截瘫并发褥疮的护理

护理查房 截瘫并发褥疮的护理 外二科 艾秀清 目录 VSD技术 褥疮 病情介绍 此病人的护理 病例 床 号： 420床 姓 名： 土旦加措 年 龄： 26岁 性 别： 男 诊 断： 1、 L1椎体骨折术后伴截瘫 2 、 右侧骶尾部褥疮伴感染 病史 1、两年前以 “L1 椎体爆裂骨折住院行切开减压 +内固定 术 ” 以后双下肢仍感觉活动丧失，大小便失禁。 2、一年前出现右侧臀部靠骶尾部溃破， 20天前伤口流 脓、发臭。 3、 2016.05.13门诊以 “L1椎体骨折术后伴截瘫、褥疮 ”收 住院。 病史 1、入科查体： T： 36.5 P: 84 次 /分 R: 20次 /分 BP： 90/60 mmHg 2、 专科情况：左大腿下段髌骨上缘 2横指以下感觉活 动丧失，右大腿臀部以下感觉、活动丧失。右骶尾部可 见一大小约 7*5CM褥疮形成，周围皮肤结痂、发黑。溃 疡明显，伤口深致骶尾，少量渗出，少量恶臭。大便失 禁，小便留置导尿。 褥疮的治疗 手术治疗： 2016.05.17行清创 VSD术， 0.9%NS500ML持续冲洗， 05.26拔出 VSD 2016.05.31行清创 VSD术至今， 0.9%NS500ML+庆大 8万单位持续冲洗。 VSD技术 VSD定义： 即负压封闭引流技术，是指以聚乙烯酒精水化泡沫填塞机体皮 肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管之间的中 介，将传统的点线状引流变为全方位引流；以生物半透膜为全密封材料， 覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压源链接，使整个与 VSD 材料相接触的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙 内的渗液、液化坏死组织及时排出体外；隔绝创面与外环境之间的感染机 会；对与 VSD材料接触面下的毛细血管起拔苗助长的作用，加快创面的肉 芽组织均匀整齐地生长；敛合创面及腔隙。 VSD技术 VSD的原理： 负压： 可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进了局部的 血液循环加速，刺激组织新生。超过了自身皮肤及软组织对机体的代谢作 用。 封闭： 半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面，保证了创面内和皮肤的水 蒸气正常透出，将开创面变为闭合创面。 引流： 全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产 物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的 “失控的全身 炎症反应 ”，阻断病理反应链，防止多器官功能障碍综合症的启动。 VSD骨科的应用 创伤： 大面积皮肤缺损 各类皮肤撕脱伤 挤压综合症 骨科： 开放性骨折合并软组织缺损 肌腱外露或骨外露 慢性骨髓炎合并创面经久不愈合 骨筋膜室综合症 褥疮 植皮后对植皮区保护 VSD技术 VSD技术 VSD的护理 1、术后观察与处理 密切监测生命体征变化和观察创缘皮肤 情况。引流 1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行 II期缝合或植 皮。 2 、封闭持续负压的观察与护理 保持创面持续有效的负压 是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确 保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善 固定引流管。引流不畅可用 20mh注射器向外抽吸或用 0 9 生理盐水 1020ml冲洗管道，必要时予更换引流管。 负 压瓶的位置要低于创面，有利于引流。一次负压密闭引流可 维持有效引流 57天，一般在 7天后拔除或更换 注意观察 引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每 4h清倒 1次，并 记录量、颜色、性质；。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压 迫、折叠引流管，不可随意调节负压。 VSD技术 VSD的护理 3 、疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程 度，正确评估疼痛的水平， 了解其影响因素，必 要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散 其注意力。 4 、营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维 生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长 ，防止并发症的发生。 