 滤过 钠 量的 %） 尿 电 解 质 排泄 Na+ CI- K+ HCO3- 碳酸 酐 酶 抑制 剂 低 效 近曲小管 乙 酰唑 胺 4 + 0 + + 噻嗪 类 中 效 远 曲 小管近端 和髓襻升支皮 质 部 氢氯噻 嗪吲 达 帕胺 8 + + + + 襻 利尿 剂 强 效 髓襻升支粗段 速尿、布美他尼、 托拉塞米 23 + + + 0 保 钾 利 尿 剂 低 效 远 曲小管和集 合管 螺内 酯 、氨苯喋 啶 2 + + - 0 1.碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、 红细胞 、 中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细 胞 利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起 “ 代酸 ” ,可治疗 “ 代碱 ” 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症 状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶， 减少 脑脊液 生成，治疗脑积水，并有一 定抗癫痫作用 2.噻嗪类利尿剂 v只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功 能 v利尿强度中等、持久，适于轻、中度 充血性心力衰竭 、老年人高血压（ 主张小剂量应用） v属 “ 低限 ” 利尿药，超过通常剂量范 围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪 100mg/d已达最大效应，剂量 -效应曲 线已达平台期，再增量无效应增加 在肾功 不全 肌酐 Scr180umol/l或 肾小球 滤过率 Ccr(GFR)4g/l时，到达 小管液中的 利尿药有一半与白蛋白结合， 药物剂量需加大 23倍。 (2).慢性肾功能衰竭 :轻度 慢性肾功能 衰竭 可用噻嗪类， Ccr65mmHg时 肾 小球滤过率 降低， Na、 H20排泄减 少 6.有并发症存在 VB1缺乏症、肝、肾功能不全、 严重贫血及低蛋白血症 7.肾小球滤过率下降 附：肾小球滤过率 =(145-Y)*Kg*1.26(男 )1.07(女 )/Scr-3 肾小球滤过率 降低 肾功 能衰 竭 肝硬化门脉高压 噻嗪类 保钾利尿剂 碳酸酐酶抑制 剂 2.调整剂量 襻利尿剂利尿效果随剂量 加大而加强；噻嗪类利尿效果超过 通常剂量范围并不增强利尿效果 3.适当投药方式 PO im iv ivdrip 4.联合用药 作用于肾 单位不同 部位的利 尿剂联合 A.襻利尿剂 +噻嗪类 长期应用襻 利尿剂可导致髓襻远 侧远曲小管肥大 ,重吸收 Na+升高 ,引 起利尿抵抗 ,联合噻嗪类可阻断肥大 的肾小管对 Na+ 的重吸收 ,减轻利尿 抵抗 ,增强利尿效果 ,并可减轻停襻 利尿剂的反跳现象 .但二者联用可引 起显著利尿 ,易引起低钾血症和失水 ,应监测电解质变化 . B.噻嗪类 +氨苯喋啶 /螺内酯 联合 ACEI 利尿使血容量减少， RAAS激活， 肾小球滤过率 下降， 醛固酮 升高 ,远曲小管再吸收增 加，联合 ACEI可增强利尿效果 联合黄体酮 具有类螺内酯作用 ,与噻嗪类或襻利尿剂合用，治 疗顽固性水肿，用法 20-40mg im qd 5.改善全身状态 限盐 休息 纠正贫血 低蛋白血症 6.增加肾血流量 ,提高肾小球滤过率 小剂量 DA 2-5ug/Kgmin ivdrip 氨茶碱 0.25-0.5+5%GS100-200ml ivdrip 7.超滤或透析 六 .利尿剂的副作用及处理 通过其利尿和利钠作用减少循环血 容量、并通过减少血管壁中钠离子 的含量降低血管张力。由于对这一 类药物不良反应认识的普及，通过 合理的合并用药，大大减少了不良 反应的发生。 常见不良反应包括： (一 )电解质紊乱 （低钾、低钠、低 氯、低钙、低镁）： 是伴随着利尿剂的利尿作用的常见 副作用，在大剂量、长疗程、应用 襻利尿剂的情况下尤其容易发生， 且低钾和低钠血症最常见。 低钾血症可以引起乏力、心律失常 、肠蠕动紊乱（甚至肠麻痹）、洋 地黄过量； 低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚 至昏迷； 低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛 、抽搐等； 低镁血症引起心律失常。 临床上通过下列方法避免或减少利 尿剂引起的电解质紊乱。 1.补充电解质 ：为了避免电解质紊 乱的发生，临床上最常用的方法是 适当补充。 口服或静脉补钾是最常采用的方法 。为避免口服补钾药物对胃的刺激 ，常采用缓释钾口服。根据利尿的 程度决定补钾的剂量，在补充过程 中应注意复查电解质。 