慢性肾衰病人的护理PPT课件

泌尿系统疾病病人的护理 1 第六节 慢性肾衰竭病人的护理 2 学习目标学习目标 学习重点：学习重点： 慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢慢性肾衰竭的概念、临床分期及特点；慢 性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病性肾衰竭病人的身体状况；饮食护理和病 情观察内容。情观察内容。 学习难点：学习难点： 辅助检查；治疗要点和并发症的识别。辅助检查；治疗要点和并发症的识别。 3 疾病概要疾病概要 慢性肾衰竭简称肾衰，是在各种慢性肾脏病慢性肾衰竭简称肾衰，是在各种慢性肾脏病 的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭 ，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱 平衡紊乱为特征的临床综合征。平衡紊乱为特征的临床综合征。 根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为 肾储备能力下降期、肾储备能力下降期、 氮质血症期、氮质血症期、 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 。 在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、糖在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、糖 尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻性肾尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻性肾 病等。病等。 4 疾病概要疾病概要 分期 肾储备 能力下降 期 氮 质 血症期 肾 衰竭期 尿毒症期 肾 小球 滤过 率（比例 % ） 约 50% 80% 约 25% 50% 约 10% 25% 约 10%以下 内生肌 酐 清 除率（ ml/min） 80 50 50 25 25 10 10 血肌 酐 mol/L 正常 高于正常 450 450 707 707 临 床症状 无症状 通常无明 显 症 状，可有 轻 度 贫 血、多尿和 夜尿增多 贫 血 较 明 显 ，夜尿增多 ，水、 电 解 质 紊乱，有 轻 度胃 肠 道、心血管和 中枢神 经 系 统 症状 肾 衰竭晚期， 临 床表 现 和 血生化异常十 分 显 著 5 护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史 详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及详细询问病人有无各种原发肾脏疾病及 泌尿系其它疾病；泌尿系其它疾病； 有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾有无高血压、糖尿病肾病、痛风性肾 病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发病、淀粉样变性肾病、狼疮性肾炎及多发 性骨髓瘤等；性骨髓瘤等； 有无感染、血容量不足、肾毒性物质有无感染、血容量不足、肾毒性物质 、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平、心力衰竭、手术及创伤、水、电解质平 衡失调及高蛋白饮食等诱因；衡失调及高蛋白饮食等诱因； 有无过敏史及家族史；询问病人诊疗有无过敏史及家族史；询问病人诊疗 经过及用药情况。经过及用药情况。 6 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况 慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症 状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现 代谢紊乱，症状轻重不一。代谢紊乱，症状轻重不一。 1水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血 症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、 高镁血症和代谢性酸中毒等。高镁血症和代谢性酸中毒等。 7 护理评估护理评估 2各系统表现各系统表现 （ 1）胃肠道表现：）胃肠道表现： 食欲减退是常见的最早期食欲减退是常见的最早期 表现表现 。此外，恶心、呕吐、腹胀及腹泻也。此外，恶心、呕吐、腹胀及腹泻也 很常见。很常见。 尿毒症晚期，由于唾液中的尿素被分尿毒症晚期，由于唾液中的尿素被分 解成氨，呼气常有尿味和金属味。解成氨，呼气常有尿味和金属味。 晚期病人多由于胃黏膜糜烂或消化性晚期病人多由于胃黏膜糜烂或消化性 溃疡，而发生消化道出血，尤以前者常见溃疡，而发生消化道出血，尤以前者常见 。 8 护理评估护理评估 （ 2）心血管系统表现：）心血管系统表现： 高血压和左心室肥大：高血压和左心室肥大： 高血压是慢性肾衰高血压是慢性肾衰 竭最常见的并发症竭最常见的并发症 ， 左心室病变是最常见左心室病变是最常见 的死亡原因的死亡原因 。 心力衰竭：是常见死因之一。心力衰竭：是常见死因之一。 心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分心包炎：见于尿毒症终末期或透析不充分 者，其表现同一般心包炎，心包积液多为者，其表现同一般心包炎，心包积液多为 血性，严重者出现心脏压塞。血性，严重者出现心脏压塞。 动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症动脉粥样硬化：病人常有高甘油三酯血症 及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展 迅速，是主要的死因之一。迅速，是主要的死因之一。 9 护理评估护理评估 （ 3）血液系统表现：）血液系统表现： 贫血：肾衰常有不同程度贫血。贫血：肾衰常有不同程度贫血。 出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及出血倾向：可表现为皮下瘀斑、鼻出血及 月经过多等。月经过多等。 白细胞异常：部分病人白细胞计数减少，白细胞异常：部分病人白细胞计数减少， 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱 ，容易发生感染。，容易发生感染。 10 护理评估护理评估 （ 4）呼吸系统表现：）呼吸系统表现： 可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎可出现尿毒症性支气管炎、肺炎及胸膜炎 等。等。 酸中毒时，呼吸深而长。酸中毒时，呼吸深而长。 （ 5）神经、肌肉系统表现：）神经、肌肉系统表现： 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等症 状状 . 后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、后期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、 谵妄、幻觉及昏迷等。谵妄、幻觉及昏迷等。 晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻晚期病人常有周围神经病变，出现肢体麻 木、腱反射消失及肌无力等。木、腱反射消失及肌无力等。 11 护理评估护理评估 （ 6）皮肤症状：）皮肤症状： 皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受 ，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮，可能与继发性甲状旁腺功能亢进症和皮 下组织钙化有关。下组织钙化有关。 病人面色萎黄，轻度浮肿，呈病人面色萎黄，轻度浮肿，呈 “尿毒症尿毒症 ” 面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。面容，与贫血和尿素霜的沉积有关。 12 护理评估护理评估 （ 7）肾性骨病：）肾性骨病： 临床上约有临床上约有 10%的慢性肾衰病人在透析的慢性肾衰病人在透析 前出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨前出现骨病症状，如纤维囊性骨炎、肾性骨 软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起软化症及骨质疏松症和骨硬化症等，可引起 骨痛、行走不便和自发性骨折。骨痛、行走不便和自发性骨折。 （ 8）内分泌失调：）内分泌失调： 病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟，病人常有性功能障碍，小儿性成熟延迟， 女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕女性病人性欲减退，肾衰晚期可闭经、不孕 ，男性病人性欲缺乏和阳痿。，男性病人性欲缺乏和阳痿。 13 护理评估护理评估 （ 9）感染：）感染： 尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿尿毒症病人易并发严重感染，以肺部和尿 路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞路感染常见，与机体免疫功能低下和白细胞 功能异常有关。功能异常有关。 （ 10）代谢失调及其他：）代谢失调及其他： 可有体温过低、碳水化合物代谢异常、可有体温过低、碳水化合物代谢异常、 高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。高尿酸血症、脂代谢异常等临床表现。 