慢性肾衰下发PPT课件

LOGO 慢性 肾 衰竭 （ Chronic Renal Failure ,CRF） 1 Company Logo 1、熟悉慢性 肾 功能不全的分期 标 准 2、熟悉慢性 肾 衰竭的病因、 发 病机制、促 使病情 恶 化的因素 3、掌握慢性 肾 衰竭 临 床表 现 及其 产 生原理 4、掌握慢性 肾 衰竭的 诊 断依据、 治 疗 原 则 5、掌握慢性 肾 衰竭的 护 理措施 教学目 标 2 Company Logo 概 述 病 因 发 病机制 临 床表 现 诊 断 标 准 治 疗 护 理措施 讲 授主要内容 3 Company Logo 慢性 肾 功能衰竭（ CRF)是常 见 的 临 床 综 合 征。它 发 生在各种慢性 肾脏 病的基 础 上， 缓 慢 地出 现肾 功能减退而至衰竭。 ESRD 肾终 末期 Uremia 尿毒症 定 义 4 Company Logo 血 浆 尿素氮 (blood urea nitrogen， BUN) v 常用指 标 内生肌 酐 清除率 (creatinine clearance rate , CCr) = 尿肌 酐浓 度 每分 钟 尿量血肌 酐浓 度 血 浆 肌 酐 (serum creatinine, SCr) CCr 肾 小球 滤过 率 (Glomerular Filtration Rate,GFR) 是 肾 功能指 标 ，正常成年人的 肾 小球 滤过 率 平均 值为 125ml/min。 5 Company Logo 分期 肾储备 能力 下降期 氮 质 血症期 GFR降至正常 50%-80% 2期 Scr正常，无症状 GFR降至正常 25%-50%， 3期 正常 350mol/L时 ，要 动态观 察 肾 功 变 化。 （四）其他 高脂血症： 积 极治 疗 ， 同一般高血脂者。 高尿酸血症 ： 通常不需治 疗 ， 有痛 风时 ， 别 嘌 醇 0.1g ， bid,po 治 疗 39 Company Logo v大黄 v蒲公英 v黄芪 中医 药疗 法 40 Company Logo 三、并 发 症治 疗 （一）水、 电 解 质 失 调 1、 钠 、水平衡失 调 水 肿 者 : 限 盐 和水，速尿 20mg， tid ，已透析者加 强 超 滤 每日水 摄 入量 = 前一日尿量 + 水 500ml。限制 钠 水 摄 入。 肾 衰 时 可缺水，脱水 ; 高 钠 ，低 钠 血症。 积 极治 疗 可使 肾 功能有 不同程度的恢复。 治 疗 41 Company Logo 2、高 钾 血症 高血 钾 原因：酸中毒、 药 物 （螺内 酯 、含 钾药 物、 ACEI 等） 饮 食 摄 入 钾 高 钾 血症 6.5mmol/L，出 现 心 电图 高 钾 表 现 ，肌无力 . 10%葡萄糖 钙 20ml，稀 释 后 iv 5%碳酸 氢钠 100ml 静脉推注， 5分 钟 注射完 50% GS 50 100ml + RI 6 12U IVgtt 透析 3、代 谢 性酸中毒 酸中毒不 严 重，碳酸 氢钠 1 2g， po tid。 HCO3- 13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸 时 ， 应 静脉 补 碱 ，先将 HCO3-提高到 17.1mmol/L。之前 要 10%葡萄糖酸 钙 10ml稀 释 后 缓 iv 以防手足搐搦，速度要慢。 