慢性乙型肝炎防治指南解读ppt课件

慢性乙型肝炎防治指南 解读 1 2 n 病原学 n 流行病学 n 自然史 n 预防 n 诊断 n 治疗的总体目标 n 抗病毒治疗的一般适应证 n 干扰素 (IFN ) 治疗 n 核苷 (酸 )类药物治疗 n 免疫调节治疗及其他 n 抗病毒治疗推荐意见 n 特殊情况的处理 n 抗炎、抗氧化和保肝治疗 n 抗纤维化治疗 n 患者随访 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 3 治疗的总体目标 抗病毒治疗的适应证 抗病毒药物的疗程 抗病毒药物的选择 核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗 2010年版 慢性乙型肝炎防治指南 更新的主要内容 4 治 疗 的 总 体目 标 n 2005年中国慢乙肝防治指南 1 慢性乙型肝炎治 疗 的 总 体目 标 是： 最大限度地 长 期抑制 或消除 HBV， 减 轻 肝 细 胞炎症坏死及肝 纤维 化，延 缓 和阻止疾病 进 展，减少和防止肝 脏 失代 偿 、肝硬化、 HCC及其并 发 症的 发 生 ,从而改善生活 质 量和延 长 存活 时间 。 n 2010年中国慢乙肝防治指南 2 慢性乙型肝炎治 疗 的 总 体目 标 是： 最大限度地 长 期抑制 HBV，减 轻 肝 细 胞炎症坏 死及肝 纤维 化，延 缓 和减少肝 脏 失代 偿 、肝硬化、 HCC及其并 发 症的 发 生，从而改 善生活 质 量和延 长 存活 时间 。 1.慢性乙型肝炎防治指南 . 中华肝脏病杂志 2005 , 10 ( 4)： 348 357 2.慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 “消除 HBV”提法的删除，说明 HBV感染是持续的，目前抗病毒药物只能抑制 病毒复制，不能完全消除病毒。治疗的首要目标是最大限度地长期抑制 HBV 。因此慢乙肝的治疗需要一个长期的过程。 4 2010版指南较 05版指南抗病毒治疗更加积极 n 抗病毒治 疗 的一般适 应证 增加 “ALT40岁 ）和 组织 学 进 展情况 n 乙肝肝硬化治 疗 指 证 放 宽 55 6 抗病毒治疗的一般适应证增加 “ 纤维化 S2” 2005中国指南 1 2010中国指南 2 HBeAg(+) CHB患者 HBV DNA 105copy/mL HBV DNA 105copy/mL HBeAg(-) CHB患者 HBV DNA 104copy/mL HBV DNA 104copy/mL ALT2ULN 或 ALT40岁 n ALT持续正常但年龄较大者（ 40岁） 密切随访，最好进行肝活检 如 Knodell HAI 4, 或炎症坏死 G2, 或纤维化 S2 积极给予抗病毒治疗 n 动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建 议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗 2005中国指南 1 监测病情变化 如 持续 HBV DNA阳性 +ALT异常 考虑抗病毒治疗 8 年龄 40岁的慢性 HBV携带者需考虑抗病毒治疗 2005中国指南 1 2010中国指南 2 慢性 HBV携带者动员肝组织学检查， Knodell HAI4或 G2炎症坏死者需进行抗 病毒治疗 应每 36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋 白和影像学检查一旦出现 ALT 2ULN同时 阳性 , 可用干扰素或核苷酸类似物治疗 慢性 HBV携带者暂时不需抗病毒治疗 每 36个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白 和影像学检查 年龄 40岁，男性 / 有 HCC家族史者 即使 ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝 组织学检查确定其是否抗病毒治疗 1.慢性乙型肝炎防治指南 . 中华肝脏病杂志 2005 , 10 ( 4)： 348 357 2.慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 8 9 HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证放宽 2005中国指南 1 2010中国指南 2 代偿期肝 硬化 HBeAg+: HBV DNA 105copy/mL HBeAg-: HBV DNA 104copy/mL ALT正常或升高 HBeAg+: HBV DNA 104copy/mL HBeAg- : HBV DNA 103copy/mL ALT正常或升高 失代偿期 肝硬化 HBV DNA阳性， ALT正常或升高 只要能检出 HBV DNA 不论 ALT或 AST是否升高 ， 建议 在知情同意的基础上，及时应用 核苷（酸）类似物抗病毒治疗 慢性肝炎、肝硬化和 HCC已发现于较低 HBV DNA水平患者中 , 对于代偿期肝硬化患者，持续抗病毒治疗可以延缓或降低肝功能失代偿及 HCC 的发生率 ; 对于失代偿期肝硬化患者可以改善或稳定肝功能，延缓或减少肝移植的需求， 延长生存期 3 1.慢性乙型肝炎防治指南 . 中华肝脏病杂志 2005 , 10 ( 4)： 348 357 2.慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 3.Lok AS 51:1-9. 4。 Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-893 长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处 3,4 11 乙肝肝硬化患者需长期抗病毒治疗 2005中国指南 1 2010中国指南 2 代偿期肝硬化 无固定疗程，需长期应用 长期治疗， 最好选用耐药发生率低 的核苷 (酸 ) 类似物治疗， 停药标 准尚不明确 失代偿期肝硬化 对于病毒复制活跃和炎症活 动的失代偿期肝硬化患者， 可给予拉米夫定治疗，以改 善肝功能，不可随意停药。 需要长期治疗，选用耐药发生率低 的核苷 (酸 ) 类似物治疗， 不能随 意停药 1.慢性乙型肝炎防治指南 . 中华肝脏病杂志 2005 , 10 ( 4)： 348 357 2.慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 3. Liaw, Y.F., Liver Int, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21. 