门静脉血栓的诊治 PPT课件

门静脉栓塞的诊治 目录 1 门静脉栓塞（ Portal Vein Thrombosis, PVT） 2 急性 PVT 3 慢性 PVT 4 肝硬化与 PVT 5 研究方向 6 抗凝治疗 门静脉栓塞（ PVT） n 分类： （ 1）急性 PVT （ 2）慢性 PVT n 分组： （ 1）儿童 （ 2）肝硬化 （ 3）肝移植 （ 4）其他 n 原因： （ 1）局部原因 （ 2）全身原因 Condat B, Hepatology, 2000 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009 局部因素：更容易引起急性 PVT vs A on C 分 类 局部具体危 险 因素 肿 瘤 腹腔内任何 脏 器 肿 瘤 肝硬化 肝功能无 恶 化但有加速外因（脾切除、外科 门 腔静脉分流 术 、 TIPS后功能失 调 或血栓形成 倾 向）； 病情 恶 化而没有明 显 加速外因 门 静脉系 统 破坏 脾切除 术 、 结肠 切除 术 、胃部切除 术 、胆囊切除 术 肝移植、腹部外 伤 、外科 门 腔静脉分流 术 、 TIPS 局部炎症 损伤 新生儿 脐 炎、 脐 静脉未 闭 憩室炎、 阑 尾炎、胰腺炎、胆囊炎 十二指 肠溃疡 、克隆病， 溃疡 性 结肠 炎 淋巴 结 炎 、巨 细 胞病毒性肝炎 Ogren M, World J Gastoenterol, 2006 Condar B, Hepatology , 2000 Plemmons RM, Clin Infect Dis , 1995 Webb LJ, Q J Med, 1979 全身系统因素： (明确有局部高危因素的同时 ,也要排除有无系统因素 ) 高危因素 PVT患者比例 % BCS患者比例 % C蛋白缺乏 * 0 26 10 30 S蛋白缺乏 * 2 30 7 20 抗凝血 酶 缺乏 * 0 26 0 23 血 浆 酶 原缺乏 * 0 6 0 4 骨髓增生异常 综 合征 非典型 典 型 30 40 14 17 40 50 25 35 10 25 抗磷脂 综 合症 6 19 4 25 阵发 性睡眠性血 红 蛋白尿（ PNH） 0 2 0 4 白塞氏病（ Behcets病） 0 31 0 33 因子 Leiden突 变 6 32 6 32 因子 突 变 14 40 5 7 近期 怀 孕 6 40 6 12 近期使用避孕 药 12 6 60 高 类 胱氨酸血症 12 22 37 TT677 MTHFR 基因型 11 50 12 22 *被认为会加重 PVT及 BCS Janssen HL, Blood, 2000; Denninger MH,Hepotology, 2000; Bhattacharyya M, Am J Clin Pathol,2004; Mahmoud AE, Gut, 1997 明确 PVT原因的要点 1. 首先考虑有没有肝硬化、腹部肿瘤及腹腔炎症，可通过腹部超声及 CT结果判断，结合其他适当的辅助检查结果综合分析； n 如果患者没有进行性发展的肝硬化及腹部肿瘤，总结分析患者当前存 在致 PVT的各种高危因素，包括真红、 PNH、白塞氏病、抗磷脂综 合症、口服避孕药、怀孕、先天性蛋白 C、蛋白 S缺乏、基因突变或 遗传缺陷等； n 不要仅凭正常的或轻度异常的血常规结果就排除骨髓增生性疾病； n 当凝血因子水平下降，需考虑肝功能异常可能会导致低蛋白 C、低蛋 白 S、低抗凝；直系亲属筛查阳性的，也要考虑有无遗传缺陷高危因 素。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009 急性 PVT 临床表现 ： （症状与体征不相符为特征性 vs Peritonitis） 1. 非感染性 ：发热、腹痛、血便、肠梗死、肠穿孔、休克、 MSOF 2. 感染性：畏寒、寒战、高峰热，肝区疼痛、休克，血培养阳性，肝脓肿 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; Dourakis SP, Lancet, 2006 Kumar S, N Engl J Med, 2001; Valla DC, J Hepatol, 2000; Grendell JH, Gastroenterology, 1982; Clavien PA, Br J Surg, 1990; 诊断 1、腹部彩超 2、腹部 CT：注射造影剂后，动脉相增强，门脉相减弱。