产科超声报告的解读2013

董旭东 云南省第一人民医院产科 产科超声报告的解读 早孕期超声 超声软指标的正确解读 多普勒超声 产科超声报告的解读 1.确定子宫内妊娠，胎儿存活，排除 早孕期并发症 现已证明在 10-13周的胎儿中，有 2.8%发生胚胎停育 ，胚胎停育中 45%-70%有染色体异常。如果能够早期筛 查出胚胎停育，可以选择排出妊娠残留物，将能避免 因为急诊流产手术产生的潜在风险。 早孕期超声检查 2.确定多胎妊娠及绒毛膜数目 在早孕期，超声可以确定多胎妊娠数目，并且可以根据 “双胎峰 ”很好地分辨出绒毛膜性。因为单绒毛膜双胎产前 及围生期并发症都明显高于双绒毛膜双胎，如双胎输血综 合征是单绒毛膜囊双胎特发的。 绒毛膜性：指胎盘类型 ,双胎妊娠的胎盘有两种类型： 单绒毛膜型和双绒毛膜型，鉴别绒毛膜性的最佳妊娠龄为 10-14周。 3.推测出较准确地预产期，为产前 筛查提供依据 根据孕囊大小 根据胚芽 (头臀长 )大小 头臀长估计胎龄较为准确和常用的方法 （ 1）孕囊推算 在卵黄囊和胚芽不能显示时，可通过测孕囊大小估计。 孕龄（ d ） = 孕囊平均内径 mm + 30 （纵径 +横径 +前后径 /3） 例：超声测得孕囊平均内径 5 mm,孕龄即是 35d(5W) 孕龄（ w ） = 孕囊最大径 cm + 3 例：超声测得孕囊最大径 2 cm,孕龄即是 5W （ 2）头臀长推算 头臀长推算是早孕估测妊娠龄较准确的方法。 孕龄（ d） = 头臀长 mm + 42 孕龄（ w） =头臀长 cm + 6.5 例：超声测得 CRL3 cm,孕龄即是 9.5W （ 3）早孕超声估计孕周简单方法 简单记忆：简单记忆： 5囊囊 6芽芽 7心心 8动动 9胎盘胎盘 5囊： 5 周孕囊 6芽： 6周卵黄囊、胚芽 7心： 7周胎心搏动 8动： 8周胎动明显，可见头体、肢芽 9胎盘：见胎盘 （ 4）超声预测胎儿孕龄 超声检查越早，测得的 CRL估计孕龄的误差就越小 CRL: 8-12 孕周最准确，当用末次月经推断的孕龄与 CRL 估计的孕龄相差 7天时，应当根据 CRL来纠正孕龄。 BPD: 14-20 孕周最准确，当末次月经不确定或不知且未 在早孕期（ 13周前）做过超声时， BPD估计孕龄有 7-10天 的误差。 如首次超声已确定胎儿孕龄及预产期 ,以后的超声检 查只应用来推测胎儿的生长是否正常 ,而不可再更改 预产期。 今天检查： BPD=18周， EDC： 2012.2.1 2星期后检查： BPD=21周， EDC： 2012.1.24 2星期后检查： BPD=22周， EDC： 2012.1.17 26 孕周後以超声预测胎儿孕龄极危险 预测的误差太大 可能把异常生长的胎儿误认为孕周错误 11-14周扫描的目的 测 NT，筛查 21三体和其它主要的染色体畸形 早期诊断主要畸形：如无脑畸形，脐膨出，巨膀胱 诊断双胎（妊娠的 2%）以及确定绒毛性 诊断流产（妊娠的 3%） 早期正确确定胎龄 遗传学超声： 是一种详细的中孕期超声检查，不仅可发现胎儿 结构畸形，还可发现一些与染色体异常尤其是非整倍体有关的 超声软指标。遗传学超声检查主要是针对胎儿染色体异常的检 查方法，以弥补传统产科常规超声检查方法主要关注胎儿发育 及大体结构的缺点，从更深层次检查胎儿的各个器官和组织结 构，并通过对各项检测指标定量分析判断胎儿是否存在异常。 使用遗传学超声检查可提高染色体异常胎儿的检出率 超声软指标： 是非特异性的，并非其本身异常， 这些超声表现 异于胎儿正常解剖结构，但 又 不同于胎儿解剖结构畸形，有这 些超声表现的胎儿，单倍体异常的危险性增高。 