持续抗病毒治疗可以改善乙肝肝硬化患者的预后 3 11 12 抗病毒药物的推荐 2005中国指南 1 2010中国指南 2 HBeAg(+) CHB患者 IFN PegIFN -2a LAM ADV ETV IFN PegIFN -2a/ PegIFN -2b LAM ADV ETV LdT TDF HBeAg(-) CHB患者 最好选用 ADV或 ETV等耐药发 生率低的核苷 (酸 )类似物治疗 最好选用干扰素类或耐药发生率低 的核苷 (酸 ) 类似物治疗 肝硬化患者 LAM ADV 最好选用耐药发生率低的核苷 (酸 ) 类似物治疗 1.慢性乙型肝炎防治指南 . 中华肝脏病杂志 2005 , 10 ( 4)： 348 357 2.慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 特别关注需长期抗病毒治疗的患者群体 13 最好选用 耐药发生率低 的核苷（酸） 类似物治疗 最好选用干扰素 或 耐药发生率低 的核苷（酸）类似物治疗 慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 14 核苷（酸）类药物的耐药率 1。慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 2。 EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009. 50(2): p. 227-42. 3。 Lok AS 352(26):2673-81. 5. Hadziyannis SJ et al., Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1743-51. 6. Yokosuka O et al., Long-term use of entecavir in nucleoside-nave Japanese patients with chronic hepatitis B infection. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1743-51. 第 1年 第 2年 第 3年 第 4年 第 5年 LAM1 14% 38% 49% 66% ADV HBeAg(+)1 0 1.6% 3.1% HBeAg(-)4,5 0 3.0% 11% 18% 29% ETV6 0 0 1.7% * LdT1 5% 25% TDF*2， 3 0 0 0 *用 0.01mg、 0.1mg或 0.5mgETV治疗 24周后的 167名患者，继续服用 0.5mg，治疗到 3年时，其总体 累积耐药率为 3.3，其中一开始就服用 0.5mg患者的 3年累积耐药率为 1.7%。 *在 72周有血清 HBV DNA持续检出且替诺福韦耐药风险非常大的患者加用恩曲他滨治疗，因此 TDF 单一治疗 72周后的耐药性数据不确定。 15 关于预测疗效和优化治疗 n 治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率。 n 国外据此提出了核苷 (酸 )类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概 念，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据 HBVDNA监 测结果给予优化治疗。 n 各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且， 对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前 瞻性临床研究来验证。 慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 以早期应答判断疗效，指导治疗方案不是最佳选择 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物 16 核苷（酸）类药物治疗的安全性 LAM1 不良反应发生率低，安全性类似安慰剂 ADV1 治疗 5年时，轻度肌酐升高者为 3% ETV2 在临床试验中与拉米夫定有相似安全性 LdT1 总体不良事件发生率和拉米夫定相似， 但治疗 52周和 104周时发生 3 4级肌酸激酶升高者分别为 7.5% 和 12.9%，高于拉米夫定组的 3.1%和 4.1% TDF2 曾有报道引起 Fanconi综合征、肾功能不全以及骨软化症和骨密 度下降 1。慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 2。 Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 17 核苷（酸）类药物耐药的预防和治疗 2010 版指南新增内容 1.严格掌握治疗适应证 2.谨慎选择核苷（酸）类药物： 3.关于联合治疗： 对合并 HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用 无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗 4.治疗中密切监测，定期检测 HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学 突破。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 5.尽量避免单药序贯治疗 如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒 作用强和耐药发生率低的药物 慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 18 慢性乙型肝炎治疗流程图 慢性乙型肝炎防治指南 (2010年版 ). 临床肝胆病杂志 2011 , 27 (1)： 1-16 2010版指南以有无肝硬化做为区分，将 HBV DNA作为决定抗病毒治疗的首先考虑因素 19 2010版中国指南更新要点 n 治疗适应证的放宽： n 肝组织活检： ALT40岁的患者需考虑给 予抗病毒治疗 n 肝硬化治疗适应证： HBeAg阳性患者 HBV DNA的水平由原来的 5次方下降为 4次方， HBeAg阴性患者 HBV DNA水平由 4次方下降为 3次方。 n 疗程的延长 n HBeAg(+)慢乙肝：延长疗程可减少复发 n HBeAg(-)慢乙肝：停药后易复发，可以延长疗程