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从一起先天性脑积水诉讼案看申请鉴定的 价值 【关键词】脑积水；诉讼；鉴定 【中图分类号】D9194；R722 【文献标识码】B 【文章编号】10079297(XX)02009303 案情简介 陈某，男，XX 年 8 月 1 日生。其母王某(1975 年 9 月 生)于 1999 年 10 月底怀孕后(末次月经 1999 年 10 月 31 日， 预产期 XX 年 8 月 7 日)，从 XX 年 5 月 11 日孕 28 起至 XX 年 7 月 26 日孕 38 ，先后 12 次到 XX 市某医院进行产前检查， 其中于 5 月 11 日、7 月 5 日、7 月 26 日进行了胎儿 B 超检查， B 超检查均 报告未见胎儿有异常情况。 XX 年 7 月 27 日王某因“停经 38 、浮肿 1 月，血压增 高半 天”入住 XX 某妇产科医院待产。入院后，一般情况可， 胎儿 B 超检查提示：ROA，活胎，胎儿后颅窝积液、宽约 10 cm。XX 年 8 月 1 日行子宫下段剖宫产术，产下陈某，手术经过顺 利，新生儿 无畸形，一分钟、五分钟 Apgar 评分均为 10 分。8 月 10 日王某 出院，出院诊断：(1)孕 2 产 1，孕 39 周，ROA，难产， 活婴；(2)中度 妊高症，巨大儿，轻度贫血。XX 年 8 月 14 日和 8 月 29 日进行 产后访视，产妇情况和新生儿情况均未见异常。 产后数月，家属发现陈某神情呆痴，呼唤无反应。XX 年 1 月 9 日陈某在 XX 某儿童医院行脑干听觉诱发电位测定 提示异 常。XX 年 2 月 16 日陈某又在该院行头颅 CT 等检查， 3 月 2 日医院诊断：“先天性脑积水?”、“先天性脑发育不 全?”。XX 年 5 月 8 日陈某再次在该院行头颅 CT 检查，CT 检查示脑 积水(梗 阻性)、脑发育不全，诊断：先天性脑发育不良(脑积 水)。XX 年 5 月 13 日陈某在 XX 某大学附属医院行头颅 CT 检查后 诊断： 先天性脑积水、脑发育不全。XX 年 6 月 17 日陈某因先 天性头 颅增大、发育缓慢到上海某大学附属医院就诊，头颅 磁共振检查 示先天性脑积水，诊断：先天性脑积水。 原审情况 XX 年 4 月 1 日陈某、王某以 XX 市某医院在对王某提供 的产前检查医疗服务中行为失职，致使应该检查出来 的陈某先 天性脑积水未能检出，导致陈某出生时就成为残疾人， 让原告蒙 受巨大的经济损失和精神痛苦为由，向 XX 市某基层法 院提起 诉讼，要求被告 XX 市某医院承担赔偿责任，赔偿各项 损失共 431 190 元。法院组成合议庭后先后 4 次公开开庭进行 审理，双 方争议的最主要焦点是陈某的先天性脑积水是形成于 出生前， 还是出生后。原告方认为陈某的先天性脑积水形成于 出生前， 原告向法庭提供了其自行委托的浙江法会司法鉴定事 务所对陈 某的人身检验报告，该司法鉴定事务所的鉴定结论认 为陈某患 先天性脑积水、先天性脑发育不全的诊断正确，先天 性脑积水在 胎儿时即在出生前已经形成，可综合评定为五级伤残。 但该鉴 定结论所依据的材料均是陈某出生 7 个月以后医疗机 构的病历 资料和医疗诊断证明书，不包括王某产前的 4 次胎儿 B 超检查 94 记录。被告认为陈某的先天性脑积水形成于出生后， 王某产前 的 4 次胎儿 B 超检查与原告的鉴定结论明显不符。被 告依据最 高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第 61 条， 经原审法 院准许，聘请两位具有专门知识的人员(浙江大学医学 院附属第 二医院的神经外科主任医师和浙江大学医学院附属邵 逸夫医院 超声医学副主任医师)，出庭就本案的专门性问题进行 说明，他 们同时对陈某的人身检验报告提出质疑，要求原告委 托的鉴定 人回答确定陈某在胎儿时即出生前脑积水已经形成的 依据。原 告委托的鉴定人对此未予答复。被告因此依照最高人 民法院 关于民事诉讼证据的若干规定第 28 条，向法院提 出申请重新 鉴定。 原审法院认为被告的证据即王某产前的 4 次胎儿 B 超 检查 记录不足以反驳原告的证据即陈某的人身检验报告， “后者证明 力明显大于前者，故被告要求重新鉴定的申请，本院 不予采纳”， “被告方提供的证据不足反驳原告提供的证据的效力， 不能证明 其医疗服务行为符合医疗规范及排除因果关系，故被 告应承担 相应的民事赔偿责任。”XX 年 11 月 6 日原审法院公开 宣判被 告赔偿原告各项损失共 161 305 元。 被告不服原审判决，向 XX 市中级人民法院提起上诉， 并再 次提出申请重新鉴定。 鉴定情况 应被告申请，二审法院委托浙江省医学会进行鉴定， 医学会 接受委托后随机抽取了神经外科、超声医学、妇产科、 法医等专 业的 7 位专家组成鉴定组。专家鉴定组认为脑发育不 全性脑积 水是脑积水中最严重的一种。可见于能生存的婴儿， 出生时可 不显示头颅增大征象。大脑皮质为胶质组织构成薄壳， 尚有基 底节，但纹状体及丘脑发育不全，而脑干和小脑大体 正常，余下 空间为大量脑脊液所填充。出生后不久因脑脊液吸收 障碍致头 颅迅速增大。头颅透光检查或 CT 扫描可确诊。 