治 疗 42 Company Logo 4、磷 钙 平衡失 调 和 肾 性骨 营 养不良症 肾 衰 早期防治高磷血症 是最好防治方法 限磷 饮 食和使用 肠 道磷 结 合 药 治 疗 43 Company Logo u 碳酸 钙 ： 降低血磷，供 给钙 ， 纠 正酸中毒 .（ 2g， tid po） u 氢 氧化 铝 凝胶：短期用（ 铝 中毒） ,（ 15ml， tid） u 骨化三醇： 长 期透析及 肾 性骨病用，小 肠 吸收 钙 增加， 调节 骨 质矿 化 最初 : 0.25g/d， po 2 4周 血 钙 不太低者 ， 0.25g qod, 如生化和症状无改善，每隔 2 4周增加 0.25g/d ，加 药 前 监测 血 钙 、磷保持其在正常范 围 。 在用骨化三醇或 钙剂时 要注意，如磷 钙 乘 积 升高 70（ mg/dl）， 则 可 发 生异位 钙 化 ，引起内 脏 、皮下、关 节 、血管 钙 化和 肾 功能 恶 化。 治 疗 44 Company Logo u 甲状旁腺次全切除 术对转 移性 钙 化和 纤维 囊性骨炎有效 u 长 期透析性 动 力缺失性骨病，如在上述治 疗 中血 PTH浓 度不低 120pg/ml 常可防止。 u 肾 性骨病与 铝 中毒有关，防治 办 法是避免 铝摄 入，使用去 铁 胺 联 合高流 率血液透析以降低血 铝 水平。 u 透析相关性淀粉 样变 骨病没有好治 疗 方法，可 试 用局部理 疗 和服用非甾 体抗炎 药 。 （二）心血管和肺并 发 症 1、高血 压 有效的降 压 效果 对肾脏 具有保 护 作用 对 脂 质 代 谢 及尿酸代 谢 无影响 治 疗 45 Company Logo 容量依 赖 性 ： 限水 盐 ， 透析超 滤 脱水 ，降血 压药 （假性抗 药 性） 肾 素依 赖 性 ： l 纠 正高 肾 素因素 l 首先 ACEI：蛋白尿 1g/d， 125/75mmHg 注意高 钾 血症， 对肾 功能影响 l ARB 2、尿毒症性心包炎 应积 极透析 ，每天 1次，透析 约 一周后，可改善。如心包 压 塞 时 ， 应 急 心包穿刺或心包切开引流。 其他： 钙 通道阻滞 剂 ， 受体 阻滞 剂 ，血管 扩张剂 治 疗 46 Company Logo 3、心力衰竭：与一般心衰治 则 相同，但有 特殊性 l 强 调 清除 钠 、水潴留 ， 较 少使用利尿 剂 及洋地黄 类 l 血管 扩张剂 l 透析超 滤 4、尿毒症肺炎：透析能迅速 获 得 疗 效 治 疗 47 Company Logo （三）血液系 统 并 发 症 肾 性 贫 血 l 透析l 叶酸 10mg， tid l 缺 铁补 铁剂 ： 铁剂 、如硫酸 亚铁 0.3g， tid ，右旋糖杆 铁 静注 l EPO ： 80 120U/kg/w，分 2 3次注射，每 2 4周 查 （ Hb）和 血 细 胞比容（ HCT）（ 达 标 ： Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%） 减少 EPO用量（每周减少 30U/kg）并 维 持。 不良反 应 ：高血 压 治 疗 48 Company Logo （四）感染 l 抗生素 应 用原 则 与一般感染相同 l 唯 剂 量要 调 整 l 在 疗 效相近的情况下， 应选 用 肾 毒性最小的 药 物 （五）神 经 精神和肌肉系 统 症状 神 经 精神： 充分透析 周 围 神 经 病： 肾 移植 肌肉系 统 ： 骨化三醇，加 强 补 充 营 养，充分地透析， EPO 治 疗 49 Company Logo （六）其他 糖尿病 肾 衰竭： 调 整胰 岛 素用 量 皮肤瘙痒：外用乳化油 剂 ，口服抗 组 胺 药 物，控制高磷 血症及 强 化透析，部分患者有效 肾 衰：早期不宜妊娠，会加速 肾 衰和 对 胎儿不利。 