慢性荨麻疹治疗与指南解析PPT课件

荨麻疹临床分析 与欧洲指南 2009版解析 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南 2009 内容概要 荨麻疹的分类与临床特点 荨麻疹的治疗理念 各型荨麻疹的治疗 荨麻疹的分类与临床特点 荨麻疹 （ urticaria） 常见，发病率高 约 15 25的人一生中 至少发生过一次荨麻疹 荨麻疹的分类（ EAACI 分类） 自发性荨麻疹 急性自发性荨麻疹 自发性 慢性自发性荨麻疹 物理性荨麻疹 寒冷性荨麻疹 可诱发 压力性荨麻疹 热性荨麻疹 日光性荨麻疹 人工荨麻疹 /皮肤划痕症 振动性血管神经性水肿 其他形式的荨麻疹 水源性荨麻疹 接触性荨麻疹 胆碱能性荨麻疹 运动诱发的过敏 /荨麻疹 其他荨麻疹 自身免疫性荨麻疹 药物诱发荨麻疹 感染诱发荨麻疹 complement activation from immune complex formation; such as parasites, EBV, hepatitis B and C, viral exanthems 急性荨麻疹 自发性的风团和 /或血管性水肿 6周 瘙痒严重 严重影响患者的生活质量 Joint Initiative of EAACI Dermatology Section and GA2LEN, 2nd international consensus meeting on Urticaria 2004 Zuberbier et al, J Investig Dermatol Symp Proc. 2001;6;123 ODonnell et al , Br J Dermatol, 1997;136:197 Zuberbier et al, Allergy , 2005, In press 病因学（ etiology） 物理性（ Physical Urticarias） 药物（ Adverse Drug Reactions） 食物（ Adverse Food Reactions） 吸入（ Inhalants） 感染和昆虫（ Infections and Infestations） 内脏疾病（ Internal Diseases） 恶性肿瘤（ Malignancies） 自身免疫（ Autoimmune Urticaria） （ Drugs 2004; 64 (22): 2515-2536） 实验室检查 Skin prick testing Full blood count Urinalysis ESR Cryoglobulins Thyroid function and autoantibodies Parasitology Challenges Skin biopsy Autologous serum skin test Complement studies Edoscopy 寒冷性荨麻疹 是一种皮肤受寒冷刺激后在局部发生荨麻疹反应（风团或血 管性水肿）的疾病。 （ 1）获得性寒冷性荨麻疹 :皮肤在暴露于冷风、冷水等后， 数分钟内局部出现瘙痒性水肿和风团，可持续 30-60分钟，保 暖后缓解。贴冰试验阳性。 （ 2）遗传性寒冷性荨麻疹：属显性遗传，女性多见。婴儿期 发病，持续终生。于受冷后数小时出现红斑或红斑性丘疹， 非风团，有烧灼感，可持续 48小时。同时伴畏寒、发热、头 痛、关节痛和白细胞增多等。贴冰试验阴性。 冰块激发试验 压力性荨麻疹 或称压迫性荨麻疹 (pressure urticaria) l 指身体受压部位，如掌、跖、臀、上肢等处受一定 压力后发生红斑、水肿，伴痒感。 l 8 72小时后可以自行消退。 l 它是荨麻疹中水肿发生于真皮深部的一种少见类型 。 压力试验 在背部用皮肤划痕器， 100g/cm2 70秒，或 2.5kg 20秒 ，或 4.5kg 15秒加压于背部或大腿皮肤， 0.5-6小时后 局部产生风团或血管性水肿，持续 8-12小时消退，也 可持续 48小时以上。 热性荨麻疹 皮肤局部受热后在局部发生风团，伴瘙痒。 刺激温度在 38-56 时， 3-5分钟后就在皮肤上发生 风团。有些患者在风团周围有 2-3cm宽的红斑。 皮损一般持续 1小时，难治疗的患者可持续 24小时， 皮损伴剧痒或有烧灼感。 食热的食物后舌有麻木和刺激。 热性荨麻疹诊断 1、皮肤局部受热后产生风团 2、 将患者前臂浸在放有温水的容器中，水温在 38- 41 之间，亦可用 56 。 2 - 5分钟内局部会产 生风团，少数患者在 2-4小时后发生风团。 日光性荨麻疹 较少见，由中波及长波紫外线或可见光引起，以波 长 300nm左右的紫外线最敏感。