肠壁变薄，或 浆膜层没有增强的都提示肠梗死。肝门可扩张，胆囊淤积，增强后可 见管壁增厚，需和急性胆囊炎相鉴别 3、腹部 MR Van Gansbeke D, AJR Am J Roentgenol, 1985; Chou CK, Abdom Imaging, 2004; Cerri GG, Surg Endosc,1991; Mathieu D, Radiology, 1985 诊断急性 PVT的建议要点 1. 不管有无发热或肠梗阻，腹痛超过 24小时的均需考虑有无急性 PVT 可能； 2. 怀疑 PVT，建议腹部 CT及其增强，如果 CT不能及时，也应及时腹 部彩超检查； 3. 确诊急性 PVT，患者出现畏寒发热，不管腹腔有无发现感染灶，都 要考虑感染性门静脉炎，需常规抽血培养； 4. 确诊急性 PVT，患者出现腹水、肠壁变薄、肠壁增厚但增强后浆膜 影像缺如及多脏器功能衰竭，提示肠梗死可能，需外科手术探查及 处理，直至腹痛症状缓解。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009 治疗 目的： 使阻塞的静脉再通，避免肠梗死及门静脉高压。 1、抗生素：一旦出现发热及白细胞升高，不管有无明确细菌感染，抗生素因尽早使 用，因为有文献报道单用抗生素也可使阻塞的静脉再通。 2、抗凝治疗：抗凝至少 3个月以上，而长期有促凝高危因素的患者应长期抗凝治疗。 （ 50%、 40%、 10%、 5%） 3、其他：外科取栓术、全身或局部溶栓、门脉分流术及 TIPS。 （ 15%、 60%、 25%、 60%） * 至今仍无一个正规的大型研究来比较抗凝与其他几种方法的风险 /获益。但是，与单纯抗凝 治疗比较，有创治疗不但疗效较差，且具更大风险。 Bari N, Am J Surg ,1996; Bates SM, Negl J Med,2004; de Franchis R, J Hepatology, 2005; Hollingshead M, J Vasc Interv Radiol 2005; Malkowshi P, Hepatogastroenterology 2003; Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009 处理急性 PVT的建议要点： 1. 急性 PVT患者考虑保守治疗时，抗凝治疗时间至少 3周，刚开始给予 低分子肝素快速抗凝，病人情况稳定后改口服抗凝。 2. 急性 PVT患者如果长期存在栓塞高危因素，建议予长期抗凝治疗。 3. 如无禁忌症，血栓波及肠系膜静脉的患者也建议长期抗凝治疗。 4. 急性 PVT患者有任一感染依据，及时给予抗生素治疗。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009 慢性 PVT 1. 定义：慢性 PVT，也称门静脉海绵样变性 ， 可并发食管胃底静脉曲张 、门脉高压性胆道病、门脉高压性胰管病。 2. 临床表现及 Lab：食管胃底静脉曲张破裂出血（少见）、脾大、胆汁淤 滞、亚临床肝性脑病；肝功能大都正常、凝血功能中度异常、肝肺综 合症。 3. 影像学检查及诊断 ：腹部超声、 CT或 MR ( 见下） 。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; Condat B, Hepatology, 2003; Condat B, Gastroenterology, 2001; Minguez B, Hepatology, 2006; Dumortier J, Endoscopy, 2003 Chou CK, Abdom Imaging, 2004 诊断 影像学检查： 1. 地图样匐行结构、门静脉及其主要分支缺如。门动脉通常扩张。 2. 如果没有肝硬化，肝脏尾叶可增大，左侧叶或右叶萎缩。 3. 脐静脉连接阻塞下游的门静脉左分支，所以通常不会扩张。 4. 胆道与硬化性胆管炎的影像学特征相似，呈串珠样改变。 5. 胰腺的静脉海绵样变性也容易被误认为胰腺肿大。 6. 特征性的改变是许多微小的侧枝循环血管形成一团把 主要的胆管包 绕在里面，注射造影剂后的门静脉相有增强表现。 Chou CK, Abdom Imaging, 2004; Condat B, Hepatology, 2003; Dumortier J, Endoscopy, 2003. 慢性 PVT的诊断建议要点 1. 所有初诊门脉高压的病人，都要考虑到慢性 PVT的诊断。 2. 