麻醉药ppt课件

（ anesthetics) 麻醉药 1 局部麻醉药（ local anesthetics ）简称局麻药，是一类能 可逆地阻断 神经冲动的发生和传导 ，在 意识清醒 的的条件下，使有关神经支配的部位 出现暂时性、可逆性 感觉丧失 的药物 。 2 1884年由眼科大夫 Carl Koller 首次报告用于 眼科表面麻醉 1884年外科大夫 William Halsted首次 应用 cocaine作局部浸润和神经阻滞 1898德国神经外科医生 August Bier首 次实施腰麻 COCAINE 1855年由 Gaedicke在古柯叶中分离 1860年由 Albert Neimann纯化 局麻简史 3 分类和构效关系 芳香基团 中间链 氨 基 团 亲脂疏水的 主要结构 与麻醉药的 脂溶性相关 决定局麻药的 亲水疏脂性， 影响药物分子 的解离度 由酯键或酰胺键组成， 决定局麻药的分类 .代谢途径 并影响作用强度 一定范围内链长者麻醉强度增加 基本结构 4 分类与构效关系 依中间键不同，局麻药可分为两大类 酯类：普鲁卡因 氯普鲁卡因 丁卡因 酰胺类： 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 依作用实效不同，局麻药可分为三大类 短效：普鲁卡因 氯普鲁卡因 中效： 利多卡因 长效： 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因 5 局麻药的分子结构决定其理化性质 和药理性质。 脂溶性 的大小与局麻作用 的强度相关。 蛋白结合率 可影响药物作 用的时效。总的说来，酰胺类局麻药起 效快，弥散广，阻滞明显，时效长，临 床应用比酯类局麻药广泛 。 分类和构效关系 6 常用局麻药的理化性 质和麻醉作用 7 药理作用局麻作用 局部麻醉作用：麻药对神经冲动的产生 和传导有阻滞作用。阻滞的程度与局麻 药的剂量、浓度、神经纤维的类别以及 刺激的强度等因素有关。 浓度 痛觉 冷热 触觉 深部感觉 运动神经 8 局麻药的作用机制 局麻药能阻止产生动作电位所必需的 钠 离子 的内流，因而引起局部麻醉作用。 关于局麻药如何阻止钠离子内流的学说较多 。目前公认的是受体学说： 局麻药通过对细 胞膜电压门控钠离子通道的直接作用，从而 抑制钠内流，阻断动作电位的产生 9 局麻药的作用机制 局麻药以其非解离型（ B）进入神经细胞内，以解离型（ BH ）作用在神经细胞膜的内表面，与 Na 通道的一种或多种 特异性结合位点结合，产生 Na 通道阻断作用。 细胞外 细胞内 钠通道 脂双层 10 局部麻醉作用局部麻醉作用 欲获得满意的神经传导阻滞，应具备三个条件 足够的浓度 充分的时间 有足够的神经长轴与局麻药直接接触 ,至少 1厘米 11 1剂 量 影响局麻药药理作用的因素 浓度 容量 12 影响局麻药药理作用的因素影响局麻药药理作用的因素 2加入血管收缩药 1 20万（ 5g ml-1) 减慢局麻药吸收 延长局麻药的作用时间 13 大多数局麻药的 pKa处于 7.59.0 之间。在酸性条件下，存在较高浓度 的阳离子、在碱性条件下，存在较高 浓度的碱基。从理论上讲，局麻药分 子透过神经膜的数量取决于碱基的浓 度。 影响局麻药药理作用的因素 14 影响局麻药药理作用的因素 PH升高，碱基浓度增加，增强局麻药 通透神经膜的能力。当细胞外液 Ph7.4时， 碱基约占 2%20%,碱基进入细胞后，由于 细胞内 Ph(7.08)较细胞外液 pH（ 7.4）偏低 ，又变成带电的阳离子。因此临床上可遇 到酸中毒病人的局麻药作用较差的现象 15 影响局麻药药理作用的因素影响局麻药药理作用的因素 3 PH PH可影响局麻药通透神经膜的能力。 PH值升高，碱基浓度增加，增强局麻 药通透神经膜的能力。 16 吸收作用 局麻药的剂量或浓度过高，或将药物 误注入血管内，血中药物达一定浓度能引 起全身作用，最重要的是中枢神经系统和 心血管系统的反应，这实际上是局麻药的 毒性反应。 17 局麻药对 中枢神经系统 的作用通常是抑 制作用，但中毒时，多变现为先兴奋后抑 制。初期为眩晕，烦躁不安。肌震颤，神 智错乱，全身性强直阵挛性惊厥，昏迷， 呼吸麻痹，这是 由于中枢抑制性神经元对 局麻药较敏感，首先被局麻药所抑制，引 起脱抑制而出现兴奋现象。局麻药引起的 惊厥是 抑制的减弱，而不是兴奋的加强。 中毒昏迷时，应维持呼吸和循环功能 . 吸收作用（一） 18 局麻药对 心血管系统 有直接抑制作用。 是心肌收缩性减弱，不应期延长，传导减 慢，心血管平滑肌松弛。中毒初期，血压 上升，心率加快，是中枢兴奋的结果，以 后表现为心率减慢，血压下降，传导阻滞 。