乡镇新型农村合作医疗门诊就医方案.docx

乡镇新型农村合作医疗门诊就医方案 第一章 总 则 第一条 为贯彻落实公安县新型农村合作医疗制度实 施办法，逐步建立新型农村合作医疗制度，按照“大病 统筹，兼顾门诊”的原则，特制定麻豪口镇新型农村合 作医疗门诊就医方案，以下简称门诊就医方案。 第二条 门诊医疗基金实行“全镇统筹”管理，重点解 决农民常见病、多发病的部分门诊医疗费用，让农民在日 常就医活动中真正得到实惠。大秘书网文章- 找文章,到大秘书网 第二章 组织机构 第三条 镇合作医疗管理办公室为县合作医疗管理办公 室的委派机构。 第四条 镇合管办设立监管员 2 名，从卫生院职工中择 优考核聘用。 第五条 合作医疗监管员主要职责 1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策， 宣传和实施本镇合作医疗制度的具体规定和措施。 2、负责各村医疗机构的资格审查并报上级确认。 3、按照门诊就医方案之规定对各定点服务医疗机 构和参合人员的医疗活动实施监督、控制和管理。 4、负责合作医疗的各种证、卡、表的领取和下发。 5、负责合作医疗门诊补偿的审核和申请划拨工作。 6、负责辖区内医疗机构的规范管理，查处医疗机构执 业活动中的各种违规行为。 7、完成县合管办交付的其他工作。 第三章 基金管理 第六条 门诊医疗基金的来源：按参合人员人均 10 元 标准，由县合管办分月划拨到乡镇合管办合作医疗基金专 户，实行专款专用。 第七条 镇合管办按照“以收定支，收支平衡，保障适 度”的原则，实行统筹管理，分村结算。 第八条 门诊医疗基金分为：基本医疗基金和风险储备 基金。其中基本医疗基金占 95%，风险储备基金占 5%。 第九条 基本医疗基金用于参合人员门诊医疗费用的补 偿；风险储备基金用于合作医疗门诊补偿出现透支和意外 情况的应急处理。 第十条 门诊医疗补偿费用由镇合管办每月向各定点服 务医疗机构核拨一次，每月的 20 日25 日为当月的门诊医 疗费结算时间。 第十一条 镇合管办应以村为单位，对每个参合农户建 立门诊医疗基金补偿台帐，严格审核合作医疗门诊登记表， 做到门诊登记、表、帐三相符。 第十二条 乡、村两级定点服务医疗机构每月公布一次 门诊医疗费用补偿情况，接受全社会监督。 第四章 门诊补偿 第十三条 凡参加合作医疗的本镇农民，在镇辖定点医 疗机构门诊医疗活动中，有权按门诊就医方案规定获 得补偿。 补偿范围 门诊补偿的医疗费用包括：药品费、注射费、换药费、 挂号费、手术费以及 B 超、心电图、X 线和化验等常规检查 费用。 补偿标准 1、凡在定点服务医疗机构发生的门诊医疗费用按其总 费用的 20%给于补偿。 2、门诊医疗费补偿设立封顶线，每次发生的医疗费用 补偿封顶线为 6 元，每次补偿金额超过 6 元以上的由患者 个人负担。 3、在麻豪口镇卫生院和裕公医院门诊就医所发生的医 技科室检查费用，按总费用的 30%给于补偿。 4、在麻口卫生院和裕公医院就诊所发生的门诊手术给 予补偿其手术费的 30%，不封顶，伴随手术费的其余医疗费 用按 20%给予补偿，但最高不能超过 6 元。 补偿办法 1、门诊发生的医疗费用由定点服务医疗机构与参合患 者直接核销补偿，并由医疗机构经办人员填写合作医疗 门诊补偿登记表和合作医疗处方笺以备核报。 2、每月 2021 日，各定点服务医疗机构将合作医 疗门诊补偿登记表及诊疗处方笺上报镇合管办，由 镇合管办审核、申报县合管办批复后按其补偿部分及时拨 付。 第十四条 下列情形不属于报销范围： 1、非医生诊治所发生的医疗费用； 2、使用合作医疗门诊用药目录之外的医疗费用； 4、每人每次高于规定封顶线以上的医疗费用； 5、与疾病无关的检查费、治疗费和药品费用； 6、经调查审核属作弊行为发生的医疗费用； 7、在定点医疗机构门诊诊疗时间连续超过三天未经确 诊所发生的医疗费用； 8、在本镇以外医疗机构就医门诊所发生的医疗费用； 9、公安县新型农村合作医疗制度实施办法第二十 二条不予报销的范围。 第五章 服务体系 第十五条 镇合管办对参与合作医疗服务的村卫生室实 行考核制，对合格的村卫生室发给“合作医疗定点服务卫 生室”证牌，并向社会公布。 第十六条 参加合作医疗的农民因病看门诊时，可凭 合作医疗证在本镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。 第十七条 镇合管办应与合作医疗定点服务卫生室和参 合农户签订合作医疗服务合同，明确双方权利、责任和义 务。如有违约，按章惩处。 第十八条 合作医疗定点服务医疗机构，在接诊合作医 疗患者时，必须坚持验证，认证身份的原则。 