放射性肺炎剂量学1ppt演示课件

放射性肺炎研究放射性肺炎研究 及相关影响因素分析及相关影响因素分析 1. n 放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放放射性肺炎是胸部恶性肿瘤患者接受放 疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性疗或同步放化疗后最常见的剂量限制性 毒性之一，其发生率国内外文献报道不毒性之一，其发生率国内外文献报道不 一，一， 放射学放射学 改变的发生率则高达改变的发生率则高达 15% 100%。 n 多发生在放疗结束后个月之内，其对多发生在放疗结束后个月之内，其对 肺实质的损伤较为严重肺实质的损伤较为严重 , 最终发展为放射最终发展为放射 性肺纤维化。性肺纤维化。 2. n 放射性肺炎限制了临床使用更高、更放射性肺炎限制了临床使用更高、更 有效的照射剂量以及联用其他方法治有效的照射剂量以及联用其他方法治 疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活疗肿瘤，并且严重影响了患者的生活 质量和生存期，严重的放射性肺炎甚质量和生存期，严重的放射性肺炎甚 至可危及生命。至可危及生命。 n 如何尽量减少放射性肺炎的发生如何尽量减少放射性肺炎的发生 , 是目是目 前临床研究的重点问题。前临床研究的重点问题。 3. 放射性肺炎发生机制放射性肺炎发生机制 n 对放射性肺损伤的认识对放射性肺损伤的认识 ,一般认为与活性氧自由一般认为与活性氧自由 n 基和体内细胞因子的产生、表达及信号传导有关基和体内细胞因子的产生、表达及信号传导有关 。 n 尚没有被完全认识尚没有被完全认识 , 目前大多数学者达成共识的两目前大多数学者达成共识的两 种学说种学说 : n 经典传统的组织学改变学说经典传统的组织学改变学说 肺泡上皮、血管肺泡上皮、血管 内皮损伤学说内皮损伤学说 n 分子生物学机制。分子生物学机制。 4. 1、肺泡上皮、血管内皮损伤学说、肺泡上皮、血管内皮损伤学说 n RIP 主要的靶细胞为肺泡主要的靶细胞为肺泡 型细胞、血管内型细胞、血管内 皮细胞。皮细胞。 n 型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物型肺泡上皮细胞受损后会最早发生生物 学特性的改变学特性的改变 , 从而影响对从而影响对 型肺泡上皮细型肺泡上皮细 胞的修复胞的修复 , 导致不可逆肺纤维化。导致不可逆肺纤维化。 n 放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自放射性肺炎以及由炎症因子介导的急性自 发性免疫样反应发性免疫样反应 , 是一种淋巴细胞性肺泡炎是一种淋巴细胞性肺泡炎 。 这就是为何临床上应用抗生素效果不佳这就是为何临床上应用抗生素效果不佳 , 而用而用 糖皮质激素糖皮质激素 治疗有的原因。治疗有的原因。 5. 2、分子生物学机制、分子生物学机制 n 细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始细胞因子媒介的多细胞间的相互作用起始 并维持放射性肺损伤的过程。并维持放射性肺损伤的过程。 n 与放射性肺损伤的发生发展密切相关的细与放射性肺损伤的发生发展密切相关的细 胞因子胞因子 ,主要包括成纤维细胞增殖分化、调主要包括成纤维细胞增殖分化、调 节细胞外基质代谢的转化生长因子节细胞外基质代谢的转化生长因子 -B(TGF- B)、介导炎性反应为主的肿瘤坏死因子、介导炎性反应为主的肿瘤坏死因子 (TNF-A)、血浆内皮素、血浆内皮素 -1(ET-1)和血小板源性和血小板源性 生长因子生长因子 (PDGF)等。等。 6. n 国内外大量研究证实国内外大量研究证实 ,TGF-B与放射性肺纤与放射性肺纤 维化发生和形成关系最密切维化发生和形成关系最密切 ,可以作为放射可以作为放射 性肺损伤的危险预测因子性肺损伤的危险预测因子 ,被普遍认为是放被普遍认为是放 射性肺损伤的发生机制。