颅脑损伤的康复问题PPT课件

颅脑损伤颅脑损伤 的康复的康复 (traumatic brain injury,TBI) 1 由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、由于创伤所导致的脑部损伤，表现为意识丧失、 记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的记忆缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的 重要原因之一。重要原因之一。 原因：原因： 战时：战时： 火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、压 和平时期：和平时期： 交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器。 概述 2 我国我国 20世世 纪纪 80年代年代 进进 行的六大城市神行的六大城市神 经经 系系 统统 疾病的流疾病的流 行病学行病学 调查调查 ， 颅脑损伤颅脑损伤 的患病率的患病率 为为 783.3/10万，万， 仅仅 次于心次于心 脑脑 血管疾病。血管疾病。 美国因美国因 颅脑损伤导颅脑损伤导 致死亡或住院治致死亡或住院治 疗疗 者者 约为约为 180220/10万，每年有万，每年有 50万新增病例，每年万新增病例，每年 约约 有有 8万人死于万人死于 颅脑损伤颅脑损伤 。 轻轻 、中及重度、中及重度 颅脑损伤颅脑损伤 的病死率的病死率 为为 0、 7 和和 58， 致残率致残率 为为 10、 66和和 100。 颅脑损伤颅脑损伤 占全身各占全身各 处损伤处损伤 的的 10 20，病死率居首位，病死率居首位 。 流行病学 3 功能障碍：运动、言语、认知功能障碍功能障碍：运动、言语、认知功能障碍 常见的认知损害：注意力及觉醒、记常见的认知损害：注意力及觉醒、记 忆、感觉及忆、感觉及 知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。 成年患者在伤后成年患者在伤后 6个月内开始恢复，一般需个月内开始恢复，一般需 2年左年左 右功能渐稳定。右功能渐稳定。 儿童患者预后较好，短期内恢复良好。儿童患者预后较好，短期内恢复良好。 颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济和社会的影 响巨大。响巨大。 4 颅脑损伤的临床诊治颅脑损伤的临床诊治 5 分类分类 按损伤方式按损伤方式 按损伤部位按损伤部位 按损伤性质按损伤性质 6 按损伤性质分类按损伤性质分类 闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间闭合性颅脑损伤：头部接触较钝物体或间 接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液漏。 开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成，开放性颅脑损伤：锐器或火器直接造成， 伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊 液漏。液漏。 7 闭合性颅脑损伤的机制：闭合性颅脑损伤的机制： 接触力：接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤物体与头部直接碰撞，由于冲击导致局部脑损伤 惯性力：惯性力： 由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组由于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑组 织在颅内急速移位而导致的损伤。织在颅内急速移位而导致的损伤。 冲击伤：受力侧的脑损伤冲击伤：受力侧的脑损伤 对冲伤：对侧的损伤对冲伤：对侧的损伤 8 按损伤部位分类按损伤部位分类 1、头皮损伤、头皮损伤 （ 1）头皮血肿：多因钝器伤所致）头皮血肿：多因钝器伤所致 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 （ 2）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致）头皮裂伤：由锐器或钝器伤所致 可引起失血性休克可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合压迫止血、清创缝合 （ 3）头皮撕脱伤）头皮撕脱伤 ：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致：头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致 可导致失血性或疼痛性休克可导致失血性或疼痛性休克 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮 术。术。 