流脑和乙脑的诊断鉴别诊断与治疗 ppt课件

流行性乙型脑炎、流行性 脑脊髓膜炎诊断鉴别诊断与治疗 1 流行性乙型脑炎 Epidemic Encephalitis B 2 基本概念 n 定义：乙脑是由乙型脑炎病毒引起，经蚊虫 叮咬传播，以脑实质炎症为主的急性中枢神 经系统传染病。 n 临床特征：高热、意识障碍、抽搐、病理反 射及脑膜刺激症。 n 重症病人可出现中枢性呼吸衰竭，病死率较 高可有后遗症。 3 临床表现 n 潜伏期： 4 12天，一般 10 14天。 n 初期：病程 1-3天。 n 极期：病程 4 10天（脑炎期）。 n 恢复期：多在病程 2周左右。极期过后，逐渐恢复 。重病人可有恢复期症状。 n 后遗症期：恢复期症状超过 6个月仍不恢复。 4 临床表现 n 初期 :急性起病，高热，头痛，呕吐，倦怠及嗜睡头痛是最 早出现和最常见的症状。持续 3 4天。 n 极期：此期除全身毒血症状加重外，突出表现为脑损害症 状。 -高热：所有病人都有发热，体温与病情成正比，常在 1 2天内达高峰， 39 40 以上，轻者 3 5天，重者可达 3 4周以上。 -意识障碍：轻者嗜睡，重者昏迷。意识障碍程度越深， 时间越长，病情越重。经过顺利者， 7 10天可恢复。 5 临床表现 n 极期 -抽搐：出现于疾病早期，是乙脑严重症状之一 ，多见于小儿重症病人（ 50 70%），与高热同 存。 -呼吸衰竭：是乙脑最严重的症状。主要为中枢 性呼吸衰竭，有时可因呼吸道痰阻、呼吸肌麻 痹等导致外周性呼吸衰竭。 -其它：循环衰竭（多见于老年病人），应激性 溃疡（多见于重症病人）。 6 临床表现 n 恢复期 -体温在 2 5天渐至正常。 -精神神经症状逐日好转，一般于 2周左右恢复，部分病 人在 1 3个月才可恢复。个别重病人可有神志障碍， 多汗，吞咽困难，四肢瘫痪等症状，且持续时间很长 。 n 后遗症期 -恢复期症状在 6个月内仍未恢复，称为后遗症。 -发生率约 5 20%。 -以失语、瘫痪及精神失常最为多见。 7 并发症及后遗症 n 并发症：发生率 9 10，主要有 肺部感染、 褥疮、败血症、泌尿系感染、应激性溃疡 等。 n 后遗症：发生率 7 20，主要有神经系统， 精神系统，植物神经系统等。 n 病死率 3 10，重症病例 15。 8 临床类型 体温 神志 抽搐及病理征 脑膜刺激征 病程 轻型 38 39 轻度嗜睡 无 不明显 5 7 中型 39 40 嗜睡浅昏 迷 偶抽病理征 较明显 7 10 重型 40 昏迷烦躁 复续抽病理 征 中枢性呼衰 2周 极重型 40 深昏迷 反复持续抽 中枢性呼衰 3 5 9 实验室检查 n 血象：白细胞增多 (10 20)10 9/L，中性粒细胞占 80%以上。 n 脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在 (50 500)10 6/L，早期以多核细胞增高为主，后期以单核细胞增高 为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常。 n 血清学检查 -一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病毒 IgM抗 体阳性。 -恢复期血清中抗乙脑病毒 IgG抗体或乙脑病毒中和抗体滴度比 急性期有 4倍以上升高者。 -或急性期抗乙脑病毒 IgG抗体阴性，恢复期阳性。 n 病原学检查 -早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 -或检测出乙脑病毒的特异性核酸。 