诊断慢性 PVT，需行腹部彩超及腹部 CT或 MR。 3. 诊断慢性 PVT，可见地图状的匐行静脉替代正常的门静脉。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; 治疗 1. 上消化道出血的防治： -受体阻断剂、内镜下治疗（硬化剂、 套扎 ）、 TIPS 、外科门体分流术、 脾切除术 、血管离断术。 2. 预防血栓再发：抗凝治疗。 (降低再栓风险，出血风险也没提高） 3. 门脉高压性胆道疾的治疗：内镜下置管术、门体分流术 Condat B, Gastroenterology, 2001; Orloff MJ, J Am Coll Surg,2002 ; Senzolo M, Aliment Pharmacol Ther, 2006; Orr DW, Hepatology, 2005; Kitchens CS, J Thromb Thrombolysis, 2007; Dumortier J, Endoscopy, 2003; Chaudhary A, Br J Surg, 1998. 慢性 PVT的治疗建议要点 1. 所有慢性 PVT都要筛查是否存在食管胃底静脉曲张，有活动性出血的 要给予及时治疗，有肝硬化的要做好一级和二级的预防出血措施。 2. 非肝硬化慢性 PVT，如果没有禁忌症，同时存在静脉血栓形成的长期 风险，可以考虑长期抗凝治疗。对于伴有静脉曲张的慢性 PVT患者， 在做好预防静脉曲张出血的基础上，才能开始抗凝治疗。 Laurie D. DeLeve, Hepatology, 2009; 肝硬化合并 PVT 流行病学 ： PVT在肝硬化十分常见；肝硬化越严重， PVT发生率就越 高；肝癌 最常见； PVT在非瘤性肝硬化中患病率 0.6% 16%（发病率不详） 。 高危因素： 局部 +全身因素 （多因素：先天 +继发，解剖学 +动力学） 男性、腹部手术、肝脑、腹水、 GIB、低 PLT、 Child-Pugh C级 等； 内镜下治疗 EV F Leiden、 MTHFR和 促凝基因突变 (5F),PC/PS及抗凝因子减少 最常见肝细胞癌的侵犯（ 尤其门脉 D23mm,血 AFP升高时） Tublin ME, AJR Am J Roentgenol ,1997; Nonami T, Hepatology, 1992; Amitrano L, Hepatology, 2000; Amitrano L, Endoscopy, 2002; Amitrano L, J Hepatol , 2004; (20212 mutation ) 1. 流行病学 : 肝硬化代偿期合并 PVT1%; 肝移植后合并 PVT 8-25% PVT患者中 ,肝硬化占 22-28% 肝硬化合并 PVT 静脉 部分栓塞 完全栓塞 Total 肝内 门 静脉 (IHPV) 7 1 8(19%) 门 静脉主干 (PT) 15 0 15(35.7%) 脾静脉（ SV） 3 3 6(14.3%) PT+IHPV 3 6 9(21.4%) PT+SV 1 1 2(4.8%) PT+SV+IHPV 2 0 2(4.8%) Total 31(73.8%) 11(26.2%) 42 肝硬化合并 PVT 肝炎肝硬化中，门静脉栓塞的位置及程度分析表 Hitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,2013 HM的研究中提及 一、传统观点 1.高凝状态会促进肝硬化患者合并 PVT的发生及发展 2.因为门静脉血流动力学的改变， PVT是肝硬化患者的一个严重并发症 3. 门静脉血流缓慢是 PVT进展的高危因素 二、新观点 1.肝炎肝硬化患者中，多条相关静脉栓塞是 PVT复发的提示因子 2.PVT最常见的结局，要么自然溶解，要么静止不变 3.PVT对肝硬化患者的预后影响不大 肝硬化合并 PVT肝硬化合并 PVT Hitoshi Maruyama, The American Journal of Gastroenterolgoy,2013 肝硬化合并 PVT 1. 原因： 高凝状态 + 门脉血流减慢 2. 症状： 脾大最常见，急性 PVT多见发热、腹痛，慢性 PVT多见 EGV 、呕血、腹水及消瘦；超过一半的病人出现 GIB及肠梗死。 3. 诊断： 腹部彩超、 CT及 MR；经肝对阻塞的门静脉穿刺活检，特异 性高，但敏感性低。 4. 治疗： 抗凝 （ +门脉支架）、内镜治疗、脾切除术、门体分流术、 TIPS。 建议或反对抗凝