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一起一错再错的产科纠纷分析 【关键词】产科；医疗纠纷 【中图分类号】D919416；R7174 【文献标识码】B 【文章编号】10079297(XX)03016303 产科纠纷是医疗诉讼的常见案例。由于产妇自身 因素及医院诊疗措施因素共同作用，最终导致不良后 果 的案件近年来屡见报道。但本例所涉及的自产妇在生 产方式、产程处理、手术处理、术后观察等一系列过 程中 医院一错再错的诊疗失误，非常罕见。 简要案情 刘某，女，24 岁。XX 年 8 月 18 日上午因孕 40 周前往某市人民医院待产。人院后诊断其患有轻度妊 高症。由于超过预产期 5 天，经家属同意后于 10 时 25 分许行药物引产，当晚出现不规律宫缩，但胎头下降 阻 滞。故又于 19 日 23 时行剖宫产。术后宫缩差，出血 多，治疗无效后，于 20 日 2 时 30 分行子宫次全切术。 术后继发室颤、休克、DIC，经抢救无效后于 13 时 20 分 死亡。8 月 22 日，某市公安局进行了尸体剖验，主要 结 论为宫缩乏力致子宫组织内血管闭合不良，失血休克 死 亡。该市医疗事故鉴定委员会主要鉴定意见为：医院 在 缝合腹部之前医疗、护理无失误，治疗得当，护理到 位， 之后虽有切除子宫不够及时的过失，主要是原发性宫 缩 乏力，子宫组织闭合不良，机体失血性休克死亡；产 妇死 于术后并发症，此纠纷不属医疗事故。当地司法鉴定 机 构的主要鉴定意见：产妇死因为产后出血，失血性休 克。 死者家属对不属医疗事故的鉴定结论不服，多次咨询 临 床专家并要求重新鉴定。 病历资料 一 、既往史及入院情况 XX 年 8 月 18 日上午 10 时人院待产。未产妇， 孕 40 周。末次月经 1999 年 11 月 6 日，预产期 XX 年 8 月 13 日。无病毒感染史。血压 1911kPa(约 143 83mmHg)，脉搏 84 次分。浮肿(+)，血色素 80 g，血 小板 19610 L，尿蛋白(+)。印象：(1)宫内孕 40 周，孕 产 0；(2)妊娠高血压综合征。 二、入院初诊情况 胎心音 132 次分，约 3500 g，骨盆测量分别为 24、 163 医疗纠纷与诉讼 275、22、85 cm，胎方位 LOA，宫底高 34 cm，宫 颈评分 6 分，无宫缩，胎膜未及。头先露，棘平线 S 一 2。破 水时 间：XX 年 8 月 18 日 2：00PM。处理原则：观察胎心、 胎动。 三、引产主要经过 XX8 18： 10：15 米索 25 mg 阴道给药。 19：10 胎心音 144 次分，宫缩持续时间 20 秒，间 歇 23 分，宫口开 14 cm，宫颈消失，胎头棘平线 S 一 1，胎膜破。 22：00 出现不规律宫缩。 XX 8 19： 11：30 血压 13090 mmHg，胎心音 140 次分，宫 缩持续时间 30 秒，间歇 23 分，宫口开 3 cm，静推 安定 10 mg，静滴 10葡萄糖 500 ml，催产素 5 u 加强宫 缩。 12：30 1 催产素滴注。14：45 血压 12883 mmHg，胎心音 132 次分，宫口开 4 厘米，拔催产素， 肌 肉注射杜冷丁 100 mg。 15：30 胎心音 140 次分，入睡。 17：30 胎心音 128 次分，1催产素滴注，吸氧。 17：30 血压 15094 mmHg，消毒内诊，宫口开 5 厘米，胎头棘平线 S 0，羊水二度污染，宫缩强反应， 因超 声显示胎儿胃泡未显示，是否合并其他畸形，术前不 好 估计，请示后决定尽量行阴道分娩宫缩注，吸氧。 18：30 血压 150101 mmHg，宫口开 7 cm，胎头棘 平线 S+1。 21：30 内诊宫口开大 9 cm，胎头棘平线 S+1，产 瘤直径 3 厘米，胎头 4 小时无明显下降，阴道分娩困 难 大，同家属交代病情，家属选择剖宫产活产。 21：45 决定行新式剖宫产术。 XX 8 20： 0：10 10葡萄糖 500 ml，催产素 20 u，输浓血 4 u，09氯化钠 1 000 ml 等。胎心音不规则， 110170 次分。请示医生处理：给氧、三联，密切观察胎心 音变 化。见胎心音强弱不一，且无规律，又请示医生，人 产房 处理。 四、剖宫产分娩手术记录(时间记载不统一) 164 胎位 LOT(左枕横位)，胎头娩出顺利，重 3 900 g， 无窒息，胎盘后壁种植，剥离完整，注射催产素 40 u，术 中失血 800 ml。 