颅脑外伤的临床观察与护理ppt课件

颅脑外伤的病情观颅脑外伤的病情观 察与护理察与护理 1 一一 .颅脑外伤的病情观察颅脑外伤的病情观察 颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中 枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。 无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部 位损伤总数的 20%，其发生率仅次于四肢 骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅 脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工 矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一 些不可预料的因素。因难产或产钳引起的 婴儿颅脑损伤亦偶见。 2 GCS昏迷评分法昏迷评分法 伤者反应 项目 评分 睁 眼 反 应 正常睁眼 4 声刺激睁 眼 3 痛刺激睁 眼 2 无反应 1 语 言 反 应 回答正确 5 回答错误 4 含糊不清 3 唯有声叹 2 无反应 1 伤者反应 项目 评分 运 动 反 应 遵命动作 6 痛刺激定 位 5 刺痛躲避 4 肢体屈曲 反应 3 肢体过伸 反应 2 无反应 1 3 GCS临床分型临床分型 分型 轻 中 重 GCS（分） 1315 912 38 昏迷时间（ 分） 20 20360 360 4 注： GCS评分方法，伤后评分 3-8分，伤后昏迷在 6小时以上 ，或在伤后 24h内，意识恶化再 次昏迷 6h以上的患者，归为重 度颅脑损伤，其中 3-5分者为特 重型患者。 5 （一）意识观察（一）意识观察 定义：意识指人体对外界环境刺激缺 乏反应的一种精神状况。 意识障碍的分类 （ 1） 嗜睡：病人持续处于睡眠状态， 但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能 正确而缓慢地回答问题，但反应迟钝 ，停止刺激后又可入睡。 6 （ 2） 意识模糊：表现为定向力障碍 ，思维和语言不连贯，可有错觉、 幻觉、躁动不安、精神错乱。 （ 3） 昏睡：病人处于熟睡状态，不 易唤醒，可在强烈刺激下被唤醒， 但醒后答话含糊或答非所问，且很 快又再入睡。 7 （ 4） 浅昏迷：意识大部分丧失 ，无自主活动，对光声刺激无 反应，对痛苦刺激可有痛苦表 情或肢体退缩等防御反应。 （ 5） 深昏迷：意识完全丧失， 对各种刺激甚至是强刺激均无 反应。 8 表现：患者原处深昏迷状态逐 渐出现咳嗽、吞咽等反射，说 明病情在好转；意识由清醒转 入昏迷或由浅昏迷转为深昏迷 ，提示颅内压增高，病情发生 变化。 9 如何观察：通过对话，呼唤姓 名，定时定向力的测定来进行 判断。对不合作的患者可通过 试睫毛反射、角膜反射、压眶 反射等刺激患者，观察患者是 否有呻吟，是否出现吞咽反射 、咳嗽反射 10 （二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 严重颅压增高时，早期表现 为脉搏缓慢而洪大，呼吸深而 慢，血压升高，应予警惕。晚 期出现脉搏快而弱，呼吸不规 则，血压下降。 11 （ 1）体温：颅脑手术后部分患者会 出现发热，但一般体温不大于 38度 ；手术数天后出现体温突然上升， 且变化不规则，提示颅内或伤口感 染；体温常骤然升高（ 40度）不 伴有炎症或中毒表现，解热剂无效 ，提示丘脑部位出血；给予物理降 温，如温水擦浴，冰毯。 12 （ 2）血压：血压升高，脉压差 加大表示出现颅内压增高症状 ，应及时予以处理。 （ 3）脉搏：由快而弱转为慢而 有力，提示可能发生脑疝。 13 （ 4）呼吸：可以通过观察呼吸频率 、节律、幅度、血氧饱和度来判断 病情变化，不规则的呼吸往往提示 脑干出血；颅内压增高初期，呼吸 变浅变慢，脑疝发展到中晚期，呼 吸转为深而漫，最后出现潮式或叹 息样呼吸。加强病房巡视，不能依 赖于监护仪。 14 （三）瞳孔观察（三）瞳孔观察 在自然光线下，瞳孔直径为 2-5毫 米，平均为 3-4毫米 观察瞳孔的大小，对光反应的灵敏 度，两侧瞳孔的形状是否对称 瞳孔大小的调节和对光反应的灵敏 度与第三对脑神经和交感神经的传 导功能有关，调节中枢在中脑。 