9 2、颅骨骨折、颅骨骨折 （ 1）颅盖骨折）颅盖骨折 （ 2）颅底骨折）颅底骨折 颅前窝骨折：颅前窝骨折： “熊猫眼熊猫眼 ”征（鼻出血、眶周广泛淤血）征（鼻出血、眶周广泛淤血） 广泛球结膜下淤血斑广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂）脑脊液鼻漏（脑膜、骨膜均破裂） 颅中窝骨折：颅中窝骨折： 脑脊液鼻漏、耳漏、第脑脊液鼻漏、耳漏、第 至第至第 对颅神经的损伤对颅神经的损伤 致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损）致命性的鼻出血或耳出血（颈内动脉受损） 颅后窝骨折：颅后窝骨折： 乳突、枕下部皮下淤血，第乳突、枕下部皮下淤血，第 至至 对颅神经损伤对颅神经损伤 10 3、脑损伤、脑损伤 （ 1）脑震荡）脑震荡 受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时受伤时短暂的意识障碍，不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘清醒后有不同程度的逆行性和顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现检查颅内无异常发现 11 （ 2）弥漫性轴索损伤）弥漫性轴索损伤 惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤惯性力所致，脑白质广泛性轴索损伤 病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干病变：大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 无颅内占位或缺血性损害无颅内占位或缺血性损害 表现为持续的昏迷表现为持续的昏迷 MRI：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑：脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑 室周围多个点状小出血点室周围多个点状小出血点 12 （ 3）脑挫裂伤）脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶和颞叶脑挫裂伤好发于额叶和颞叶 合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿和外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变：脑水肿、颅内血肿继发性改变：脑水肿、颅内血肿 临床表现：临床表现： 意识障碍、局灶症状和体征、意识障碍、局灶症状和体征、 颅内压增高、脑疝颅内压增高、脑疝 CT检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构检查：了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构 移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高移位情况，损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高 密度出血灶。密度出血灶。 13 （ 4）原发性脑干损伤）原发性脑干损伤 与继发性脑干损伤鉴别：与继发性脑干损伤鉴别： 症状和体征在损伤当时即出现症状和体征在损伤当时即出现 不伴有颅内压增高的表现不伴有颅内压增高的表现 常与弥漫性脑损伤并存常与弥漫性脑损伤并存 伤后程度较深的昏迷伤后程度较深的昏迷 有脑干损伤的症状和体征有脑干损伤的症状和体征 病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软病理变化：脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软 化化 MRI检查：了解损伤部位及范围检查：了解损伤部位及范围 14 （ 5）颅内血肿）颅内血肿 1）硬膜外血肿：）硬膜外血肿： 位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间位于颅盖部，血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命 体征的改变体征的改变 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影，检查：在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影， 可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。 