超声软指标的正确解读 早孕期： 颈部透明层厚度（ NT） 鼻骨（ NB） 额上颌夹角（ FMF） 三尖瓣反流 静脉导管血流 心率 超声软指标 中孕超声软指标： 18三体 枕后皮层增厚 侧脑室增宽 脉络膜囊肿 肢体短小 单脐动脉 手指交迭 颅后窝增宽 每一个软指标可能在 1%-5%的正常胎儿中出现。当软 指标出现时，应根据孕龄和孕妇年龄背景风险和软 指标的似然比来校准胎儿唐氏风险。 似然比等于软指标在唐氏综合征中的发生率除以软 指标在染色体正常胎儿中的发生率，即指当出现该 软指标时，其唐氏综合征风险率是原来的多少倍。 风险的计算： 当超声筛查发现单独的标记物异常时 需对背景风险进行校正，以获取新的患病风险。 调整后的机会率 =背景机会率 软指标似然比 例如：轻度肾盂扩张似然比 1.5 软 指 标 单 一 标记 的似然比 主要 结 构畸形 25 NF大于 6mm 15 NT 10 肱骨短小 4.2 肠 道回声增 强 3.0 股骨短小 1.6 轻 度 肾 盂 扩张 1.5 脉 络 膜囊 肿 1.5 心内 强 回声灶 1.4 各种软指标诊断唐氏综合征的似然比 这些数据体现了这样一种倾向： NT、肱骨短小和肠道回声增强是最重要的单 发标记，而股骨短小。肾盂轻度扩张和单个的心内局灶性强回声则意义不大 。 Cite by Ultrasound obstet gynec,2003 中孕超声标志物的评分 Score 2: 颈皮增厚 结构异常 Score 1: 股骨短小 肱骨短小 轻微肾盂扩张 分割值 = 2 : 测出率 81% 假阳性率 :4.4.% 一般单独存在的超声较指标不是行介人性 产前诊断的指征。当同时发现 2个或 2个以 上超声软指标染色体异常的发生率就会 成倍增加，应建议孕妇行产前咨询并提供 介入性产前诊断的选择。 Benacerraf et al. 2003. Seminar Perinatology 中孕超声标志物的处理 0 或 1 個标志物 : 低危 2 個或以上标志物 : 高危 孕妇年龄也算是一個标志物 早孕期胎儿 NT增厚发生率： 正常： 1.3% Tri21： 75% Tri18/13: 50% NT增宽与 DOWN综合征，其他非整倍体疾病（ 18三体， tuner综合征），先天性心脏畸形以及不良妊娠结局直接相 关。 颈项部透明层厚度（ NT） 绝大多数 NT增加的胎儿其妊娠结局仍是活产健康新生儿， 而且发育正常 12周时 100个 NT介于 3.5-4.4MM的胎儿，其中 20个是染色体 异常， 80个是二倍体 在 80个是二倍体中，有 2个（ 2.5%）可能在随后的几周内会 死亡，另外有 8个（ 10%）二倍体胎儿有严重畸形 剩余的 70个二倍体没有严重畸形，可以活产，获得健康新 生儿 NT增厚的咨询和处理 NT 2.5-3.0mm为临界值，建议产前筛查和胎儿系统 B 超，追踪观察 如果未见严重畸形，应告知父母，胎儿倾向于正常 发育 NT 2.5-3.0mm的咨询和处理 约见于 1%的妊娠，染色体异常的风险很高。 NT3.0mm为 NT 增厚，建议产前筛查及胎儿染色体检查， 染色体正常者，建议胎儿系统 B超 NT增厚者即使染色体正常，其发生严重的心脏和大动脉等 结构畸形将增加，胎儿超声心动图 在 10周前进行绒毛取样，与胎儿患有横向截肢缺陷、下颌过小及舌头过小 是相关的。因此，绒毛取样必须在 11周后方可进行 NT 3.0mm的咨询和处理 如果未发现明显畸形而且增厚的 NT已完全消退，应明确告 知父母这个胎儿倾向于正常发育。 如果未发现明显畸形，但在 14-16周扫描是仍见颈褶增厚、 水囊瘤和颈部水肿，出现水囊瘤考虑 turner综合征，出现 颈水肿而染色体正常的胎儿预后可能不佳。