15 出现颅内压增高时，表现病侧 瞳孔先缩小后扩大，对光反应 迟钝或消失。继而瞳孔散大， 对光反应消失，提示有脑疝。 脑桥出血可出现针尖样瞳孔 16 两侧瞳孔不等大，常提示病情 发生变化 观察瞳孔变化，应排除曾用过 扩瞳剂或眼球本身的干扰 脑干损伤，常表现为瞳孔大小 多变 17 （四）骨窗压力的观察（四）骨窗压力的观察 去骨瓣减压患者，颅内压常常升 高。且去骨后的压力更能直接反映 颅内压力。如果摸起来感觉是硬的 ，是因为张力比较高，提示颅内压 比较高；反之，则提示颅内压比较 低。 18 （五）肢体运动观察（五）肢体运动观察 一侧额叶脑挫裂伤可引起对 侧上下肢程度不等的瘫痪。若 损伤靠近内囊处，可引起 “三偏 ” 症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏 身感觉异常 。 19 （六）高颅压动态观察（六）高颅压动态观察 正常成人颅内压为 0.7-2.0kpa(70- 200mmH2O);儿童为 0.5-1.0kpa(50 -100mmH2O) 当颅内压持续高于 200mmH2O时 ，并出现头痛、呕吐、视神经乳头 水肿，称为颅内压增高 。 20 （七）应激性溃疡的观察（七）应激性溃疡的观察 重症颅脑损伤后急性消化道出 血的发生率高 在临床观察中要注意是否有黑 便及咖啡色内容物，有的患者 可伴有腹胀、呕逆等症状。 值 21 一般以预防为主，早期给予止 酸剂和胃黏膜保护剂。一旦确 诊应立即禁食，留置胃管，胃 肠减压给予洛赛克等治疗，必 要时应予输血治疗 22 （八）脑疝的观察（八）脑疝的观察 小脑幕切迹疝：患者表现为血 压逐渐升高，脉搏变得缓慢洪 大，呼吸深沉，并有进行性意 识障碍，同侧瞳孔先小后大， 对光反应由迟钝到消失，对侧 肢体瘫痪。 处理：静脉快速点滴甘露醇， 吸氧 23 枕骨大孔疝：患者表现血压骤升 ，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢到浅 快，随之表现为呼吸不规则乃至停 止，意识丧失，双侧瞳孔散大，光 反应消失 处理：气管插管，应用人工呼吸 机，静脉快速点滴甘露醇，必要时 做好术前准备。 24 二 .颅脑外伤的护理 25 （一）气道的护理（一）气道的护理 急救时应清除口腔或鼻咽部 的分泌物、血液（块）、呕吐 物或异物，置侧卧位，放入通 气道，或气管内插管或尽早做 气管切开，保持呼吸道通畅， 持续低流量吸氧 26 定时吸痰，每次吸痰时间不 大于 15秒，并避免剧咳，严格 无菌操作 对痰液粘稠者，应给予持续 湿化 酌情每 2小时一次翻身拍背， 同时做好口腔护理 27 （二）脱水药物的应用（二）脱水药物的应用 渗透性脱水： 20%的甘露醇， 剂量为 1.5-2.0g/kg静脉滴注。 成人使用甘油果糖 250ml，静脉 缓慢滴注，每日 2次。 10%、 25%、 50%葡萄糖溶液，可静 脉滴注或推注。 28 利尿性脱水药：呋塞米（速尿 ） 40-60mg静脉注射，每 6-8小 时一次，注射后 5分钟起效， 1 小时达到高峰，维持 2-4小时。 其他如氢氯噻嗪（双氢克尿噻 ）、乙酰唑胺等。 29 （三）输液的控制（三）输液的控制 摄入量限制在 1500-2000毫升 / 天，用输液泵控制， 24小时均衡进 入体内，量出为入。甘露醇一般在 滴入后 10分钟即起作用， 2-3小时 利尿作用达高峰，作用持续达 6小 时左右。应用 250毫升甘露醇在 20- 30分钟静脉点滴完毕，准确记录好 尿量。在 4小时内应有尿量 500- 600毫升，平均每小时尿量 100毫 升才达到降颅压的目的。 30 （四）体位（四）体位 除休克和脊髓损伤外，术后 血压正常的情况下，患者都应 采取头高位，即床头抬高 15- 30，既有利于静脉血回流和脑 脊液回流，又不影响脑血供。 31 * 去骨瓣减压术后，应避免 切口受压。 * 后组脑神经受损，吞咽功能 障碍者，只能取侧卧位。 32 （五）颅骨缺损的护理（五）颅骨缺损的护理 此类患者尽量不睡于患侧， 以免缺损区的脑组织受压。通 过测试缺损区皮肤张力的高低 ，了解颅内压的变化。颅骨缺 损的患者一般情况好，可以在 伤后 6个月行颅骨修补。 33 （六）脑脊液漏的护理（六）脑脊液漏的护理 脑脊液漏指外伤后脑脊液从 外耳道、鼻腔或开放创口流出 。 急性脑脊液漏一般通过非手 术治疗法在短期内可治愈。若 历时在 1个月以上不愈者，须实 施手术修补漏口。 34 在处理中应做到 “四禁 ”、