对 280 320nm紫外线 过敏者，被动转移试验可呈阳性，可能与光照后局 部形成光过敏原物质有关。 瘙痒、风团和红斑发生于暴露部位，有时透过玻璃 的日光也可诱发。 严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹 痛等。 日光性荨麻疹诊断 1暴露于日光的皮肤，在光照后发生红斑和风 团，伴瘙痒或刺痛。 2可作 光试验、光激发试验 。 皮肤划痕症 亦称人工荨麻疹 用钝器划过皮肤后 ，沿划痕出现条状 隆起，周围可有红 晕，伴瘙痒，不久 后可自行消退。 - 确诊试验： 36g/mm2, 十分钟 内见风团出现。 胆碱能性荨麻疹 多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或 乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥 大细胞而发生。 风团在受刺激后数分钟即出现，直径为 2 3mm， 周围有 红晕，约 1-2cm。 常散发于躯干上部和四肢，互不融合 ，可于半小时至 1小时内消退，自觉剧痒。有时仅有剧 痒而无风团。 可有乙酰胆碱全身反应，如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩 小及痉挛性腹痛、腹泻及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥 。病程一般经数年后可渐趋好转。 胆碱能性荨麻疹 以 1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验，可在注射 处出现风团，周围出现星状小风团。 荨麻疹的治疗理念 治疗的主要目标 找出病因或激发因素 减轻病人的症状 慢性荨麻疹治疗策略 原因 症状 激 发 原因 肥大细胞激活信号 肥大细胞激活 肥大细胞介质 荨麻疹反应 慢性荨麻疹治疗策略 原因 症状 激 发 原因 肥大细胞激活信号 肥大细胞激活 肥大细胞介质 荨麻疹反应 去除刺激因素 药物 物理刺激 根除感染，治疗炎性进展 去除 FcRI 自身抗体 饮食管理 慢性荨麻疹治疗策略 原因 症状 激 发 原因 肥大细胞激活信号 肥大细胞激活 肥大细胞介质 荨麻疹反应 慢性荨麻疹治疗策略 仅 1/10慢性荨麻疹患者能够识别变应原和激发因素 慢性荨麻疹治疗策略 原因 症状 激 发 原因 肥大细胞激活信号 肥大细胞激活 肥大细胞介质 荨麻疹反应 各型荨麻疹前炎症介质 /因子比较 类型 介质 /因子 慢性荨麻疹 组胺 ， ECF， IL-3， TNF， LTs,粘附分子 皮肤划痕征 组胺， NP,ECP,粘附分子， LTs 胆碱能性荨麻疹 组胺， 胰酶， NCF， ECF， ECP， MBP 寒冷性荨麻疹 组胺， 激肽， ECF， NCF PAF， LTE4， PGD2， IL-3， IL-6， TNF，粘附分子 压力性荨麻疹 组胺 ， LTB4， LTC4， TNF， IL-3 IL-6， ECP， MBP，粘附分子 (Allergy,2002;55:28-33) 荨麻疹发病机理 IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg, GM-CSF, TGFb, bFGF, VPF/VEGF, PGD2, LTB4, LTC4, PAF, 组胺 5-羟色胺 , 肝素 , 硫酸软骨素 , 糜蛋白酶 , 纤维蛋白溶酶 , 组织蛋白酶 G 募集 渗出 血管扩张 激活 MC Courtesy of Prof. M. Maurer. 荨麻疹治疗总论 英国慢性荨麻疹与血管性水肿指南 2007 British Society for Allergy and Clinical Immunology, London, UK 确 定 诱 发 因 素 防 病 教 育 和 避 免 诱 发 因 素 6）考虑加服其它二线治疗药物，或 以其它二线治疗药物取代当前药物 ，如环孢素或低剂量激素 a 5）考虑加服二线治疗药物，或以二线治疗 药物取代一线药物，如抗白三烯药物（如 有血管性水肿存在，或可使用氨甲环酸） 4）考虑晚间服用镇静抗组胺药 3）加服第二种非镇静 H1抗组胺药（常规或根据需要） 2）高于标准剂量非镇静 H1抗组胺药 1）标准剂量非镇静 H1抗组胺药 荨麻疹治疗总论 荨麻疹治疗总论 批准用于慢性荨麻疹的抗组胺药 药物 注释 /副作用 氯雷他定 第二代抗组胺药 地氯雷他定 第二代抗组胺药 非索非那定 第二代抗组胺药， 60至 240mg之间有效 西替利嗪 第二代抗组胺药 左旋西替利嗪 第二代抗组胺药 阿伐斯汀 第二代抗组胺药，起效快，作用时间短，尿中原形药物排泄，无镇静作用 ；出现症状时服药 