颅脑损伤规范化治疗 ppt课件

颅脑损伤早期规范化救治颅脑损伤早期规范化救治 1 中华医学会中华医学会 临床诊疗指南（临床诊疗指南（ 2006） 主要内容主要内容 一般处理原则一般处理原则 头皮损伤头皮损伤 院前急救与急诊处置院前急救与急诊处置 颅骨骨折颅骨骨折 急诊手术救治原则急诊手术救治原则 脑损伤脑损伤 危重抢救与监护危重抢救与监护 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿 综合治疗综合治疗 开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 康复治疗康复治疗 脑损伤分级及预后评估脑损伤分级及预后评估 并发症处理并发症处理 2010年 3月神经创伤学组进行了修订 2 创伤急救的重点是什么？创伤急救的重点是什么？ 死亡死亡 第一个第一个 高峰高峰 院前（院前（ 80%） 致死伤因致死伤因 颅脑创伤（颅脑创伤（ 60%-80%） 抢救的时限抢救的时限 黄金黄金 1h， 铂金铂金 15分分 救治技术与便携式器材救治技术与便携式器材 现场急救现场急救 3 一、脑损伤概况一、脑损伤概况 战时颅脑火器伤占全身伤的战时颅脑火器伤占全身伤的 15%-17%; 平时颅脑损伤占全身伤的平时颅脑损伤占全身伤的 17%-20%; 全球全球 200万人万人 /年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害； 中国中国 20万人万人 /年死于各种意外伤害；年死于各种意外伤害； 60%-80%因颅脑损伤致死；因颅脑损伤致死； 12%-17%因伤致残。因伤致残。 4 最常见的致伤原因 2009年世界卫生组织公布，道路交通事故是 平时最主要的致伤原因，全球每年意外伤害死亡 200万中，有 130万人死于 “ 马路杀手 ” ，死亡者 中近 50%是行人、骑自行车和骑摩托车的人；每年 有 2000-5000万人遭受非致命性损伤，其中有 100- 150万人因伤致残。道路交通伤害已成为 15-44岁 的年轻人群中最主要的死亡原因。 5 中国的交通伤情况 据公安部交通局统计，经过连续多年的道 路交通整顿（禁摩、禁酒、禁超载及超速）， 2009年上半年全国共发生道路交通事故 107193 起，死亡 29866人，受伤 128336人，与 2008年 同期相比分别下降 12%-20%。但与发达国家国 家相比还有很大差距 。 6 颅脑损伤早期救治重要性颅脑损伤早期救治重要性 国外多中心大宗病例报道国外多中心大宗病例报道 ,重型颅脑重型颅脑 损伤的死亡率仍为损伤的死亡率仍为 25%-35%。国内部分医。国内部分医 院救治水平已经达到或接近国际先进水院救治水平已经达到或接近国际先进水 平。但是，国内资料统计大多数为住院平。但是，国内资料统计大多数为住院 死亡，院前死亡或入院不足死亡，院前死亡或入院不足 24h死亡病例死亡病例 未列入。未列入。 7 特别值得注意的是，近十余年来随着医疗行业市 场化行为，一部分不具备资质的医院为了自身的生 存和发展，不顾其医疗条件、人员资质及技术水平 ，截留危重创伤病人，使相当一部分重型颅脑损伤 早期救治缺乏规范化、专业化。在某些医疗单位， 重型颅脑损伤死残率反而呈上升趋势。 早期救治存在的问题 8 颅脑损伤死亡情况分析颅脑损伤死亡情况分析 张吉新交通伤组张吉新交通伤组 (2001-2004) 死亡总人数死亡总人数 810 院前死亡院前死亡 752 92.82% 现场死亡现场死亡 413 54.92% 运送途中运送途中 92 12.23% 急诊室急诊室 247 32.85% 致死原因致死原因 颅脑损伤颅脑损伤 481 63.96% 严重多发伤严重多发伤 113 15.03% 9 二、早期救治的几个关键问题二、早期救治的几个关键问题 1.院前急救院前急救 “ 铂金或黄金铂金或黄金 ” 时间时间 2.院前救治院前救治 “ 专科化专科化 ” 3.准确准确 “ 伤情判断与快捷手术伤情判断与快捷手术 ” 处置处置 4.ICU“ 深切救治深切救治 ” 10 （一）院前急救（一）院前急救 应急反应时间应急反应时间 (接报接报 出车出车 施救施救 ) “黄金黄金 60分分 ” “铂金铂金 15分分 ” 11 急救应急反应急救应急反应 接到呼叫至急救车到达现场接到呼叫至急救车到达现场 美国：美国： 4-7分钟分钟 日本：日本： 5分分 30秒秒 (发达国家平均发达国家平均 5-7分钟分钟 ) 上海：上海： 11分钟分钟 重庆：重庆： 15分钟分钟 北京北京 : 11分钟分钟 (中国城区平均中国城区平均 16.9分钟分钟 ) 12 救护车到达事故现场时间救护车到达事故现场时间 徐如祥等全国多中心组徐如祥等全国多中心组 (2007.4-2009.4) 重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤 1107例例 (GCS3-8) 接报到达现场接报到达现场 (min) 例数例数 % 10 200 18.1 11-20 346 31.3 21-30 315 28.5 31-40 112 10.1 40 134 12.1 13 颅脑损伤现场救护颅脑损伤现场救护 10%死于伤后死于伤后 5min， 54%死于伤后死于伤后 30min， 5min给予救命措施给予救命措施 , 30min给予医疗急救，给予医疗急救， 可使可使 18%-25%伤员获伤员获 救和避免伤残救和避免伤残 ; 现场模拟急救 14 便携式车载抢救器材便携式车载抢救器材 n 急救通气设备急救通气设备 n 便携式小型便携式小型 CT n 车载急救开颅手术设备车载急救开颅手术设备 移动 CT 15 脑损伤救治新理念源于军事医学的发展 九世纪拜占庭帝国军队首先配备外科医生； 1415年英国亨利五世在军队组成 20人医疗队； 19世纪拿破仑军队组建第一批战地救护医院； 二战时形成野战医疗体系 阶梯救治，逐级转运； 1952年伦敦火车相撞事件中，转运 95名伤员 10人 存活，就地抢救者全部存活，提出 “黄金 1h”概念； 上世纪 70年代越战美军 “空降医疗 ”的应用； 近年 “空中医院、手术舫舱、医疗船 ”等。 强调 “及时、就地、规范 ”救治原则 16 战时战地救护 17 颅脑火器伤救治 18 颅脑交通伤现场救护时效性颅脑交通伤现场救护时效性 全国多中心组全国多中心组 (2007.4-2009.4) 重型颅脑交通伤重型颅脑交通伤 1107例例 (GCS3-8) 现场死亡现场死亡 273(24.7%); 接报到达现场接报到达现场 (min) 死亡死亡 % 10 37 13.6 11-20 69 25.3 21-30 92 33.7 31-40 37 13.6 40 38 13.9 植物生存植物生存 129(11.7%), 重残重残 156(14.1%) 19 手 术 室检验 x线 CT 术前准备全程 30分钟！ 急 诊 室 NICU (二 ) 颅脑损伤救治绿色通道 神经外科 康复治疗 20 （三）伤情判定（三）伤情判定 Glasgow Coma Scale 睁眼反应睁眼反应 计分计分 语言反应语言反应 记分记分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时定位刺痛时定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4 无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时体屈曲刺痛时体屈曲 3 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直 2 无反应无反应 1 21 1974 Teasdale 意识障碍意识障碍 30min; 2.中型中型 : GCS 9-12;意识障碍意识障碍 12h; 3.重型重型 : GCS 3-8;意识障碍意识障碍 12h, 或持续昏迷或持续昏迷 ; （只考虑睁眼、语言及运动三方面，（只考虑睁眼、语言及运动三方面， 缺少神经损害、血肿等指标）缺少神经损害、血肿等指标） 22 1997 神外分会神外分会 -颅脑损伤分级颅脑损伤分级 1.轻型轻型 : 昏迷昏迷 30min; GCS13-15; 无阳性神经体征无阳性神经体征 ; CT无异常无异常 2.中型中型 : 昏迷昏迷 12h; GCS9-12;轻度神经损害轻度神经损害 ; CT示小血肿示小血肿 ,中线移位中线移位 5mm; 3.重型重型 : 昏迷昏迷 12h; GCS6-8;明显神经损害明显神经损害 ; CT血肿血肿 60ml,中线移位中线移位 5mm; 4.特重特重 : 持续昏迷持续昏迷 ; GCS3-5;脑疝脑疝 3h,脑干反射消脑干反射消 失失 ; CT颅内血肿及脑梗死颅内血肿及脑梗死 ,中线移位中线移位 10mm 23 (四四 ) 手术治疗原则手术治疗原则 1.开放性颅脑损伤应尽早行清创术 2.闭合性颅脑损伤 CT显示幕上血肿 30 ml、幕下血肿 10ml 脑挫裂伤、脑水肿中线移位 5mm 意识障碍 /加深 ，或由清醒转为昏迷 A.血肿伴挫裂伤 B.急性硬膜下血肿 C.硬膜外血肿 D.小脑血肿 D 24 严格手术指征与技术操作 (1)严格把握手术指征，避免过度手术； (2)严格手术技术，避免附加损伤； (3)严密观察病情，及早发现迟发或继发性 血肿。 25 动态头颅动态头颅 CT检查发现迟发性血肿检查发现迟发性血肿 A B 伤后 1小时 CT 伤后 9小时 CT 术后 24小时 CT 伤后 2小时 CT 伤后 5小时 CT 术后 72小时 CT 病 例 1 病 例 2 26 双额脑内血肿手术前后 27 急性硬膜外血肿术后脑内血肿形成 术前 CT 术后 CT 28 硬膜下血肿术后发生对侧硬膜外血肿 术前 术后 29 (五五 ) 术后术后 NICU监护监护 层流中央监护室 30 T、 P、 R、心电、血氧 、颅内压及体液内环 境等监护 31 三、早期神经保护措施三、早期神经保护措施 1.脱水、利尿剂；脱水、利尿剂； 2.亚低温脑保护；亚低温脑保护； 3.积极防治并发症；积极防治并发症； 4.神经营养药物神经营养药物 (NGF、 GM1等）；等）； 5.早期神经康复治疗早期神经康复治疗 （高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等）（高压氧、物理治疗、针灸、中医中药等） 32 四、颅脑损伤的预后 1975 Jennett & Bond (伤后 6-12月恢复分级 ) GOS分级 级 死亡 级 植物生存，长期昏迷， 呈去皮质或去脑强直状态 级 重残，需他人照顾 级 中残，生活自理