第十九条 合作医疗定点服务医疗机构应提高服务质量， 增强服务功能，按照服务规范要求为患者提供良好的医疗 服务，满足农民防病治病的需要，做到文明行医，礼貌服 务。 第二十条 医务工作人员要坚持“因病施治，合理用药” 的原则，引导农民合理就医，严禁开大处方，人情方和 “搭车”药，不得重复检查项目。 第二十一条 镇合管办应对合作医疗定点服务医疗机构 建立合作医疗门诊基金补偿账目，实行计算机管理，一月 一结账，一月一上报，做到日清月结。 第二十二条 村级定点服务医疗机构对参合患者实施门 诊治疗时，每次诊疗时间不得超过三天，经三天治疗仍不 能治愈者必须转上级医院确诊。需要住院治疗的，按住院 治疗规定进行补偿。 第二十三条 对参加合作医疗的农民，在参合年度中， 根据上级精神安排一次健康体检。 第六章 药品配发 第二十四条 镇卫生院对村级定点服务医疗机构实施药 品代购配发。 第二十五条 镇卫生院应与村级定点服务医疗机构签订 药品配发合同，承诺质量保证，分月配送。配送药品时必 须出据调拨单，必须打印品名、规格、产地、数量、金额、 批文号、失效期等项目，以便查考。 第二十六条 村级定点服务医疗机构不得在外地采购药 品。镇合管办和卫生院要对村级定点服务医疗机构药品的 质量、进货渠道实时监管，发现问题及时查处。 第七章 风险防范 第二十七条 在门诊医疗补偿过程中出现透支情况后， 在风险储备基金内解决。风险储备基金支付完后仍有透支 的，由镇、村两级定点服务医疗机构共同承担。其透支部 分，由镇合管办在年终决算时，根据总透支数额核定分担 比例。 第二十八条 参加合作医疗的农民在门诊就医活动中， 不承担基金风险的义务。 第八章 监督管理 第二十九条 实行合作医疗基金补偿审计制度，镇合管 办每季度要对各定点服务医疗机构门诊医疗基金的补偿和 运行情况进行审计，并及时通报审计情况。 第三十条 村级定点服务医疗机构每月向镇合管办报告 参合患者门诊医疗费用的补偿、管理及服务等情况，主动 接受监督。 第四十条 医疗费用补偿情况实行公示制，各村卫生室 每月要张榜公布本村医疗基金补偿情况，确保农村合作医 疗基金补偿的公开、公平、公正。 第三十一条 合作医疗定点服务医疗机构要对合作医 疗门诊用药目录和合作医疗门诊收费价格标准实行 上墙公示，接受群众监督。 第三十二条 合作医疗监管员要不定期的对各定点服务 医疗机构的门诊医疗运作情况实施全方位监控与管理，建 立调查、走访、考核、监管制度，排查和确认门诊医疗运 作的真实性和可行性，以确保门诊就医方案的顺利实 施。 第三十三条 建立举报投诉制度，镇合管办向全镇公布 投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项 要及时予以调查、处理和回复。 第九章 奖 罚 第三十四条 在实施合作医疗管理和门诊医疗活动中， 对忠实履行责任和义务，密切配合，积极工作并取得显著 成绩的监管人员和定点服务医疗机构及其医务人员，镇合 管办将给予一定的表彰和奖励。 第三十五条 合作医疗监管人员有下列行为之一者，由 镇合管办和卫生院责令其改正，并视其情节轻重，对直接 责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时取消其监 管资格： 1、在核销工作中，因失职造成合作医疗基金损失的； 2、徇私舞弊，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的； 3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造 成合作医疗基金损失的。 4、擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基 金损失的； 5、其它违反合作医疗管理规定的。 第三十六条 合作医疗定点服务医疗机构及其人员有下 列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、 取消其定点服务医疗机构资格和执业资格。 1、将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的； 2、肆意分解大处方，人情方，进行分次报销的； 3、故意截留病人，不及时转诊延误病情的； 4、虚挂病例，开假处方，或零购整处，合多为一，骗 报合作医疗基金的； 5、为非法医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金 的； 6、违反合作医疗管理规定，肆