15 2）硬膜下血肿：）硬膜下血肿： 约占严重颅脑损伤患者的约占严重颅脑损伤患者的 30 复合性血肿：复合性血肿： 对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面对冲性脑挫裂伤所致，额极、颞极及其底面 单纯性血肿：单纯性血肿： 脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致，血肿广泛覆盖于 大脑半球表面。大脑半球表面。 合并脑挫伤及继发脑水肿合并脑挫伤及继发脑水肿 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CT检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的检查：在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的 新月形或半月形影新月形或半月形影 16 3）脑内血肿；）脑内血肿； 浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近 或伤灶裂口中或伤灶裂口中 深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的深部血肿：多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的 表面可无明显挫伤表面可无明显挫伤 临床表现：临床表现： 进行性意识障碍加重及局灶症状。进行性意识障碍加重及局灶症状。 CT检查：检查： 脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不 规则高密度影规则高密度影 血肿周围低密度水肿区血肿周围低密度水肿区 17 4）脑室内出血：）脑室内出血： 多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室，出血量大 者可形成血肿。者可形成血肿。 临床表现：临床表现： 有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状 堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高堵塞脑脊液循环导致脑积水，急性颅内压增高 CT检查：检查： 脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影 18 5）迟发性外伤性颅内血肿：）迟发性外伤性颅内血肿： 伤后首次伤后首次 CT检查时无血肿，而在以后的检查时无血肿，而在以后的 CT检检 查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的 血肿。血肿。 临床表现：临床表现： 伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性 意识障碍加重意识障碍加重 19 二、临床治疗原则二、临床治疗原则 早期治疗的重点：早期治疗的重点： 及时处理继发性脑损伤及时处理继发性脑损伤 脑疝的预防和早期发现脑疝的预防和早期发现 颅内血肿的发现和处理颅内血肿的发现和处理 原发性脑损伤的处理：原发性脑损伤的处理： 对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗对发生的昏迷、高热等的护理和对症治疗 预防并发症预防并发症 有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压有手术指征则及时手术，尽早解除脑受压 20 1、病情观察、病情观察 鉴别原发性与继发鉴别原发性与继发 性脑损伤的重要手段性脑损伤的重要手段 早期发现脑疝、判早期发现脑疝、判 断疗效、调整治疗方案断疗效、调整治疗方案 病情观察的重点：病情观察的重点： 意识情况意识情况 瞳孔瞳孔 神经系体征神经系体征 生命体征生命体征 2、 急诊处理要求 留急诊室观察 24小时 意识、瞳孔、生命体征及神 经系体征变化 意识清楚者留急诊室或住院 观察 4872小时，有意识障碍者 须住院 颅骨 X-线检查，必要时行 头颅 CT检查 对症处理 有病情变化时，复查头颅 CT，作好随时手术的准备工作 21 3、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 1）住院或重症监护病房）住院或重症监护病房 2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3）头部）头部 CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4）积极处理高热、躁动、癫痫）积极处理高热、躁动、癫痫 有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围 循环和脑灌注压循环和脑灌注压 5）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅）昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅 6）有手术指征者尽早手术）有手术指征者尽早手术 