射性肺损伤的发生机制。 n 照射后肺照射后肺 TGF-的表达明显增强的表达明显增强 , 发生发生 RIP 的患者血浆的患者血浆 TGF-含量在放疗结束时持续升含量在放疗结束时持续升 高。高。 n 放射治疗期间血浆中放射治疗期间血浆中 TGF-水平的高低反水平的高低反 映了放射性肺损伤发生风险的高低。映了放射性肺损伤发生风险的高低。 2、分子生物学机制、分子生物学机制 7. 临床表现临床表现 n 早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不早期有气促、干咳、咯痰、发热和胸部不 适适 ,以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重以后可逐渐出现呼吸困难和干咳加重 ,或或 合并感染及心功能不全出现肺心病的症状合并感染及心功能不全出现肺心病的症状 和体征。和体征。 n 放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼放射性肺纤维化主要表现为程度不同的呼 吸困难吸困难 ,通常在通常在 12年时达到稳定。年时达到稳定。 8. 诊断标准诊断标准 n 按美国放射肿瘤学协作组放射性肺损伤按美国放射肿瘤学协作组放射性肺损伤 标准评价放射性肺炎的发生。标准评价放射性肺炎的发生。 n 其影像学诊断标准包括：其影像学诊断标准包括： n 、有胸部放疗病史；、有胸部放疗病史； n 、在线片或上出现与放射野基本一致的、在线片或上出现与放射野基本一致的 肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴肺部病变，可见斑片状、片状密度增高的模糊阴 影，片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者影，片可见磨玻璃状或云雾状阴影，典型者 呈呈 “直的边缘效应直的边缘效应 ”或或 “十字征十字征 ”，可伴有胸膜反应或，可伴有胸膜反应或 少量胸腔积液；少量胸腔积液； n 、肺部病变在抗生素治疗周后不消失或将永、肺部病变在抗生素治疗周后不消失或将永 久性存在。久性存在。 9. 相关影响因素分析相关影响因素分析 10. 照射面照射面 (体体 )积、总剂量积、总剂量 n 肺是肺是 “并联器官并联器官 ”, 由许多相互平行的功能单由许多相互平行的功能单 位组成。如果其中一部分功能单位遭到破位组成。如果其中一部分功能单位遭到破 坏坏 , 其它功能单位不受影响。放射性肺损伤其它功能单位不受影响。放射性肺损伤 发生的严重程度与超过肺放射性耐受量发生的严重程度与超过肺放射性耐受量 (阈阈 值值 )的肺体积大小有着非常密切的关系。全的肺体积大小有着非常密切的关系。全 肺照射时肺照射时 , 发生放射性肺损伤的阈值很低发生放射性肺损伤的阈值很低 ,约约 为为 6 8Gy, 但部分肺组织受到照射时但部分肺组织受到照射时 , 放射放射 性肺损伤的阈值一般为性肺损伤的阈值一般为 20 30Gy。 n 11. n 肺组织的受照容积超过肺组织的受照容积超过 10%即可产生明显的肺损即可产生明显的肺损 伤。伤。 n 常规分割常规分割 2Gy/次时次时 , 肺在受照射体积为肺在受照射体积为 1/3、 2/3 、 3/3 时的时的 TD5分别为分别为 45Gy、 30Gy 和和 17.5Gy n 照射野照射野 180cm2, 放射性肺炎发生率为放射性肺炎发生率为 15.3%, 照射照射 野野 40%时时 , 2 年年 RIP 发生率分发生率分 别为别为 0、 7%、 13%及及 36%。 18. n 因放射性肺炎死亡的患者因放射性肺炎死亡的患者 V20均均 35%, 发生发生 3级以上放射性肺炎的患者级以上放射性肺炎的患者 V20均均 32% n 学者推荐为避免发生重度放射性肺炎学者推荐为避免发生重度放射性肺炎 , V20 应应 35%, 则应放弃所设则应放弃所设 n 计的治疗计划。计的治疗计划。 