在应用利尿剂时对其它的电解质并 非常规补充，但在以下情况下必须 予以补充：生化测定时发现存在低 钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量 时一般常规补镁；出现身体某部位 的肌肉抽搐考虑存在低钙血症时。 以往认为小剂量的噻嗪类利尿剂如 氢氯噻嗪 12.5mg、或吲哒帕胺 2.5mg不会引起低钾血症，但实践 证明，在老年、进食不佳时，同时 少量补钾是明智的做法。 2.与保钾利尿剂或血管紧张素转化 酶抑制剂（ ACEI）合用 ： 小剂量的 噻嗪类利尿剂（ 12.5 25mg）与保钾 利尿剂或 ACEI合用时一般可以不要额 外补钾，但由于个体差异较大，故在 用药早期应注意复查血钾。相反，大 剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药 物合用时，应根据情况减少补钾的剂 量，并注意复查电解质。 （二）体位性低血压或血压下降 ： 利尿剂引起血压的变化常见于老年 人、血容量不足、同时应用扩血管 药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的 情况下。在心力衰竭患者应用利尿 剂情况下加用 ACEI时，为避免首 剂低血压的发生，需要从小剂量开 始，必要时在停用利尿剂 1 2天后 加用 ACEI。 （三）血尿酸升高、痛风： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应 。在心力衰竭患者比较常见。应定 期测定血尿酸水平，必要时加用降 尿酸药物如别嘌呤醇。 （四）糖耐量减低： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应 。应尽量减少用药剂量以避免之， 对于剂量不能降低的患者，应注意 适当减轻体重、增加活动量。 （五）脂质代谢紊乱： 大剂量长期应用利尿剂的不良反应 。表现为甘油三酯和胆固醇升高， 必要时采用调脂药物治疗。 （六）氮质血症： 常见于药物引起循环血容量不足的 情况下，如大剂量使用利尿剂、或 与其它扩血管药物合用时。在心力 衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血 症比较常见，治疗的方法包括适当 减少利尿剂或 ACEI的剂量，必要 时适当扩容。 在现代高血压治疗中，利尿剂占有 重要的地位。但在绝大多数情况下 ，均推荐采用小剂量的噻嗪类，主 要是氢氯噻嗪 6.25 25mg/d，在 这种剂量下较少引起电解质紊乱， 很少引起明显的代谢异常。襻利尿 剂仅用于高血压伴肾功能不全的患 者。 在心力衰竭治疗中，利尿剂是缓解 患者症状的最有效药物之一。随着 利尿剂作用的发挥，尿量的增加， 应注意补充电解质，在静脉用药治 疗急性心力衰竭时尤其应注意。对 于慢性心力衰竭常与 ACEI合用， 对重度心力衰竭患者，目前还推荐 使用小剂量的安体舒通，因此，应 注意复查血钾情况适当补钾。 服用利尿剂应遵守的原则 服用利尿剂同时也存在 ADR，因 此，凡合并有以上疾病者，应慎服 利尿剂。而普通患者在服用利尿剂 时，也应遵守利尿剂使用原则。而 对这些原则，药师应该熟知，遇到 前来使用利尿剂类的患者时，做出 必要的提醒，以确保患者用药安全 。 腹泻时不宜服用 包括慢性腹泻者在内，由于腹泻会 使血液浓缩，血黏度增高，而服用 利尿剂后血黏度更高，易导致血栓 形成，发生心肌梗死等严重后果。 晚上不宜服用 因为晚间睡眠时血液流动缓慢，血 黏度与血液流速成反比，即血液流 速越快，血黏度越低；血液流速越 慢，则血黏度越高。此时服用利尿 剂无异于雪上加霜。而且利尿剂会 使人夜间小便增多，影响睡眠，间 接导致血压升高。 注意药物中的复方制剂 常用的珍菊降压片、复方罗布麻片 等复方降压药中，都含有利尿剂成 分，应引起患者与药店药师的注意 ，以免重复用药，加重药物的副作 用。 定期复查 由于利尿剂对血钾、血脂、血糖、 血尿酸和性功能等方面有影响，故 长期服用者应定期检查以上各项指 标。 开始使用利尿剂 6周内必须测定血 清肌酐、血钾、血钙、尿酸以及餐 后两小时血糖，长期应用每年至少 应重复检查两次。发现异常要及时 调整或停用利尿剂。 服用利尿剂时要注意补钾 利尿剂分为排钾和保钾两类。使血 钾下降的为排钾利尿剂，如双氢克 尿噻和吲哚帕胺等，使血钾上升的 为保钾利尿剂，如阿米洛利。患者 在服用排钾利尿剂时，一定要注意 补钾。 应从小剂量开始服用 。 用利尿剂治疗高血压时如果一开始 用量过大，失水过多，容易引起体 内电解质紊乱，特别是出现高血钾 ，所以应从小剂量开始用起，逐渐 加量，以免长期利尿导致体内电解 质紊乱。 慎用：利尿剂可引起尿潴留或尿失 禁。尤其是前列腺肥大和子宫脱垂 的患者更易发生，所以他们更应慎 用。 禁用：过敏体质者（尤其是对磺