有脑疝时，先予以有脑疝时，先予以 20甘露醇甘露醇 250ml及速尿及速尿 40mg静脉推注，静脉推注， 立即手术立即手术 22 昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗 保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染 保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗：促醒治疗： 早期防治脑水肿早期防治脑水肿 及时解除颅内压增高及时解除颅内压增高 神经营养药物神经营养药物 康复治疗康复治疗 高压氧治疗高压氧治疗 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背注意防治压疮、坚持定期翻身拍背 严格无菌导尿、防治尿路感染严格无菌导尿、防治尿路感染 23 脑水肿的治疗：脱水治疗脑水肿的治疗：脱水治疗 手术治疗手术治疗 1、开放性脑损伤、开放性脑损伤 尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤尽早清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤 清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等清创由浅而深，逐层进行，彻底清除碎骨片、头发等 异物。异物。 2、闭合性脑损伤、闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增 高合并脑疝；高合并脑疝； 其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害 24 颅颅 内血内血 肿肿 的手的手 术术 指征：指征： 意意 识识 障碍程度逐障碍程度逐 渐渐 加深加深 颅颅 内内 压压 的的 监测压监测压 力在力在 270mmH2O以上，并呈以上，并呈 进进 行性升高行性升高 表表 现现 有局灶性有局灶性 脑损脑损 害体征害体征 无明无明 显显 意意 识识 障碍或障碍或 颅颅 内内 压压 增高表增高表 现现 ， 但但 CT检查检查 血血 肿较肿较 大大 (幕上者幕上者 40ml，幕下者，幕下者 10ml)；或血；或血 肿虽肿虽 不大但中不大但中 线结线结 构移位明构移位明 显显 (移位移位 1cm)、 脑脑 室或室或 脑脑 池受池受 压压 明明 显显 者；者； 在非手在非手 术术 治治 疗过疗过 程中病情程中病情 恶恶 化者化者 25 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征： 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压； 在脱水等治疗过程中病情恶化者在脱水等治疗过程中病情恶化者 常用的手术方式：常用的手术方式： 开颅血肿清除术开颅血肿清除术 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 钻孔探查术钻孔探查术 脑室引流术脑室引流术 钻孔引流术钻孔引流术 26 1、高热、高热 常见原因：常见原因： 脑干或下丘脑损伤脑干或下丘脑损伤 呼吸道、泌尿系、颅内感染呼吸道、泌尿系、颅内感染 依据培养及药敏结果选用合理的抗生素依据培养及药敏结果选用合理的抗生素 中枢性高热：中枢性高热： 物理降温：物理降温： 冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋冰帽，头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋 冬眠疗法：冬眠疗法： 氯丙嗪及异丙嗪各氯丙嗪及异丙嗪各 2550mg，肌注或静注，肌注或静注， 20分钟后分钟后 物理降温，保持直肠温度物理降温，保持直肠温度 36 左右。左右。 并发症防治 27 2、躁动、躁动 观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提观察期间患者突然躁动不安，常为意识恶化的预兆，提 示有颅内血肿或脑水肿的可能。示有颅内血肿或脑水肿的可能。 意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿意识模糊患者出现躁动，可能是疼痛、颅内压增高、尿 潴留、体位或环境不适等引起。潴留、体位或环境不适等引起。 3、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血 有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症有头痛、发热、颈强直等表现，可给予解热镇痛药对症 处理。处理。 伤后伤后 23天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺，天病情趋于稳定后，每日或隔日行腰椎穿刺， 放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。 