B 超产前不能确诊为脑积水的依据：(1)脑发育不全性 脑积 水，出生时可不显示头颅增大征象；(2)陈某在胎儿时 XX 市某 医院进行的 3 次产前常规 B 超检查均未提示其脑积水 已经存 在；(3)某妇产科医院 XX 年 7 月 28 日对王某所作的产 前常规 B 超检查及摄片均未提示胎儿有脑积水征象；(4)陈某 出生医学 证明书上对健康状况的记载；(5)孕产妇保健手册上对 新生儿出 生情况和两次产后访视(产后半个月及一个月)的记载 均未发现 陈某有脑积水的情况；(6)某儿童医院根据陈某出生后 7 个月的 医学影像学检查尚不能确诊先天性脑积水。 XX 年 5 月 30 日浙江省医学会作出鉴定结论，其中鉴定 分 析意见为：(1)依据法院提供鉴定的医学资料，考虑陈 某为大脑 发育不全伴脑积水，其脑积水系大脑发育不全所致； (2)大脑发 育不全所致的脑积水是有一定的发展过程；大脑发育 不全在胎 儿时可以没有异常征象；XX 市医院产前检查(包括 临床及 B 超)的结果未见异常，故不能确诊为脑积水；(3)根据 妇产 科医院的各项检查不能在产前确诊为脑积水。 二审情况 被告在上诉中认为向原审法院提出申请重新鉴定是承 担其 举证责任，原审法院不予采纳在诉讼程序上对被告是 不公正的， 非法剥夺了其抗辩的权利。原告提起诉讼是基于先天 性脑积水 可以通过产前对胎儿的 B 超检查发现这一推定。王某 产前在被 告处作过 3 次胎儿 B 超检查，因此被告的产前 B 超检 查服务与 法律与医学杂志 XX 年第 11 卷(第 2 期) 陈某患先天性脑积水这一损害结果有因果关系存在和 被告有医 疗过错存在。但是在临床医学上，先天性脑积水并非 一定在胎 儿时就已形成，也可在出生后形成。如果陈某在胎儿 时没有脑 积水征象，被告是无法采用 B 超来诊断的。陈某在胎 儿时有脑 积水征象是原告要求被告承担民事责任的事实基础， 而王某产 前的 4 次胎儿 B 超检查均未见胎儿有脑积水征象。原 告提供的 鉴定结论所依据的材料均是陈某出生 7 个月以后形成 的，不能 支持陈某的先天性脑积水在胎儿时即在出生前已经形 成的鉴定 结论，而且被告聘请的专业人员也对该鉴定结论提出 了异议。 原审法官不能在不具备医学专业知识的背景下不考虑 专业人士 的意见即主观武断地评判并裁决认为王某产前的 4 次 胎儿 B 超 检查记录不足以反驳原告的人身检验报告。 二审法院在第一次开庭审理中经合议庭当庭评议，准 许被 告进行重新鉴定的申请。并依法委托浙江省医学会对 陈某脑积 水病症于胎儿时间的征象表现如何，孕期产前检查过 程中是否 应该或可以检查确认等事项进行鉴定。 二审法院认为“浙江省医学会出具的鉴定结论系其组 织相 关专家依照法定程序及专业知识得出，根据该鉴定结 论，XX 市 医院在该医疗检查过程中并无过错，可不承担赔 偿责任，故 陈 、王 要求 XX 市 医院赔偿的诉讼请 求本院依法 不予支持。原审法院所作事实认定有误，实体判决不 当，依法应 予改判。”XX 年 9 月 8 日二审法院公开宣判，撤销原 审判决，驳 回陈某、王某的诉讼请求。 申请鉴定对法院处理医疗纠纷的影响 原审法院与二审法院截然不同的判决是依据了两个内 容不 同的鉴定结论。对于涉及有科学技术知识背景的案件， 由于法 官一般缺乏某一方面的专业知识，需要由该领域内的 专业人员 作出鉴定结论，这是法官判断证据证明力的一种方法， 获得心证 的一个手段。申请鉴定即申请获得证据，是当事人提 供证据的 一种表现形式，因而可视为当事人举证。根据最高人 民法院关 于民事诉讼证据的若干规定第 4 条，在医疗纠纷诉 讼中，医院 就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在 医疗过错 承担举证责任。因此本案中医院提出申请鉴定，实质 上是医院 承担举证的行为责任，医院如果举证不能的，将承担 不利诉讼后 果的结果责任。 由于原告不同意被告依据王某产前的 4 份胎儿 B 超检 查记 录对其所提供的鉴定结论所作出的抗辩，而这 4 份 B 超检查记 录记载的是一些医学术语和检查数据，法官作为司法 裁判人员 又不具备医学专业知识背景，因而无法评判医院的举 证是否能 证明其医疗行为与陈某的脑积水不存在因果关系及不 存在医疗 过错，因此，被告作为负有举证责任的医院，应当向 法院申请重 新鉴定。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若 干规定第 28 条，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论， 另一方当 事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应 予准许。 至于判断一方的鉴定结论足以被对方的证据反驳的， 这需要根 据鉴定的问题所属的科学技术领域以及鉴定使用的技 术手段来 分析，这是一个技术标准问题，需要由具备该专业知 识的人员来 评判。从本案来看，原告提供的鉴定结论是依据陈某 出生 7 个 月以后医疗机构的病历资料和医疗诊断证明书来确定 其在胎儿 时即在出生前脑积水已经形成，这明显与被告作为证 据提供的 王某产前的 4 份胎儿 B 超检查记录相互冲突，而且被 告聘请的 法律与医学杂志 XX 年