或在 20-22周扫 描见水肿胎，则胎儿可能患先天感染或遗传综合征，应抽 母血检侧弓形虫、巨细胞病毒 应每 4周复查一次 B超，观察胎儿水肿进展情况 NT 3.0mm的咨询和处理 NT （ mm） 患有大地先心的 风险 % 概率 2.5-3.4 1.7 1:50 3.5-4.4 3.0 1:35 4.5-6.5 10 1:10 6.6-8.5 20 1:5 大于 8.5 65 1:2 染色体核型正常的胎儿 NT增厚时患 有严重先心的风险 Cite by Ultrasound Obstet Gynecol 2005 检查时间 15-21周 异常标准： NF 6.0mm NF 增厚时，与正常胎儿相比，胎儿 DS综合征的危险 性增加 15倍（阳性似然比为 15） NF 骨骼异常常见的为长骨短、鼻骨发育不良或缺如、 髂骨角增大、小指第二指骨缺如或发育不良、凉鞋 足等。股骨短小常小于第 5百分位数，但不会极短； 有学者认为肱骨短在 21-三体患胎中较股骨短更常见 男胎长骨短较女胎更明显。 骨骼异常 11-13+6周胎儿鼻骨缺失与 DOWN综合征或其他染色体 异常有高度关联。 早孕期胎儿鼻骨缺失发生率： 正常： 1.3% Tri21： 65% Tri18/13: 50% 胎儿鼻骨（ NB） 人种的影响 鼻骨缺如的发生有明显种族差异 静脉导管异常血流与染色体异常，心脏畸形及不良妊娠 结局有关。与 NT增厚有一定相关性 早孕期胎儿 DV异常血流发生率： 染色体正常 5% 21三体 83.3% 染色体异常 74% 静脉导管（ DV） 早孕期胎儿 TR发生率： 染色体正常 4.4% 21三体 67.5% 染色体异常 33.3% 83%的 21-三体的 DV异常或 TR或两种同时出现 心脏三尖瓣返流（ TR） 是大脑发育异常的非特异性标志 正常侧脑室宽度：小于 10mm 轻度 /临界性扩张： 10-12mm 中度脑室扩张： 12-15mm 重度脑室扩张：大于 15mm 预后有很大差别，大部分单纯轻度脑室扩张或单侧脑室扩张的 胎儿往往预后较好，提示其为正常变异。当双侧脑室扩张或扩 张宽度超过 12mm时，新生儿的结局主要取决于引起脑室扩张 的原因而非脑室内积液的多少。大多病例的脑室大小会趋于稳 定或恢复到正常大小 侧脑室扩张 CPC是脉络膜的绒毛缠绕使脑脊液集中，形成囊性的 区域，要诊断 CPC，其直径至少达到 5mm。 中孕期发生率为 1%，也有报道高达 3.6% 大多数正常胎儿也可发现 CPC，一般较小，超过 95% 在 26周前会自然消退。如双侧均有且直径很大或 26 周后仍存在者应视为异常，应高度怀疑核型异常， 尤其是 18-三体。 30%-50%的 18-三体胎儿中发现 CPC。 脉络丛囊肿（ CPC） 发生率为 2一 5，多无病理学意义； 90出现在 左心室， 95早期发现的 EIFs在晚孕期消失。 心内灶状强回声同胎儿先天性心脏畸形和其它非染 色体畸形无关。但超声检查时应注意其它胎儿软标 志的检查和测量，同时注意有无其它高危因素。 心内强回声灶 CPC和 EIF是正常变异，美国杂志以专家述评的形式 建议不再做提示 Filly RA, Benacerraf BR.et J Ultrasound Med 2004;23:447-449. 澳洲妇产科超声学会发表共识性文件建议不再报告 CPC和 EIF Bethune M. Aust Radiol 2007;51:324-329. 不同孕周的截断值不同： 22周前肾盂宽度小于 4mm,32周前肾盂宽度小于 7mm,晚孕期肾盂宽度小于 10mm 并非所有严重的胎儿畸形都增加染色体异常的风险 。