28 4、 继发继发 性性 癫痫癫痫 大大 脑脑 皮皮 质质 运运 动动 区、区、 额额 叶及叶及 顶顶 叶皮叶皮 质质 区区 损伤损伤 易易 发发 生生 预预 防防 发发 作：笨妥英作：笨妥英 钠钠 0.1g、 3次次 /d、口服、口服 发发 作作 时时 ：安定：安定 1020mg，静脉注射，静脉注射 控制后：控制后： 继续继续 服服 药药 12年并逐步减量年并逐步减量 5、消化道出血、消化道出血 严严 重重 颅脑损伤颅脑损伤 、下丘、下丘 脑脑 或或 脑脑 干干 损伤时损伤时 可引起可引起 发发 生消化道出血生消化道出血 时时 ， 应应 停止使用激素停止使用激素 治治 疗疗 ： 止血、制酸、收止血、制酸、收 缩缩 胃黏膜等胃黏膜等 药药 物物 洛洛 赛赛 克克 40mg、静注，病情、静注，病情 稳稳 定后，定后， 2040mg/日日 29 6、尿崩、尿崩 下丘下丘 脑脑 受受 损损 所致所致 尿量尿量 4000ml，尿比重，尿比重 1.005 7、急性神、急性神 经经 源性肺水源性肺水 肿肿 下丘下丘 脑脑 或或 脑脑 干干 损伤损伤 呼吸困呼吸困 难难 、咯血性泡沫痰、肺部水泡音、咯血性泡沫痰、肺部水泡音 30 颅脑损伤的临床康复颅脑损伤的临床康复 31 康复康复 评评 定定 1、 严严 重程度的重程度的 评评 定定 2、功能、功能 预预 后后 评评 定定 3、 认认 知功能知功能 评评 定定 4、 情绪障碍的评定情绪障碍的评定 5、行、行 为为 障碍障碍 评评 定定 6、其他、其他 问题问题 的的 评评 定定 32 颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。 反映急性期损伤严重程度的可靠指标反映急性期损伤严重程度的可靠指标 (表表 3-1)。 格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 33 2、盖、盖 尔尔 维维 斯斯 顿顿 定向力及定向力及 记忆遗记忆遗 忘忘 检查检查 (GOAT) 评评 定定 伤伤 后后 遗遗 忘忘 (PTA)的客的客 观观 可靠的方法可靠的方法 提提 问问 的方式了解患者的的方式了解患者的 连续记忆连续记忆 是否恢复是否恢复 患者回答不正确患者回答不正确 时时 按按 规规 定扣分，将定扣分，将 100减去减去 总总 扣扣 分分 为为 得分。得分。 满满 分：分： 100分分 正常：正常： 75100分分 边缘边缘 ： 6674分分 异常：异常： 66分分 达到达到 75 分才可以分才可以 认为认为 是脱离了是脱离了 PTA 34 35 3、 Halstead-Reitan 成套神经心理学测验成套神经心理学测验 (HRB) 脑与行为关系脑与行为关系 36 4、颅脑损伤严重程度的综合评定、颅脑损伤严重程度的综合评定 37 1、常用格拉斯哥、常用格拉斯哥 预预 后量表后量表 (GCS) 是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指根据能否恢复工作、学习，生活能否自理等指 标将残疾严重程度分为标将残疾严重程度分为 5个等级：个等级： 死亡死亡 植物状态植物状态 重度残疾重度残疾 中度残疾中度残疾 恢复良好恢复良好 功能预后评定 38 39 评定中 /重度残疾功能状态及其随时间的变化情况 前 3项反映唤醒、觉醒和反应能力 第 4项反映自理生活方面的认知能力 第 5项反映生活独立水平 第 6项反映心理社会适应能力 40 根据残疾评分量表评出的残疾水平分为：根据残疾评分量表评出的残疾水平分为： 无残疾无残疾 (0分分 ) 重度残疾重度残疾 (1216分分 ) 轻残疾轻残疾 (1分分 ) 极重度残疾极重度残疾 (1721 分分 ) 部分残疾部分残疾 (23 分分 ) 植物状态植物状态 (2224分分 ) 中度残疾中度残疾 (46分分 ) 极度植物状态极度植物状态 (x29分分 ) 中重度残疾中重度残疾 (711分分 ) 死亡死亡 (30分分 ) 残疾分级量表 (DRS) 41 综合评定量表综合评定量表 中国国内临床应用判断预后的量表 42 认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的认知指大脑处理、储存、回忆和应用信息的 能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了能力，即知识的获得、组织和应用过程，是人们了 解外界事物的活动。解外界事物的活动。 体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围 环境的才智。环境的才智。 感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识感知是指大脑将感觉信息综合为有含义的认识 的能力。的能力。 