10 诊断原则 n 根据流行病学资料和临床表现及实验室检查， 综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。 n 确定诊断须依靠血清学或病原学检查。 11 诊断标准 （疑似诊断病例） n 流行病学史 -在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病 或发病前 25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑 流行地区。 n 临床表现 -发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。 n 实验室检查 -血象：白细胞增多 (10 20)109/L ，中性粒 细胞占 80%以上。 12 诊断标准 （临床诊断） n 流行病学史 -在乙脑流行地区居住，在蚊虫叮咬季节发病或发病前 25天内在蚊虫叮咬季节曾去过乙脑流行地区。 n 临床表现 -发热、头痛、喷射性呕吐、意识障碍等。 n 实验室检查 -血象：白细胞增多 (10 20)109/L ，中性粒细胞占 80%以上。 -脑脊液：压力增高，外观清亮，白细胞增高，多在 (50 500)106/L ，早期以多核细胞增高为主，后期以 单核细胞增高为主，蛋白轻度增高，糖与氯化物正常 。 13 诊断标准 （确定诊断病例） n 疑似或临床诊断基础上，具以下之一者 -血清学检查 n 一个月内未接种乙脑疫苗者，血或脑脊液中抗乙脑病 毒 IgM抗体阳性。 n 恢复期血清中抗乙脑病毒 IgG抗体或乙脑病毒中和抗 体滴度比急性期有 4倍以上升高者。 n 或急性期抗乙脑病毒 IgG抗体阴性，恢复期阳性。 -病原学检查 n 早期感染者脑脊液或血清中分离出乙脑病毒。 n 或检测出乙脑病毒的特异性核酸。 n 在临床诊断或确定诊断基础上，进行临床分型诊断。 14 鉴别诊断 n 乙 脑误诊为 其它疾病的 误诊 率前 3位分 别为 ：除 乙 脑 外其它病毒性 脑 炎、散 发 性 脑 炎、 脑 血管 疾病。 n 其它疾病 误诊为 乙 脑 的 误诊 率前 3位分 别为 ： 结 核性 脑 膜炎、化 脓 性 脑 膜炎、其它病毒性 脑 炎 19 例。 15 鉴别诊断 （与腮脑） n 乙脑 误诊为 腮 脑 者占到首位，将其它病 脑误 诊为 乙 脑 的病例中腮 脑 占 33.3%。 n 误诊 主要是因乙 脑 病人亦可出 现 腮腺 肿 大。 （一 组 61例确 诊 的乙 脑 病人中合并腮腺 肿 大 者占 32.8%），死亡的伴有腮腺 肿 大的乙 脑 病 人腮腺 组织 病理 检查 均 为 正常，提示乙 脑 病 毒本身就可引起非特异性腮腺 肿 大。 16 鉴别诊断 （与 单疱脑炎 ） n 脑 脊液改 变类 似于乙 脑 ，若在夏秋季 节 极易与 乙 脑 相混淆。 n 此病常有 额 叶及 颞 叶受 损 的定位症状， 脑电图 显 示局限性慢波 重症者因 脑 出血坏死性病 变 其 脑 脊液可呈黄色， 细 胞数中以 红细 胞 为 主。 n 确 诊 亦有 赖 于 脑 脊液和 /或血清的特异性抗体、 抗原的 检测 。 17 鉴别诊断 （与结脑） n 结脑误诊为 乙 脑较 多，占到其它 脑 炎 误诊为 乙 脑 的首 位。 n 结脑 四季散 发 ，病情复 杂误诊 率达 30%以上。 n 头 痛持 续时间长 ， 脑 膜刺激征 较为显 著，但意 识 障碍 较轻 ，出 现较 晚。 n 部分重症 结脑 病人亦可急性起病短期内出 现 意 识 障碍。 n 对 此部分病例确 诊 有待于 对 病情 综 合分析及病原学 检测 。 18 治 疗（一） n 一般治疗 护理：翻身、拍背、吸痰防止继发感染。 输液：维持水电解质紊乱。 鼻饲：高热量流食。 19 治 疗（二） n 对症治疗 -高热处理：物理降温为主，必要时亚冬眠。 -抽搐处理：镇静、脱水、吸氧、降温。 -呼衰处理：气管插管、气管切开、呼吸机。 20 治 疗（三） n 药物治疗 -至今无特效药物治疗，中西医结合治疗是目 前治疗乙脑的有效方法 -病毒唑 、干扰素、丙球、胞二磷胆碱、安宫 牛黄丸、清开灵等 。 -纳洛酮在控制抽搐 、降温、催醒等方面有明 显作用， 0.01-0.02mg/kg/次、肌注、 Q6H，直至神志转清 。 21 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic Cerebrospinal Meningitis 22 基本概念 n 流行性脑脊髓膜炎（流脑 ) 是由脑膜炎双球菌 引起的急性化脓性脑膜炎 .为呼吸道传染病。 n 主要临床表现为发热 ,头痛 ,呕吐 ,皮肤粘膜瘀 点瘀斑及脑膜刺激征 .重者可有败血症性休克 和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。 23 临床表现 n 潜伏期 1 10天，一般 2 3天 n 临床分型 普通型（ 90）。 暴发型（休克型、脑膜脑炎型、混合型。 轻型（非典型型）。 24 临床表现 （普通型） n 前驱期 -大多数患者无症状，部分患者有上呼吸道感 染症状。 持续 1 2天。 n 败血症期 -毒血症症状，高热寒战，头痛，呕吐，周身 不适等，重要体征皮肤粘膜淤点或淤斑 （ 70）持续 1 2天。 25 临床表现 （普通型） n 脑膜炎期 -高热、毒血症持续，中枢神经系统症状加 重；颅压 ，脑膜的炎症表现。 n 恢复期 -体温正常，体征消失。口唇疱疹。 -1 3周内痊愈。 26 临床表现 （暴发休克型） 起病急，高热寒战，全身毒血症状加重。 皮肤粘膜淤点淤斑广泛，且融合伴中心坏死。 休克。 合并 DIC。 多无脑膜刺激征。 脑脊液检查多无异常。 27 临床表现 （暴发脑膜脑炎型） n 脑实质损伤表现重。 n 迅速出现意识障碍。 n 锥体束征阳性。 n 呼吸衰竭。 n 可有脑疝。 28 临床表现 （轻型） n 临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼 吸道感染症状；皮肤粘膜可有少量细小出血点 ；亦可有脑膜刺激征。 n 脑脊液多无异常。 n 咽培养可有脑膜炎双球菌。 29 临床表现 （婴幼儿流脑的特点） n 临床症状不典型 -有呼吸道症状和消化道症状。 -烦躁不安、尖声哭叫、惊厥及囟门隆起。 -脑膜刺激征可不明显。 30 临床表现 （老年流脑的特点） n 暴发型发生率高 -呼吸道症状多，意识障碍明显，瘀斑多。 -病程长，并发症、夹杂症多，预后差，病死 率 17.6%,高于成人的 1.19%。 -重者， WBC可能不高。 31 实验室检查 n 血象：白细胞总数增加，多在 2.010 9/L中性 粒细胞升高在 80 90%以上。 n 细菌学检查 -涂片：取皮肤瘀点处的组织液或离心沉淀后 的脑脊液做涂片染色 细菌阳性率约 6080% 。 -培养：取血或脑脊液，应在使用抗菌药物前 进行培养。 32 实验室检查 n 脑脊液检查 -病初或暴发型败血症，脑脊液外观多为澄清 ，细胞数、蛋白和糖量尚无改变时，往往仅 表现为压力增高。 -典型的流脑脑膜炎期，压力常增高至 200毫 米水柱以上，外观呈浑浊米汤样甚或脓样； 白细胞数明显增高至 1.0109/L以上，并以 中性粒细胞为主；糖及氯化物明显减少 蛋 白含量增高。 33 实验室检查 n 病原学 -瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒 细胞内见到革兰阴性肾形双球菌。 -脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 -脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳 性。 n 血清学 -急性期脑脊液、血液及尿液 Nm群特异性多糖抗原检 测阳性。 -恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期 呈 4倍或 4倍以上升高。 34 诊断标准 n 带菌者 -无临床症状和体征，咽拭子培养脑膜炎奈瑟 菌阳性或脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测 阳性。 35 诊断标准 （疑似诊断病例） n 流行病学史 -冬春季节发病， 1周内有流脑病人密切接触 史，或当地有本病发生或流行。 n 临床表现 -发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经 系统感染感染症状。 n 实验室检查 -末梢血 WBC明显增加，中性粒细胞占 80 - 90%以上；脑脊液检查符合化脑改变。 36 诊断标准 （临床诊断病例） n 符合疑似病例诊断标准。 n 皮肤、粘膜出现瘀点或瘀斑。 37 诊断标准 （确定诊断病例） n 疑似病例或临床诊断病例 +以下任何一项者 -病原学 n 瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片检测，可在中性粒细胞内 见到革兰阴性肾形双球菌。 n 脑脊液、血液培养脑膜炎奈瑟菌阳性。 n 脑脊液、血液脑膜炎奈瑟菌特异性核酸片断检测阳性。 -血清学 n 急性期脑脊液、血液及尿液 Nm群特异性多糖抗原检测阳 性。 n 恢复期血清流脑特异性抗体检测，其效价较急性期呈 4倍 或 4倍以上升高。 n 在确定诊断基础上，依据血清群检测的结果做 出病原学分群诊断。 38 鉴别诊断（与 高 热 惊厥 ） n 婴 幼儿期（主要 发 生在出生后 6个月至 3岁 ） 最常 见 的惊厥原因（ 约 占 30%）。 n 各种非中枢神 经 系 统 的急性感染均可能引起。 n 高 热 惊厥多 发 生在急 骤 高 热 开始后 12小 时 内 ， 发 作 时间 短 暂 ， 发 作停止后神志即可恢复 正常。 n 在一次疾病 过 程中极少 发 作 2次以上。 39 鉴别诊断 （ 肺炎球菌 脑 膜炎 ） n 好 发 于 婴 幼儿老年人。 -大部分病人有肺炎中耳炎、乳突炎、鼻旁 窦 炎等感染灶，部分病人 继发 于 颅脑 外 伤 骨 折之后或 脑 外科 术 后。 -肺炎球菌 脑 膜炎的瘀点 较为 少 见 少数病人 患本病后可反复 发 作，此 为 本病的特点之一 。 40 鉴别诊断 （ 流感嗜血杆菌 脑 膜炎 ) n 常 见 于 婴 幼儿，尤其是 1岁 以下 婴 儿。 n 起病 较为缓 慢，病初多有明 显 的上呼吸道感 染、肺炎、或中耳炎。 n 经 数日至 12周后出 现脑 膜炎症状，其症状与 其它化 脑 相似皮肤、黏膜瘀点少 见 。 n 确 诊 有 赖 于 脑 脊液涂片、 脑 脊液或血 细 菌培 养。 41 治 疗 n 普通型的治疗 -一般治疗：密切监护、做好护理、预防并发症、 保持足够液体及维持水电平衡 n 病原治疗 -青霉素 20 40万 U/kg/日 氯霉素 成人 2 3g/日，儿童 50mg/日， 5天 罗氏芬 1-2g1/日 n 对症处理：降温、脱水等 。 42 暴发型流脑的治疗 n 病原治疗 -青霉素 40万 U/kg， q8h。 -氯霉素：成人 1.5g、 q12h，儿童 50mg/kg、 q12h 或三代头孢菌素静脉滴注 n 首剂加倍。 43 暴发