n 复旦大学附属肿瘤医院采用复旦大学附属肿瘤医院采用 V2030%作为作为 治疗计划的评价标准。治疗计划的评价标准。 20. n V20的大小不仅与放射性肺炎的发生率高低的大小不仅与放射性肺炎的发生率高低 相关相关 ,而且与放射性肺炎的严重程度明显相而且与放射性肺炎的严重程度明显相 关。关。 V2040%时时 23%出现出现 35级放射性肺炎级放射性肺炎 。 21. n 放射性肺炎的发生与肺放射性肺炎的发生与肺 V30的关系的关系 : n 研究表明当肺研究表明当肺 V30为为 17. 7%时时 ,放射性肺炎的放射性肺炎的 发生率为发生率为 6%,当肺当肺 V30为为 17. 8% -24. 5%时时 ,其其 发生率则高达发生率则高达 24%, 故肺故肺 V30应控制在应控制在 18%以以 下。下。 22. n 全肺平均剂量全肺平均剂量 (MLD) 与放射性肺炎呈显著与放射性肺炎呈显著 正相关。正相关。 n Hernando研究研究 MLD 在在 30Gy 时时 , RIP 发生率分别发生率分别 为为 10%、 16%、 27%及及 44%。 n Graham MLD 在在 30Gy 时时 , RIP (2 级级 ) 的发生率分的发生率分 别为别为 0、 9%、 24%及及 25%。 23. 肺的肺的 NTCP 和放射性肺炎和放射性肺炎 n NTCP 是在放疗剂量是在放疗剂量 - 反应关系基础上反应关系基础上 设定的剂量学参数设定的剂量学参数 , 是指正常组织接受是指正常组织接受 一定体积一定体积 - 剂量照射后发生并发症的概剂量照射后发生并发症的概 率。率。 24. n 在在 NSCLC 3- DCRT 计划中计划中 , 根据根据 DVH 计算计算 出的肺出的肺 NTCP 值值 , 从生物效应分布的角度进从生物效应分布的角度进 行行 NSCLC 放疗方案的评估和比较放疗方案的评估和比较 , 不仅能不仅能 预测正常肺组织的放射生物效应预测正常肺组织的放射生物效应 , 也可以在也可以在 给予相同处方剂量的前提下比较不同放疗给予相同处方剂量的前提下比较不同放疗 计划的优劣。计划的优劣。 n 将双肺作为一个器官时将双肺作为一个器官时 , NTCP值值 12.0%组组 放射性肺炎发生放射性肺炎发生 率率 为为 29.0%, NTCP值值 12.0%组放射性肺炎发生率为组放射性肺炎发生率为 0。 25. 分次剂量大小分次剂量大小 n 单次大剂量照射与多次小剂量照射两者的单次大剂量照射与多次小剂量照射两者的 放射生物效应是不同的，放射生物效应是不同的， 后者的放射耐受后者的放射耐受 性明显高于前者。性明显高于前者。 n 如全肺单次照射如全肺单次照射 , 安全剂量为安全剂量为 7Gy, TD5是是 8.2Gy, TD50为为 9.3Gy, 而在分割剂量为而在分割剂量为 1.5Gy 2.0Gy的全肺照射时的全肺照射时 , 其其 TD5为为 26.5Gy, TD50为为 30.5Gy 26. 分次剂量大小分次剂量大小 n 国内蒋国梁曾报道当照射剂量国内蒋国梁曾报道当照射剂量 59.4Gy, 每次每次 1.8Gy, 急性放射性肺炎发生率急性放射性肺炎发生率 17%, 后期放后期放 射性肺纤维化为射性肺纤维化为 0, 而当照射剂量而当照射剂量 60Gy, 每每 次次 2.0Gy, 分割剂量仅提高了分割剂量仅提高了 0.2Gy, 上述损伤上述损伤 分别升至分别升至 34%和和 9%。 n 可见每次分割照射剂量越小可见每次分割照射剂量越小 , 肺的损害越少肺的损害越少 , 耐受量越高。耐受量越高。 27. 两次照射间隔时间两次照射间隔时间 n 两次照射间隔时间的长短直接影响肺的放两次照射间隔时间的长短直接影响肺的放 射性损伤。射性损伤。 n 间隔时间太短间隔时间太短 , 第一次照射产生的肺组织修第一次照射产生的肺组织修 复不完善复不完善 , 则肺放射性损伤加重。则肺放射性损伤加重。 n 肺的半修复时间肺的半修复时间 T1/2为为 30分钟至数小时。分钟至数小时。 COX 等观察到肺癌超分割放疗中等观察到肺癌超分割放疗中 ,两次照射两次照射 时间应根据时间应根据 T1/2尽可能延长尽可能延长 , 其正常组织其正常组织 SLD 的修复时间大于的修复时间大于 6 小时。