认知功能的评定 43 颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍 导致对外界环境的感知和适应困难导致对外界环境的感知和适应困难 引起生活和社会适应方面的障碍引起生活和社会适应方面的障碍 感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，感知障碍是指在感觉输入系统完整的情况下， 大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，表现为 失认症失认症 失用症失用症 44 1、失认症的评定、失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括失认症是对事物、人体认识能力的丧失，包括 视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。 （ 1）单侧忽略）单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置 关系不能辨认。关系不能辨认。 45 1） Albert 划杠 测 验 ： 由 40条 2.5cm 长 的短 线 在不同方 向有 规 律地分布在 一 张 16开 纸 的左、 中、右方位， 让 患 者用笔与 线 条正交 地 删 去。 46 2）字母删除试验：）字母删除试验： 在纸上排列在纸上排列 6行字母或数字，每行大约行字母或数字，每行大约 60个，字母随机出个，字母随机出 现，让患者删掉指定的字母或数字。现，让患者删掉指定的字母或数字。 47 3）高声朗读测验：）高声朗读测验： 高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍，高声朗读一段文字，可以发现空间阅读障碍， 表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字表现在阅读时另起一行困难，常常漏掉左半边的字 母和音节。母和音节。 4）平分直线测验：）平分直线测验： 将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏将一直线平分，可显示中段判断错误，常偏 向大脑损伤侧。向大脑损伤侧。 48 （ 2）疾病失认）疾病失认 患者不承认自已有病，因而安然自得，对自患者不承认自已有病，因而安然自得，对自 己不关心，淡漠，反应迟钝。己不关心，淡漠，反应迟钝。 （ 3）视觉失认）视觉失认 患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其 名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味，名称和作用，但一经触摸或听到声音或嗅到气味， 则常能说出。则常能说出。 49 （ 4） Gerstmam综合征综合征 1）左右失定向：）左右失定向： 叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分叫出身体某一部位的名称，嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体，让患者回答左指患者的一侧肢体，让患者回答左 /右侧右侧 2）手指失认：）手指失认： 检查者说出左检查者说出左 /右侧手指的名称，让患者举起相应的手右侧手指的名称，让患者举起相应的手 指，或指出检查者的相应手指。指，或指出检查者的相应手指。 3）失写：）失写： 让患者写下检查者口述的短句让患者写下检查者口述的短句 4）失算：）失算： 重症患者不能完成一位数字的加、减、重症患者不能完成一位数字的加、减、 乘乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减轻症患者不能完成两位数字的加、减 50 2、失用症的、失用症的 评评 定定 （ 1） 结结 构性失用构性失用 患者不能描患者不能描 绘绘 或搭拼或搭拼 简单简单 的的 图图 形形 （ 2）运）运 动动 失用失用 患者不能按命令患者不能按命令 执执 行上肢的行上肢的 动动 作，如洗作，如洗 险险 、刷牙、梳、刷牙、梳 头头 等，但可自等，但可自 动动 地完成地完成 这这 些些 动动 作作 常用常用 Goodglass失用失用 试验评试验评 定：定： 吹火柴、用吸管吸吹火柴、用吸管吸 饮饮 料料 刷牙、刷牙、 锤钉锤钉 子子 踢球踢球 做拳做拳 击击 姿姿 势势 、正步走、正步走 51 （ 3）穿衣失用）穿衣失用 是是 视觉视觉 空空 间间 失失 认认 的一种失用症的一种失用症 对对 衣服各部位辨衣服各部位辨 认认 不清，因而不能穿衣不清，因而不能穿衣 让让 患者患者 给给 玩具娃娃穿衣，如不能玩具娃娃穿衣，如不能 则为则为 阳性阳性 患者穿衣患者穿衣 时时 出出 现现 正反不分、穿衣及系鞋正反不分、穿衣及系鞋 带带 困困 难难 或不能在合理或不能在合理 时间时间 内完成均内完成均 为为 阳性。阳性。 52 （ 4）意念性失用）意念性失用 意念中枢受意念中枢受 损时损时 不能不能 产产 生运生运 动动 的意念，即使肌力、肌的意念，即使肌力、肌 张张 力、感力、感 觉觉 、 协调协调 能力正常也不能能力正常也不能 产产 生运生运 动动 。 