五、剖宫产术后病程记载 XX820： 0：10 晚 1l 时在硬麻下行剖官产术，以左枕横位 娩出一男婴，新生儿评分好，胎盘、胎膜娩出完整， 收缩 差，出血 800 ml。 1：00 术后子宫收缩差，位于脐上 2、3 指，质软，按 摩子宫，时软，时硬，术后 50 分钟间断出血约 700 ml，行 止血、加强宫缩等治疗，必要时切除子宫，同家属交 待， 暂不同意切除，尽量保守治疗。止血，催产素，口服 米索 前列醇促进宫缩，持续按压子宫帮助收缩。急配血 400 ml。术后血压基本维持在 1113368kPa，脉搏 90 100 次分，必要时再次同家属交待切除子宫止血。 2：30 患者仍阴道出血，时多，时少，维持按压子宫 促进子宫收缩，质软，收缩差，血压不稳定，术后尿 少，心 率逐渐增快，同家属交待决定在连续硬膜外自动体位 下 行子宫次全切除术。家属经研究同意。 5：00 人手术室后血压 84 kPa，脉搏 180 次分， 积极抢救休克(输血、快速补液、升压等)后开始手术。 术毕缝合腹壁后患者突然出现窦性心动过速，血压逐 渐 下降，无自主呼吸，急行胸外心脏按摩，除颤，静脉 推注 异丙肾上腺素、利多卡因、升压药、呼吸兴奋剂、输 血，纠 正电解质紊乱等治疗 48 分钟后恢复窦性心率，血压逐 渐回升，无明显自主呼吸，继续请内科、麻醉科大夫 联合 抢救，通知院内领导指导抢救。 子宫次全切术手术记录：全麻下行子宫次全切术， 将原下腹部横切口拆开，进入腹腔，子宫紫黑色，质 软， 直接按摩刺激子宫不收缩，钳夹左侧圆韧带，剪断， 缝 扎，同样处理右侧；钳夹左侧卵巢固有韧带及输卵管 根 部剪断，同样处理右侧。术中无活动性出血。大体标 本 ：子宫 18 cm X 16 cm X 9 cm 大小，质软，暗红色， 质脆。 7：00 病情仍危重，查 K 484 mmolL，Na 1396 mmolLC1 1193 mmolL，Ca2 0 91 mmol L，CO2CP 4 mmolL，RBC 251 10 ,L，Hb 77gL， PCT 92 X 10 L，补充 5碳酸氢钠共 500 ml。术后 至 6 点半尿量 500 ml。 8：30 病情危重，心率时快、时慢，似无自主呼吸， 瞳孑 L 散大由 03 cm 散至 06 cm，人工呼吸机维 持呼 吸，出现肉眼血尿，补充凝血因子。2 小时尿量 500 ml。 10：20 9 时 40 分出现室速、血压下降，立即除颤， 心外按摩，药物，15 分钟后心跳恢复，仍无自主呼吸， 双 瞳仍未回缩，对光反射消失。 法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 3 期) 11：20 11 时 15 分心跳停止，再次除颤，心外按 摩，使用药物 15 分钟后心跳恢复，仍无自主呼吸，对 光 反射消失。 12：30 (应为 21 日凌晨)12 时 0 分心跳再次停 止，除颤药物，心脏按压，心跳恢复，心率 140 次 分，心 率不齐，血压 7345 mmHg。 鉴定情况 一 、市公安局刑事科学技术鉴定书解剖所见 8 月 22 日检验，见下腹部 14 cm 长手术切口；右胸 上部和左胸下部 13 cm10 cm 和 15 cm X 14 cm 类方 形皮肤电灼伤，阴道口无破裂出血。 解剖所见：(1)颅腔：脑组织轻度水肿；(2)胸腔：右 侧及左侧胸腔 200 ml 淡黄色积液；(3)腹腔：500 ml 淡 黄色积液，腹膜壁层大量出血点，肾上腺及肾脏表面 大 量出血斑；(4)盆腔：子宫和右侧输卵管大部切除。与 尸 体一起的塑料口袋内有切除的子宫，大小 15 cm X 12 cmx 6 cm，壁厚 25 cm，重 07 kg。子宫内干净， 无胎 盘组织，内有 6 cm35 cm1 cm 凝血块。 病理检验：心肌问质水肿，心肌纤维有断裂现象。 肺血管含血量减少，肺泡内有多量水肿液，部分肝细 胞 脂肪变性，脾脏含血量减少，脑组织水肿，子宫肌层 局灶 性出血。 二、司法鉴定审查结论 被鉴定人刘某死因为宫缩乏力致失血性休克；在原 发性宫缩乏力的基础上，医院产程处理不当加重了宫 缩 乏力及失血性休克，导致被鉴定人死亡。医院诊疗措 施 不当与被鉴定人死亡有直接因果关系。 案件处理结果 最后法院根据司法鉴定机构出具的鉴定结论，认定 被告医疗机构承担全部责任，一审法院判决医院赔偿 患 方的经济损失两万余元；二审法院判决医院赔偿七万 余 元。有关的责任医师被卫生行政机关给予行政处分。 