心跳骤停，心肌对局麻药耐受较高，中 毒后表现为呼吸停止，应人工呼吸抢救。 吸收作用（二） 19 中枢神经系统 心血管系统 通常是抑制作用 ，但中毒时多表 现为先兴奋后抑 制。呼吸先停 直接抑制作用，使心 肌收缩性减弱，不应 期延长，传导减慢及 血管平滑肌松弛 吸收作用（三） 20 体内过程体内过程 -吸收 1、吸收 剂量大小、注药部位、是否 加用血管收缩药都可影响血药浓度。于 不同部位注射局麻药后，血药浓度递减 顺序依次为： 肋间骶管硬膜外臂 丛蛛网膜下隙皮下浸润。 另外，局 麻药的吸收速率与该部位血流灌注充足 与否直接有关。局麻药液中加入血管收 缩药可降低吸收速率 21 局麻药的分布取决于各药理化性质、各组织 器官的血流量等因素。 体内过程 -分布 22 酯类局麻药主要通过 假性胆碱酯酶 水 解，也有小部分局麻药以原形排出。 酰胺类局麻药主要通过肝微粒体酶 、酰胺酶分解。主要经肾脏排泄。 体内过程 -消除 23 局部麻醉药临床应用 1.表面麻醉 (surface anaesthesia) 穿透性较强 的局麻药涂于粘膜表面 ，使 粘膜下神经 末梢麻醉。 适用范围：眼、鼻、口腔、咽喉、 气管支气管、食管、泌尿生殖道等 粘膜部位的 浅表手术 。 常丁卡因、利多卡因、可卡因 24 2.浸润麻醉 (infiltration anaesthesia) 将局麻药注入皮下或手术切口部位， 使 局部神经末梢 麻醉。 适用范围：较小手术。 常利多卡因和普鲁卡因、布比卡因 手指、足趾、耳垂、鼻尖、阴茎等不加 肾上腺素 25 3.传导麻醉 (conduction anaesthesia) 将局麻药溶液注射到 外周神经干附 近 ，阻断神经冲动传导，使该神经 分布的区域麻醉。 适用范围：四肢和口腔手术。 利多卡因、普鲁卡因和布比卡因， 或利多卡因 +布比卡因 26 4.硬膜外麻醉 （ epidural anaesthesia） 将药液注入 硬膜外腔 ，麻醉药沿着神经鞘 扩散，穿过椎间孔阻断 神经根。 无头痛和脑脊膜刺激，不入颅腔；但用量大于 蛛网膜下腔麻醉 5-10倍，误入危险，引起外周 血管扩张，血压下降和心脏抑制。麻黄碱防治 。 适用范围：颈部到下肢的手术 常用药物：利多卡因、布比卡因、罗哌卡 因 27 28 29 5、蛛网膜下腔麻醉 （又称脊髓麻醉或腰麻） (subarachnoidal anaesthesia) 将局麻药注入 腰椎蛛网膜下腔麻醉 神经根， 从而取得躯体下半身 某一 部位麻醉的方法。 适用范围：下腹部和下肢手术。 首先交感，其次感觉，最后运动。 药物 :利多卡因、丁卡因、普鲁卡 因 30 31 6、区域镇痛 联用阿片类 罗哌卡因，首选，感觉和运动阻滞分离 其次布比卡因、左旋布比卡因 32 不良反应不良反应 33 1 毒性反应 中枢神经系统和心血管系统毒性。 原因是血液中局麻药的浓度过高。毒 性反应发生的主要原因是 单位时间内 误用了超剂量或将过量的局麻药直接 注入血管。 34 使用局麻药的安全剂量； 在局麻药液中加入血管收缩药，延缓吸 收； 注药时注意回吸，避免血管内意外给药 ； 警惕毒性反应先兆，如突然入睡、多语 、惊恐、肌抽搐等； 麻醉前尽量纠正病人的病理状态，如高 热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒。术 中避免缺氧和 CO 蓄积。 局麻药毒性反应的预防 35 局麻药毒性反应的治疗局麻药毒性反应的治疗 立即停药，保持病人呼吸道通畅，给 氧。轻度的毒性反应多属一过性，一般 无需特殊处理即能很快恢复； 如遇病人极其紧张甚至烦躁，可静 脉注射地西泮 0.1 0.3mgkg-1； 36 如惊厥发生，除吸氧或人工呼吸外，应 及时控制惊厥的发作。可给氧后即给以地 西泮、短效肌松药、气管内插管，人工呼 吸。 硫喷妥钠 极易抑制呼吸、循环，用时 需特别谨慎； 局麻药毒性反应的治疗局麻药毒性反应的治疗 37 局麻药毒性反应的治疗局麻药毒性反应的治疗 应注意循环系统的稳定和监测病人体温 。因严重而长时惊厥所致缺氧可引起中枢 性高热，后者已提示有缺氧性脑损伤。发 生低血压应及时有效地作对症处理，一般 先静脉注射麻黄碱 10 30mg，疗效不佳改 用多巴胺 20 40mg或间经胺 0.5 5.0mg。 38 2 高敏反应：指病人接受小量麻醉药可突然 发生晕厥，呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性 反应的先兆，一般归因于个体差异。 3 特异质反应：指病人接受及小剂量的局麻 药即可引起严重毒性反应，