对对 复复 杂杂 精精 细动细动 作失去正确作失去正确 观观 念，各种基本念，各种基本 动动 作的作的 逻辑逻辑 顺顺 序紊乱。序紊乱。 患者能完成分解患者能完成分解 动动 作，但不能完成完整的作，但不能完成完整的 动动 作。作。 让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能让患者用火柴点烟，再将香烟放在嘴上，患者可能 用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。用烟去擦火柴盒，把火柴放在嘴里当做香烟。 在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、 用饭勺刷衣等动作。用饭勺刷衣等动作。 模仿动作一般无障碍模仿动作一般无障碍 53 活动逻辑试验：活动逻辑试验： 茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。茶叶、茶壶、暖水瓶和茶杯，让患者泡茶。 牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿牙膏、牙刷放在桌上，让患者打开牙膏盖，拿 起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。起牙刷，将牙膏挤在牙刷上，然后刷牙。 信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上，让患者 折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。折好信纸，放入信封，封好口，贴上邮票。 54 （ 5）意念运）意念运 动动 性失用性失用 意念中枢与运意念中枢与运 动动 中枢之中枢之 间联间联 系受系受 损损 运运 动动 的意念不能的意念不能 传传 达到运达到运 动动 中枢，因此患者不能中枢，因此患者不能 执执 行运行运 动动 的口的口 头头 指令，也不能模仿他人的指令，也不能模仿他人的 动动 作。作。 由于运由于运 动动 中枢中枢 对过对过 去学会的运去学会的运 动动 仍有仍有 记忆记忆 ，有，有 时时 能无能无 意意 识识 、自、自 动动 地地 进进 行常行常 规规 的运的运 动动 。 表表 现为现为 可可 进进 行无意行无意 识识 的运的运 动动 却不能却不能 进进 行有意行有意 识识 的活的活 动动 。 55 3、记忆的评定、记忆的评定 韦韦 氏氏 记忆记忆 量表量表 (WMS)进进 行行 评评 定。定。 简单简单 方法：方法： 机械机械 记忆记忆 ： 倒背数字，倒背数字， 题为题为 3-8-5，复述，复述 5-8-3。最多。最多 7位数，位数， 记记 分方法分方法 以正确的最多位数以正确的最多位数 为为 准，准， 时时 限限 为为 60秒。秒。 视觉视觉 再生；再生； 看一幅画看一幅画 30秒，然后将其盖上，在秒，然后将其盖上，在 纸纸 上默画出来，上默画出来， 时时 限限 为为 120秒。秒。 规规 律律 记忆记忆 ： 从从 1起，每次加起，每次加 3。如。如 1、 4、 7 数到数到 40停止。停止。 记录错误记录错误 次数和数到次数和数到 40所需所需 时间时间 。 56 4、注意的评定、注意的评定 （ 1）视跟踪和辨别）视跟踪和辨别 1）视跟踪：）视跟踪： 让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随让患者看一个左右上下移动的光源，观察患者视线随 之移动的能力。之移动的能力。 2）形状辩别：）形状辩别： 让患者复制垂线、圆、正方形、让患者复制垂线、圆、正方形、 A 3）别字母：）别字母： 让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。 57 （ 2）数和词的辨认）数和词的辨认 1）听认字母：）听认字母： 医生在医生在 60秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母 ，其中有，其中有 10个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时个为指定的同一字母，让患者每听到此字母时 举一下手。举一下手。 2）重复数字：）重复数字： 医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字，从 2个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能个开始，每念完一系列让患者重复一次，一直到患者不能 重复为止。重复为止。 3）词辨认：）词辨认： 向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量向患者播放一段录音，内有一段短文，其中有一定数量 的指定词，让患者每听到指定词举一次手。的指定词，让患者每听到指定词举一次手。 