四、 药 物的使用 根据 药 物代 谢 与排泄途径、内生肌 酐 清除率及透析 对 其影响 等因素，而决定 药 物使用的 剂 量 治 疗 50 Company Logo 五、追踪随 访 定期复 诊 ，同 时 作必要 实验 室 检查 。 六、替代治 疗 血液透析（ 血透 ），腹膜透析（ 腹透 ）， 肾 移植 。 各有 优 缺点， 时 机不同，病情不同而有所不同 1、血液透析： 优 点，适 应 症，静脉内瘘， 频 率， 规 律血透。 2、腹膜透析：持 续 性不卧床腹膜透析 疗 法（ CAPD）， 较 血透 优势 。适用于老人、有心血管合并 症的患者、 糖尿病患者、小儿患者或作 动 静脉内瘘有困 难 者 每次 约 2L， 6小 时 交 换 一次，一天 换 4次 透析液。 治 疗 51 Company Logo 3、 肾 移植 供体 肾 ：尸体或 亲 属供 肾 配型： ABO血型配型和 HLA配型 肾 移植： 长 期使用免疫抑制 剂 糖皮 质 激素、 环孢 素、 硫 唑 嘌 呤和（或）麦考酚 吗 乙脂（ MMF）等 治 疗 52 Company Logo 其 他 （ 1）糖尿病 肾 衰竭： 调 整胰 岛 素 （ 2）皮肤搔痒： 外用乳化油 剂 ，口服抗 组 胺 药 ， 控制磷的 摄 入及 强 化透析，有部 分患者有效。 53 Company Logo 、肾移植 54 Company Logo 1.病史： (1)患病及治 疗经过 : 疾病 诱 因、 类 型、病程 长 短 病程中有哪些症状、特点、有无病情加重、 诱 因 用 药 种 类 、用法、 剂 量、 疗 程、 疗 效、不良反 应 护 理 评 估 55 Company Logo 1.病史： (2)目前情况与一般情况 : 主要不适、症状特点、伴随症状、并 发 症 畏食、 恶 心呕吐、腹痛、腹 胀 、便血、胸 闷 、 气促、皮肤瘙痒、出血情况 水 肿 情况、少尿 护 理 评 估 56 Company Logo (3)心理 -社会状况 : 患者及家属抑郁、 对 疾病的 认 知 经济 状况 社会支持度 护 理 评 估 57 Company Logo 身体 评 估 1、精神意 识 、生命体征、面容皮肤 2、水 肿 情况、胸腔心包 积 液、腹水症 3、心率、血 压 、心 脏压 塞征 4、 肾 区有无叩 击 痛 护 理 评 估 58 Company Logo 实验 室及其他 检查 体征 为 全身性 1、血、尿常 规 、 红细 胞 计 数、血 红 蛋白 2、 Cr、 Bun、 电 解 质 、 CO2CP 3、 肾 小管功能有无异常 4、 肾 影像学 检查结 果 护 理 评 估 59 Company Logo 1、 营 养失 调 ：低于机体需要量 与限制蛋白 质摄 入、消化功能紊乱 2、潜在并 发 症：水、 电 解 质 、酸碱失衡 护 理 诊 断 60 Company Logo 3、有皮肤完整性受 损 的危 险 ： 与体液 过 多、瘙痒、凝血机制异 常机体抵抗力下降 护 理 诊 断 61 Company Logo 4、活 动 无耐力：心血管并 发 症、 贫 血 水、 电 解 质 和酸碱失衡 5、有感染的危 险 ：免疫力低下、透析 白 细 胞功能低下 护 理 诊 断 62 Company Logo 1、病人能保持足 够 的 营 养物 质 的 摄 入， 身体 营 养状况有所改善 2、保持机体水、 电 解 质 、酸碱平衡 3、水 肿 减 轻 或消退，皮肤完整 