5 、指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉 收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地 防止关节僵硬等并发症的发生。 6 、心理活动的观察与护理详细介绍 VSD治疗创面 的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合 治疗、护理 VSD敷料干结变硬01 引流管堵塞02 VSD敷料鼓起看不见 管型03 活动性出血04 VSD技术 VSD的护理问题及处理 VSD的护理 VSD的护理问题及处理 1、 VSD敷料干结变硬 48h内可用盐水冲洗引流， 48h以后无引流可不处理。 2、引流管堵塞 关闭负压，用生理盐水注入引流管稀释引流物，从新接负压， 多次操作，仍不通更换 敷料。 3、 VSD敷料鼓起看不见 管型 引流管堵塞 受压 折叠 引流接头漏气 中心负 压及表的问题。 4、活动性出血 24h引流量超过 300ml，并发现有大量鲜血吸出，及时通知医生。 LOREM A 褥疮的定义： 褥疮 压疮是身体局部组织长期 受压，血液循环障碍， 持 续缺血、缺氧 营养不良， 而致的组织 溃烂 和坏死， 又称压力性溃疡。 炎性浸 润期 瘀血红 润期 可疑的 深部组 织损伤 不明确 分期 坏死溃 疡期 浅表 溃 疡期 压疮分期 褥疮 应尽量保持局部清洁、干燥 ， 以鹅净灯距疮面 25cm 照射 疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外 科无菌换药法处理疮面， 可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白 膜、骨胶原膜灯贴疮面治 疗 。 清洁创面，去除坏死 组织和促进肉芽组织 的生长 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 避免压疮进展 A 1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦 ,防止防止破裂破裂 ,促进水泡自行吸收。促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内 液体后液体后 ,消毒局部皮肤消毒局部皮肤 ,再用无菌敷再用无菌敷 料包扎。料包扎。 B C D 褥疮 褥疮的治疗： 1 避免局部长期受压：解除压迫 2 保护皮肤，避免局部刺激 3 促进局部血液循环 4 全身支持 5 加强床旁交班、健康教育 褥疮 褥疮的预防： 护理问题及护理措施 05.13 12N P1 生活自理缺陷：与活动障碍有关 I1 1、协助患者洗漱、进食、床上大小便等生 活护理 2、将患者的生活用品放于易取处方便取用 3、了解患者生活习惯，尽可能满足所需 05.13 2Pm O1 患者生活一直得到护士及家属协助 护理问题及护理措施 05.13 12N P2 焦虑：与担心家人及预后有关 I2 1、了解患者焦虑的原因 ,与患者加强沟通 给予心理疏导 ,让其 认识自我价值，激励起其重新安 排生 活的勇气和信心。 2、向患者及家属介绍目前患者的病情及预后效 果，以消除患者的紧张及担忧 3、做好家属工作，给予患者亲情支持 05.16 3 Pm O2 患者焦虑好转 护理问题及护理措施 05.13 12N P3 废用总合症 与脊髓损伤所致截瘫有 关 I3 1 、鼓励病人在病情允许情况下进行力所能 及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼 吸、上肢活动等。 2、保持瘫痪肢体的关节处于功能位，防止关 节过伸、过展和屈曲。 05.16 5Pm O2 患者能在床上简单移动，上肢能主动活 动。 护理问题及护理措施 05.13 12N P4 皮肤完整性受损：褥疮有关 I4 1、保持床单位平整干燥 2、加强巡视，严格交接班 3、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力 4、定期的健康宣教 5、极积清创 +VSD治疗褥疮 6、 填写压疮报告单并定期评估 7、 定时协助翻身 06.06 10Am O4 患者目前褥疮较前好转 护理问题及护理措施 05.13 12N P5 泌尿系并发症 与留置尿管有关 I5 1、每日用碘伏消毒尿道外口两次。 2、鼓励病人多喝水，以增加尿量，起到局部冲洗 的作用。 3、随时观察尿液量、色、性质。 06.06 9Am O5 至今未发生尿路感染。 护理问题及护理措施 05.20 9Am P6 营养失调（低于机体需要量） 与消化功能 降低、病人心理影响有关 I6 1、 少量多餐，避免暴食，以免影响消化。 2、 少吃甜食及易产气的食物，避免腹胀。 3、 鼓励病人多进食新鲜水果、蔬菜，多喝水。 4、给予高蛋白饮食。 06.06 9Am O6 持续纠正中。 护理问题及护理措施 05.20 9Am P7 有下肢深静脉血栓形成的危险 与长期卧床下 肢静 脉血流滞缓有关 I7 1、避免在下肢静脉输液 2、双下肢被动活动，局部按摩，促进血液循环 3、观察双下肢周径，发现异常通知医生 06.05 9Am O7 患者住院期间未发生 下肢深静脉血栓 护理问题及护理措施 05.23 10Am