羟嗪 第一代抗组胺药，不能长期使用，有镇静作用 扑而敏 第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，半衰期短，有镇静作用 异丙嗪 第一代抗组胺药，不能长期使用，能注射使用，有镇静作用 药物 (家族） 级别 特别指征 /注释 /副反应 白三烯受体拮抗剂 ( 孟鲁司特，扎鲁司 特） B1 与抗组胺药物联合使用效果最佳 自身免疫性荨麻疹；食物、食品添加剂或阿司匹林激发试 验阳性的慢性荨麻疹；迟发性压力性荨麻疹 环孢素 A B 免疫抑制，如需要，要求监测血压、肾功能和血清水平；有明显的副作用 他克莫司 D 在严重的激素依赖性慢性荨麻疹中应用价值较高，但需要做进一步的随机对照试验证明之 止血环酸 D 能减少血管性水肿的发作频次。 H2受体阻滞剂 (雷尼替丁） 不推荐用作单独治疗，与 H1抗组胺剂联合使用治疗难治 性慢性荨麻疹疗效良好；通常最好是提高 H1抗组胺药的 用量 荨麻疹治疗总论 二线治疗药物（口服药物 ） 药物（家族） 级别 特别指征 /注释 /副反应 硝苯地平 C 与最大剂量的 H1和 H2抗组胺剂合用时，显出其效用（ DBPC交叉研究），对皮肤划痕症有效。 秋水仙碱 D 一名之前对激素治疗无反应的患者在用秋水仙碱同氨苯砜及 羟化氯喹联合治疗后，荨麻疹性血管炎皮疹和慢性血管炎性 溃疡完全愈合。对迟发性压力性荨麻疹有效。 柳氮磺胺吡啶 D 成功治愈了两位难治性迟发性压力性荨麻疹合并血管性水肿。其中一位是激素依赖性并准备撤销强的松。 氨苯砜 D 好几个病例报告指出在对治疗抵抗的病例中，氨苯砜成功的治 愈了荨麻疹性血管炎。帮助一名自身免疫性甲状腺炎患者停止 口服激素治疗。 氨甲蝶呤 D 有益于激素依赖性慢性先天性荨麻疹（ 2名患者）。对荨麻疹性血管炎有效（ 1名患者）。 荨麻疹治疗总论 非常用药物 康力龙 （达那唑） C 对难治性慢性特发性荨麻疹患者有良效（同时服用西替利 嗪）；长期疗效尚不清楚；目前未被批准，但是以病人记 名方式出处方能获得，在英国的用量为 4mg。 静脉用丙种球 蛋白 C 用法为 400mg/kg/天，连用 5天。 10位患者中有 9位获得良 好的临床疗效，其中 3位获得长期的临床疗效。 甲状腺素 D 甲状腺机能减退患者使用甲状腺素治疗是毫无疑问的，但 在甲状腺机能正常个体中使用甲状腺素就值得商榷了，目 前不推荐使用。 缓激肽 2受体拮 抗剂 (艾替班特） 目前正在评估之中在美国用于治疗遗传性血管性水肿的 急性发作，受到快速通道地位的优待。 羟化氯喹 生活质量有所改善，但对药物治疗的需求没有减少。 荨麻疹治疗总论 非常用药物 药物（家族） 级别 特别指征 /注释 /副反应 荨麻疹治疗总论 有关抗组胺药物的推荐 针对 H1受体的抗组胺药物是治疗的主要方法 症状被控制后 决定治疗的疗程 根据经验常规治疗在大多患者中需要 3 6个月 对有长期临床表现的个体或伴有血管性水肿的荨麻疹，治 疗应长达 6 12个月 ，停药逐量减少并维持几周 很少发生症状的患者在需要时进行治疗或预防性用药以防 症状在不当的时候发生 在疾病严重的情况下应适时短期服用类固醇激素（如每日 服用强的松 30 mg，连服 7天） 慢性荨麻疹的治疗 EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指南 2009 慢性荨麻疹的诊治 : EAACI/GA2LEN/EDF/WAO 指 南 2009推 荐 诊断为慢性荨麻疹 非镇静 H1抗组胺药增加剂量 (最大至 4倍 ) 加用白三烯拮抗剂或更换其他非镇静 H1抗组胺药 如果症状 2周后持续存在 如果症状 1 4周后仍未控制 一线治疗 Zuberbier et al. Allergy. 2009:64:1427-1443. 非镇静 H1抗组胺药（ nsAH） 恶化：全身性激素 3 7天 如果症状 1 4周后仍未控制 加用环孢素 A，抗 H2受体药物，氨苯砜或重组抗人 IgE单克隆抗体 恶化：全身性激素 3 7天 慢性荨麻疹的一线治疗： EAACI/GA2LEN/EDF 指南推荐 治疗 方法学质量 证据等级 推荐等级 非镇静类的第 2代 抗组胺药 氯雷他定 地氯雷他定 非索非那定 西替利嗪 * 左西替利嗪 * 咪唑斯汀 依巴斯汀 氮卓斯汀 + + + + + + + + 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1- 1- A 如果需要，增加 剂量 3 C *与安慰剂相比，嗜睡增加 . NS 2nd-G H1-AH =非镇静类的第非镇静类的第 2代抗组胺药代抗组胺药 . Zuberbier et al. Allergy. 2005. 