4、自述活 动 耐力增加 5、住院期 间 不 发 生感染 护 理目 标 63 Company Logo 1、 营 养失 调 ：低于机体需要量 （ 1） 饮 食 护 理 - 维 持氮平衡 蛋白 质 ：根据 GFR来 调 整蛋白 质 的 摄 入 GFR 50ml/min 限制蛋白 质 ， 50%含氨基酸 护 理措施 64 Company Logo 蛋白 质 每天 摄 入 标 准： Ccr 5ml/min， 20g或 0.3g/（ kg.d） Ccr 5 10ml/min， 25g或 0.4g/（ kg.d） Ccr 10 20ml/min， 35g或 0.6g（ kg.d） Ccr 20ml/min， 40g或 0.7g/（ kg.d） 少食植物蛋白，如：花生、豆 类 护 理措施 65 Company Logo （ 1） 饮 食 护 理 热 量：足 够热 量，碳水化合物、脂肪 126kJ/kg（ 30kcal/kg） 维 生素 C、 B 改善食欲：适量活 动 、口腔清 洁 色、香、味 护 理措施 66 Company Logo （ 1） 饮 食 护 理 必 须 氨基酸 EAA： 0.1 0.2g/kg 监测肾 功能和 营 养状况 护 理措施 67 Company Logo 2、潜在并 发 症：水、 电 解 质 、酸碱失衡 3、有皮肤完整性受 损 的危 险 （ 1） 评 估皮肤情况 颜 色、 弹 性、水 肿 瘙痒脱屑、感染等 （ 2）皮肤一般 护 理：避免干躁、温和清洗、 润 肤霜、避免搔抓、 抗 组 胺 护 理措施 68 Company Logo 3、有皮肤完整性受 损 的危 险 （ 3）水 肿护 理： 卧床休息、抬高水 肿 肢体 水 肿观 察 记录 24h出入量，称体重 有腹水者， 测 腹 围 低 盐饮 食 3g/d，禁用腌制食品， 禁味精 护 理措施 69 Company Logo 4、活 动 无耐力 （ 1） 评 估活 动 的耐受情况：疲乏、胸痛 （ 2）休息与活 动 病重 绝对 卧床 能起床 适当活 动 严 重 贫 血 卧床 长 期卧床 床上活 动 护 理措施 70 Company Logo 4、活 动 无耐力 （ 3）用 药护 理 纠 正 贫 血、 观 察不良反 应 护 理措施 71 Company Logo 5、有感染的危 险 （ 1） 监测 感染征象：体温、呼吸道症状 白 细 胞、尿路刺激症 送 检 痰、尿液、血液 护 理措施 72 Company Logo 5、有感染的危 险 （ 2） 预 防感染： 单间 严 格无菌操作 加 强 生活 护 理 避免公共 场 所 血透病人，注射乙肝疫苗 护 理措施 73 Company Logo 评 价 1、 贫 血状况有所好 转 ，血 红 蛋白、血清白蛋 白在正常范 围 2、未出 现 水、 电 解 质 、酸碱失衡或失衡 纠 正 3、水 肿 程度减 轻 或消退、皮肤完整 4、自述活 动 耐力增加 5、体温正常，未 发 生感染 护 理措施 74 Company Logo 1、潜在并 发 症 :上消化道大出血、心力衰竭 肾 性骨病、尿毒症肺炎 2、 预 感性悲哀：与疾病 预 后有关 3、性功能障碍：与本病所致内分泌失 调 有关 4、有受 伤 的危 险 ：与 钙 、磷代 谢 紊乱、 肾 性骨病有 关 其他 护 理 诊 断 75 Company Logo 1、疾病知 识 指 导 :讲 解疾病基本知 识 指 导 家属参与 护 理 加 强 劳动 防 护 2、合理 饮 食： 维 持 营 养、遵从 饮 食原 则 限制蛋白 质 、水、含 钾 高食