讨论 一 、对产式选择不当造成以后连锁失误 本例特点为青年初产妇，人院时已超过预产期 5 天，尿蛋白(+)提示合并妊高征，血色素 8 g 呈轻 度贫血指征，胎儿偏大(产前估计 3 500 g，实际 3 900 g)，而上述因素易导致宫缩乏力，故可以适当放宽剖 宫 产指征，较米索前列醇引产方式更适合产妇的实际状 况，以免以后一系列不良后果产生。 二、基本产程观察不全，处理不当，产妇全身衰竭， 影响子宫收缩和缩复功能 从整个产程看，自 18 日晚 7 点 10 分，产妇宫口已 开大 15 cm，19 日中午 12：30 分开打到 3 厘米，潜 伏期 法律与医学杂志 XX 年第 ll 卷(第 3 期) 达 16 小时以上，明显大于初产妇平均 8 小时；此外， 胎 头先露自 19 日早晨至下午 4：50 分仍为一 1，6：30 分至 9：30 分先露停留在+1，但院方未按正常医疗常规行阴 道内诊检查是否存在头盆不称及胎位异常，对异常宫 缩 及先露停滞情况未引起足够认识，未及时改变生产方 式。后虽引产成功，但官口持续 34 cm，内诊时间偏 迟，晚 9：30 分官口近开全，才发现枕横位，在原发 乏力 的基础上，持续性枕横位未予纠正，持续催产素点滴 达 4 小时加强官缩，致使潜伏期延长，滞产 28 小时，加 重 了宫缩乏力及产妇全身状况衰竭。按医疗常规梗阻性 难产为催产素使用禁忌证，可加剧子宫损伤。 三、纠正失血性休克不利。被鉴定人失去生存机会 根据尸解情况看，死亡的主要原因为子宫收缩乏力 所致失血性休克及全身循环衰竭。实际情况是临床出 血及休克约 13 小时未得到有效纠正，在实施剖宫产时 阴道持续出血达 1 200 ml，时间达 3 小时 55 分，医院 称 家属拒绝手术延误了手术时机，无论何种原因所致， 手 术时间偏迟。此时心率达 200 次分，使用升压药后 血 压也仅 7040 mmHg，在未纠正休克的情况下实施手 术，术中宫缩差，出血约 800 ml，未予输血，以至血 容量 明显不足，携氧能力明显下降，而 10葡萄糖的使用 过 多，进一步增加了氧耗，引发心肌缺血缺氧，加之手 术本 身负担，出现室颤。产妇以后出血量未见记载，实际 出 血大于现有病史材料描述。 临床输血一般以收缩压计算每小时输血量，9080 mmHg，补血量为 500 ml；8060 mmHg，补血量为 1 000 ml；6040 mmHg，补血量为 1 500 ml；小于 40 mmHg，补血量为 3 000 ml；原则上等量补血再加 500 600 ml。此外还要考虑输入扩容剂与全血的比例，一 般 165 中度休克为 1：05，重度 1：1，极重度 1：152 以上。 本例自 19 日 ll：00 至次日凌晨 1：10 分持续出血 2 小 时，量约 1 500 ml，仅输入 2 u 浓红细胞约 400 ml， 实际 应至少 750 ml；2：25 分产妇失血约 2 000 ml，输血 仅 800 ml，2：253：50，无输血记录。3：45 切除子宫 时血 压 7040 mmHg，综上所述。每小时输血量应 1 000 ml， 本例截止到 4：45 分仅输入 400 ml。明显少于实际需 要。而纠正失血性休克不及时，对出血量 2 000 g 以 上 的产妇更易导致 DIC，引起产妇死亡。 四、术后观察不利。将产妇又推向死亡一步 医生关腹前对宫缩差的观察处理不全面，术后 15 分钟官底为脐上 3 指，高于正常(平脐)，提示官腔内 有 凝血块，但未引起重视。尸解见子官内有 6 cm35 cm1 cm 凝血块，进一步证实上述致命失误的存在。 五、在未告知的情况下行子宫次全切术(切除一侧 附件)不符合基本医学规范 切除输卵管据医生称是为了解除水肿，但手术记录 未见记载。在未告知家属及无常规手术记录的情况下 摘除年仅 24 岁青年女性部分附件，明显违背医疗原则， 医院的任何解释都是苍白的。 本例鉴定涉及产科常见的多种典型诊疗失误问题， 而上述一系列问题集中体现在一名产妇身上实在是太 触目惊心了。从整个产程处理上看，院方是非常盲目 的，几乎是每一步都存在错误。其中大多属产科基本 医 疗常规，并非特别疑难问题。而此案在当地医疗事故 鉴 定中判定不构成医疗事故。 (收稿：XX0708) 作者单位：1最高人民法院人民法院司法鉴定中心， 100745； 2青海省高级人民法院技术室。810008 (上接 169 页) 本例患者因四肢无力进入医院治疗，在输液过程中 死亡。与易旭夫等报道不同有以下几点：其一，尽管 医 院不提供病历，死者家属也不说死者生前身体健康情 况，但尸检提示