治疗无效的慢性荨麻疹： EAACI/GA2LEN/EDF 指南推荐 治疗 Methodologic Quality Level of Evidence Grade of Recommendation 联合治疗 NS 2nd-G H1-AH + 环孢素 A + 孟鲁司特 + H2-AH(西米替丁 ) 单一治疗 三环类 (多塞平 ) 酮替芬 羟氯喹 氨苯砜 柳氮磺吡啶 甲氨喋呤 糖皮质激素 + + + + + - 无随机对照研究 无随机对照研究 无随机对照研究 无随机对照研究 2+ 2- 2- 2+ 2+ 2- 3 3 3 4 C D D D C D D D D D NS 2nd-G H1-AH = nonsedating 2nd-generation H1-antihistamine; RCT = randomised controlled trial. Zuberbier et al. Allergy. 2005. In press. 指南推荐非镇静性的第二代抗组胺药作 为一线治疗药物 因为非镇静性的第二代抗组胺药， 有效、安全 如（氯雷他定和地氯雷他定！） 慢性荨麻疹治疗考虑因素 长期服药！ 考虑特殊人群的用药注意事项 肝、肾功能障碍！ 糖尿病患者！ 老年患者！ 需要关注药物的药代动力学因素！ 特殊类型荨麻疹的治疗 迟发性压力性荨麻疹 2009版 标准治疗 证据质量 推荐力度 多数专家成员推荐 非镇静二代 H1抗组胺药 Low Weak 西替利嗪，地氯雷他定 Low weak 高剂量非镇静性抗组胺药 Very low weak 注： 1+ ： High； 1+ ： Moderate； 1-： Low； 2+： Low； 2+ ： Low； 2-： Very low； 3： Very low； 4： Very low 迟发性压力性荨麻疹 2009版 标准治疗无效的患者 证据质量 推荐力度 孟鲁司特 +非镇静性抗组胺药 （氯雷他定） Very low weak 强的松 40-20 mg Very low weak 酮替芬 +尼美舒利 Very low weak 局部用丙酸氯氟美松软膏 Very low weak 柳氮磺胺吡啶 Very low weak 注： 1+ ： High； 1+ ： Moderate； 1-： Low； 2+： Low； 2+ ： Low； 2-： Very low； 3： Very low； 4： Very low 皮肤 划痕征 2009版 标准治疗 证据质量 推荐力度 多数专家成员推荐 非镇静二代 H1抗组胺药 low weak 西替利嗪，地氯雷他定 low weak 治疗无效的患者 证据质量 推荐力度 酮替芬 Very low weak 窄谱 UV-B治疗 Very low weak 寒冷性荨麻疹 2009版 标准治疗 证据质量 推荐力度 多数专家成员推荐 非镇静二代 H1抗组胺药 High Strong 增加至 4倍剂量 氯雷他定，西替利嗪， 咪唑斯汀， 地氯雷他定 Sufficient reduction of urticarial symptoms in many patients with ACU requires high dosing with antihistamines, up to four times the daily recommended dose. Ref. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Canonica W et al. EAACI GA2LEN EDF guideline: management of urticaria. Allergy 2006; 61: 32131. 寒冷性荨麻疹 2009版 治疗无效的患者 证据质量 推荐力度 青霉素 i.m./p.o Very low weak 多西环素 p.o 200mg/d(3W) Very low weak 诱发耐受 weak 其他治疗方式 赛庚啶 cyproheptadine Very low weak 酮替芬 low weak 孟鲁司特 Very low weak 日光性荨麻疹 2009版 标准治疗 证据质量 推荐力度 多数专家成员推荐 非镇静性 H1抗组胺药 Very low weak 西替利嗪，非索非那定 氯雷他定，地氯雷他定 日光性荨麻疹 2009版 治疗无效的患者 证据质量 推荐力度 诱导患者环孢霉素 A耐受 Very low weak 其他治疗方式 血浆置换 Very low weak 血浆置换 +PUVA Very low weak 光分离置换法 Very low weak 血浆交换 Very low weak IVIGs Very low wea