14 护理评估护理评估 （三）心理（三）心理 -社会状况社会状况 慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用慢性肾衰病人因预后不佳，治疗费用 昂贵，尤其是需要进行长期透析或做肾移昂贵，尤其是需要进行长期透析或做肾移 植手术时，病人及家属心理压力大，可出植手术时，病人及家属心理压力大，可出 现抑郁、恐惧、悲观和绝望等心理。现抑郁、恐惧、悲观和绝望等心理。 15 护理评估护理评估 （四）辅助检查（四）辅助检查 l血液检查血液检查 红细胞计数下降，血红蛋白浓度降红细胞计数下降，血红蛋白浓度降 低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减 少，红细胞沉降率多增快。少，红细胞沉降率多增快。 内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮 增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高增高。血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高 及及 pH值降低等。值降低等。 2尿液检查尿液检查 夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣 中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等 。 3影像学检查影像学检查 超声或超声或 X线检查可见双肾缩小。线检查可见双肾缩小。 16 护理评估护理评估 （五）治疗要点（五）治疗要点 治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（肾 衰竭分期），选择不同的防治策略衰竭分期），选择不同的防治策略 . 早期、系统防治。具体措施包括：早期、系统防治。具体措施包括： 治疗原治疗原 发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素 。 延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食治 疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或 ）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中 医药治疗。医药治疗。 并发症的治疗：积极纠正水并发症的治疗：积极纠正水 、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症 。 替代治疗。替代治疗。 17 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期限制与长期限制 蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱 及贫血等因素有关。及贫血等因素有关。 2活动无耐力活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电与心脏病变、贫血、水、电 解质和酸碱平衡失调有关。解质和酸碱平衡失调有关。 3有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤与水肿、皮肤 瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。 4有感染的危险有感染的危险 与机体免疫功能低下、白与机体免疫功能低下、白 细胞功能异常及透析有关。细胞功能异常及透析有关。 5潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调 。 18 护理目标护理目标 病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营病人食欲改善，摄入的营养物质增加，营 养状况好转。养状况好转。 活动耐力增强。活动耐力增强。 水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。 无感染发生。无感染发生。 19 护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 1休息与活动休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活以休息为主，避免过度劳累。休息与活 动的量视病情而定：动的量视病情而定： 症状不明显、病情稳症状不明显、病情稳 定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以 不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。 症症 状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并 提供安静的休息环境，协助病人做好各项生提供安静的休息环境，协助病人做好各项生 活护理。活护理。 对长期卧床者，应指导或帮助其对长期卧床者，应指导或帮助其 进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做 被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。 20 护理措施护理措施 2饮食护理饮食护理 目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋 白质的分解，维持氮平衡白质的分解，维持氮平衡 ,增强机体抵抗力增强机体抵抗力 ，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。 原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素 及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。 21 护理措施护理措施 3皮肤及口腔护理皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤 换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部 位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂 ，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦 伤而引起皮肤感染；伤而引起皮肤感染； 尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易 发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用 3%过过 氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口， 防止口腔及咽喉感染。防止口腔及咽喉感染。 22 护理措施护理措施 （二）病情观察（二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态；严密监测病人的生命体征、意识状态； 准确记录准确记录 24h出入液量，每日定时测量体重出入液量，每日定时测量体重 ；观察有无液体量过多的表现；观察有无液体量过多的表现； 有无各系统症状；有无各系统症状； 有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现； 有无感染的征象。有无感染的征象。 23 护理措施护理措施 （三）治疗配合（三）治疗配合 l用药护理用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。 应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及 癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。 使使 用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、 血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化 和肾功能恶化。和肾功能恶化。 必需氨基酸疗法。宜口服给药必需氨基酸疗法。宜口服给药 ，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过 程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输 液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免 引起不良反应。引起不良反应。 2透析疗法透析疗法 24 护理措施护理措施 （四）心理护理（四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近护理人员应以热情、关切的态度去接近 病人，使其感受到真诚和温暖。病人，使其感受到真诚和温暖。 与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属 理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进 展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧 解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情 绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量， 积极配合治疗和护理。积极配合治疗和护理。 25 护理措施护理措施 （五）健康指导（五）健康指导 1疾病知识指导疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清 洁