58 5、思维的评定、思维的评定 找规律找规律 (从图形、数字中从图形、数字中 ) 将排列的字、词组成一个有意义的句子将排列的字、词组成一个有意义的句子 逻辑推理逻辑推理 6、严重认知障碍的评定、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查简明精神状态检查 (MMSE) 59 60 7、认知障碍的成套测验、认知障碍的成套测验 （ 1） HBB神神 经经 心理成套心理成套 测验测验 (HRB) 1947年由美国心理学家在研究年由美国心理学家在研究 脑脑 行行 为时为时 制定的一套制定的一套 综综 合合 性能力性能力 测验测验 ， 评评 定定 认认 知功能和知功能和 脑损伤脑损伤 程度程度 (慢性期慢性期 )的神的神 经经 心理学心理学 测验测验 。 （ 2） LOCTA认认 知功能的成套知功能的成套 测验测验 (LOCTA) 评评 定定 脑脑 外外 伤认伤认 知功能障碍的成套知功能障碍的成套 测验测验 ， 内容分内容分 为为 四大四大 类类 ：定向力、知：定向力、知 觉觉 、 视视 运运 动组织动组织 及思及思 维维 运作运作 检查检查 ，共，共 20项测验项测验 。 61 62 认知功能障碍分级认知功能障碍分级 63 常见的情绪障碍 64 （五）行为障碍的评定（五）行为障碍的评定 1、 发发 作性失控作性失控 额额 叶内部叶内部 损伤损伤 所致所致 无无 诱诱 因、无因、无 预谋预谋 、无、无 计计 划的突然划的突然 发发 作作 直接作用于最近的人或物直接作用于最近的人或物 如打破家具、向人吐唾沫、抓如打破家具、向人吐唾沫、抓 伤伤 他人以及其他狂乱行他人以及其他狂乱行 为为 等等 发发 作作 时间时间 短，短， 发发 作后有自作后有自 责责 感感 65 2、 负负 性行性行 为为 障碍障碍 额额 叶和叶和 脑脑 干部位受干部位受 损损 精神运精神运 动迟动迟 滞，感情淡漠、失去主滞，感情淡漠、失去主 动动 性性 患者往往不愿患者往往不愿 动动 、嗜睡、嗜睡 即使是日常生活中最即使是日常生活中最 简单简单 、最常、最常 规规 的活的活 动动 也完成得十分困也完成得十分困 难难 3、 额额 叶攻叶攻 击击 行行 为为 又称脱抑制攻又称脱抑制攻 击击 行行 为为 ， 额额 叶受叶受 损损 所致所致 对细对细 小的小的 诱诱 因后挫折因后挫折 发发 生生 过过 度的反度的反 应应 其行其行 为为 直接直接 针对诱针对诱 因因 最常最常 见见 的是的是 间间 歇性的激惹，并逐步升歇性的激惹，并逐步升 级级 为为 一种完全与一种完全与 诱诱 因不相称的反因不相称的反 应应 。 66 器质性行为障碍器质性行为障碍 67 （六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定（六）颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定 言言 语语 障碍、吞咽障碍、知障碍、吞咽障碍、知 觉觉 障碍的障碍的 评评 定定 运运 动动 障碍的障碍的 评评 定定 (痉挛痉挛 、偏、偏 瘫瘫 、共、共 济济 失失 调调 、手足徐、手足徐 动动 ) 颅颅 神神 经损伤经损伤 的的 评评 定定 (面、位听、面、位听、 动动 眼、滑眼、滑 车车 、外展和、外展和 视视 神神 经经 ) 迟发迟发 性性 癫痫癫痫 的的 评评 定定 ADL、功能独立性、功能独立性 (FIM)的的 评评 定定 68 颅脑损伤结局颅脑损伤结局 Glasgow结结 局量表局量表 分分 级级 简简 写写 特特 征征 I 死亡死亡 D 死亡死亡 II 持持 续续 植植 物状物状 态态 PVS 长长 期昏迷，可以有期昏迷，可以有 睁睁 眼及周期性眼及周期性 睁睁 眼眼 -醒醒 觉觉 ，但大，但大 脑脑 皮皮 质质 无任何功能无任何功能 III 严严 重重 残疾残疾 SD 生活不能自理，生活不能自理， 须须 他人照他人照 顾顾 ， 严严 重精神及躯重精神及躯 体残疾，但神志清楚体残疾，但神志清楚 IV 中度中度 残疾残疾 MD 日常生活能自理，可在日常生活能自理，可在 专门环专门环 境或机构中从境或机构中从 事某些工作和学事某些工作和学 习习 V 恢复恢复 良好良好 GR 能恢复正常生活，生活自理，但有可能仍存能恢复正常生活，生活自理，但有可能仍存 在在 轻轻 微的神微的神 经经 或病理缺陷或病理缺陷 69 康复主要问题与治疗康复主要问题与治疗 70 康复问题康复问题 认知功能障碍认知功能障碍 行为功能障碍行为功能障碍 言语功能障碍言语功能障碍 运动功能障碍运动功能障碍 迟发性癫痫迟发性癫痫 日常生活能力障碍日常生活能力障碍 就业能力障碍就业能力障碍 71 中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出中、重度颅脑损伤，认知功能障碍特别突出 认知功能损害包括：认知功能损害包括： 注意力及觉醒注意力及觉醒 记忆记忆 感觉及知觉感觉及知觉 语言及交流语言及交流 情绪情绪 智力智力 行为行为 72 常见症状及处理常见症状及处理 1、骨折、骨折 2、 癫痫癫痫 3、高血、高血 压压 4、心肺功能障碍、心肺功能障碍 5、 脑脑 神神 经损伤经损伤 6、运、运 动动 障碍障碍 7、感、感 认认 知