而只要总照小时。而只要总照 射剂量和分割剂量不变射剂量和分割剂量不变 , 总疗程延长或缩短总疗程延长或缩短 并不影响放射性肺损伤。并不影响放射性肺损伤。 28. 照射部位照射部位 n 肺底部放射性损伤比肺上部更常见肺底部放射性损伤比肺上部更常见 , 肺下部肺下部 n 平均受量预测放射性肺炎的价值高于肺上平均受量预测放射性肺炎的价值高于肺上 部平均受量的价值。部平均受量的价值。 n 肺门、纵隔区放疗发生放射性肺炎概率大肺门、纵隔区放疗发生放射性肺炎概率大 , 有报道肺门合并纵隔照射有报道肺门合并纵隔照射 , 约约 15%的病例出的病例出 现放射性肺炎症状现放射性肺炎症状 , 这可能由于放疗使肺门这可能由于放疗使肺门 、纵隔内淋巴管狭窄或闭塞、纵隔内淋巴管狭窄或闭塞 , 引起肺部淋巴引起肺部淋巴 循环障碍所致。循环障碍所致。 29. n 而放疗靶区以肺野为主的患者其放射性而放疗靶区以肺野为主的患者其放射性 肺炎发生风险是靶区以纵隔为主患者的肺炎发生风险是靶区以纵隔为主患者的 倍。倍。 n 肺癌与食管癌放疗后发生放射性肺炎的肺癌与食管癌放疗后发生放射性肺炎的 概率分别为与概率分别为与 n ，肺癌患者风险明显更高，肺癌患者风险明显更高 30. 放疗技术放疗技术 n 平行野照射较切线野照射或成角野照射平行野照射较切线野照射或成角野照射 , 连连 续放疗较分段治疗更易于产生续放疗较分段治疗更易于产生 RIP。 n 三维适形、调强放疗在胸部放疗中的应用三维适形、调强放疗在胸部放疗中的应用 , 在临床上提高了疗效在临床上提高了疗效 , 减少了放射性肺炎的减少了放射性肺炎的 发生。发生。 n 于金明等报道使用大分割立体三维适形放于金明等报道使用大分割立体三维适形放 疗治疗局部晚期疗治疗局部晚期 NSCLC,显示大分割较常规显示大分割较常规 分割放疗肺后期并发症发生率较高。分割放疗肺后期并发症发生率较高。 31. 其他因素其他因素 n 年老体迈患者、患有慢性支气管炎、肺气年老体迈患者、患有慢性支气管炎、肺气 肿、心脏病患者、既往化疗者、既往放疗肿、心脏病患者、既往化疗者、既往放疗 史，同步放化疗者增加了肺放射性损伤的史，同步放化疗者增加了肺放射性损伤的 危险性。危险性。 n 女性女性 RIP 的发生率明显高于男性。的发生率明显高于男性。 n 认为女性肺体积相对较小认为女性肺体积相对较小 , 同样的照射野更同样的照射野更 容易发生容易发生 RIP。 32. n 既往化疗者、同步放化疗者发生放射性肺既往化疗者、同步放化疗者发生放射性肺 炎的风险分别提高倍及倍。炎的风险分别提高倍及倍。 而既往曾行放疗治疗的再次行胸部放疗后而既往曾行放疗治疗的再次行胸部放疗后 发生放射发生放射 性肺炎，其风险是既往未行放疗性肺炎，其风险是既往未行放疗 患者的倍。患者的倍。 n 合并化疗的合并化疗的 RIP 发生率为发生率为 10%20% n 主要的药物有博莱霉素、吉西他滨、紫杉主要的药物有博莱霉素、吉西他滨、紫杉 醇等。醇等。 33. 预防与治疗预防与治疗 n 由于放射性肺炎的发生机制尚不十分明确由于放射性肺炎的发生机制尚不十分明确 , 疗效也不甚理想疗效也不甚理想 , 重在预防。重在预防。 n 主要措施是减少对正常肺组织的放射剂量主要措施是减少对正常肺组织的放射剂量 ; 尽可能缩小照射面尽可能缩小照射面 ( 体体 ) 积积 ; 避免放、化疗同避免放、化疗同 时进行时进行 ; 治疗慢性疾患。对临床无症状的轻治疗慢性疾患。对临床无症状的轻 症症 RIP 患者患者 , 可不予以特殊的处理。可不予以特殊的处理。 34. 预防与治疗预防与治疗 n 目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方目前认为治疗急性放射性肺炎最常用而有效的方法主要用肾上腺皮质激素联合抗生素法主要用肾上腺皮质激素联合抗生素 , 辅以吸氧、辅以吸氧、 平喘、止咳等对症治疗。症状明显者需要配合大平喘、止咳等对症治疗。症状