恰好相反，某些胎儿畸形中，其严重程度与胎儿 患染色体异常的风险成反比。严重的胎儿肾盂积水 可能是泌尿系统某处狭窄或闭锁所致，轻度的肾盂 分离则意味着胎儿染色体异常的风险增高。 肾盂扩张 如果在低危胎儿中仅发现有轻度肾盂扩张，没有足够的 证据必须进行胎儿染色体核型分析，但如果伴有其他异 常表现，则应考虑进行胎儿染色体检查 。 绝大部分（大 于 85%）轻度肾盂扩张会自然消失，仅余下的少部分需要 出生后监测。 若 28周后肾盂分离前后径大于 10mm称为持续性肾盂扩张 ，应考虑 胎儿 肾积水 ，提示有肾盂输尿管连接处梗阻， 或膀胱输尿管连接处梗阻或尿液反流。晚孕期的持续性 肾盂扩张积液中，约 1/3的胎儿出生后需行矫正手术，此 时需注意有无合并输尿管扩张，因为新生儿需要预防使 用抗生素。 单胎发病率 1%，双胎 4.6% 在 DOWN综合征不常见 18-三体是与单脐动脉相关的最常见的非整倍体， 13-三体 ， Turner综合征和三倍体也与单脐动脉有关，也有报道， 单脐动脉与先天异常，胎儿生长受限，早产，围产期死 亡率增加之间关系密切， 超声评估并随访观察胎儿生长 发育情况 。单脐动脉与先天性心脏病伴发普遍。单脐动 脉也可能是食道闭锁的标志 单脐动脉 多数在孕 15到 18周可以显示，单纯的颅后窝增宽预后难以 判定，因为至今相关资料还很少。单纯的颅后窝增宽也 可能是一种正常的变异。 有报道与胎儿单倍体异常尤其 是 18三体有关 ， 尤其当侧脑室不扩张而有其它异常存在 时，与单倍体异常的关系最大。孤立的 颅后窝增宽 与染 色体异常的关系不是很大。现尚无前瞻性、大样本的研 究说明该标志的意义。 建议对胎儿后颅窝积液量大于 10mm者严密随访，凡大于 15mm者，胎儿异常的可能性大，需引起高度重视。 颅后窝增宽 肠管回声增强者发生 13、 18、 21三体及性染色体异常的危险性 增加。在 13-28孕周的胎儿，肠管回声增强的发现率为 0.6%-2.4% 。在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占 9。 胎儿肠管回声增强者囊性纤维化、先天性 感染 、羊膜腔内出血 、先天性肠管畸形及其它围产期并发症如宫内发育迟缓发生的 危险性增高，其中囊性纤维化的发生率约为 2%。肠管回声增强 最常见的原因为胎儿感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、小细胞病 毒、风疹病毒、 水痘 病毒及弓形体病毒等）。其次为羊膜腔内 出血（常由于羊膜腔介入操作或胎盘破裂所致）和先天性肠管 畸形，尤其是上消化道畸形。 肠管回声增强 彩色多普勒是一种非损伤性观察胎儿血液循环的方法。 胎儿血液循环有着自身的解剖特点。脐动脉、大脑中动 脉、子宫动脉、下腔静脉、静脉导管均为较能反映其供 血特点的血管。 检测到的彩色血流多普勒信号，是反映血流瞬间速度， 是随机的，每个周期都不可能绝对相同，但有其相关性 。所以，不可能有一个绝对的正常值。要结合二维超声 等进行综合分析 彩色多普勒超声 S收缩期最高峰值，是指在心动周期内达到收缩期 峰值的位置。 D 舒 张末期峰值，是指将要进入下一 个收缩期的舒张期最末点的峰值位置。 M 频率变 化的均值：平均流速 PI 搏动指数， PI（ S D） M RI 阻力指数， RI（ S D） S S D外周循环阻抗指数，反映胎盘血管阻力。 常用的血流指标 脐动脉 /子宫动脉 正常妊娠脐动脉、子宫动脉血流随孕周增加，阻力逐 渐下降，舒张末期血流量逐渐增大， PI、 RI、 S/D值逐 渐下降。 脐动脉血流变化，反映胎盘血供的状态。测量的意义 主要是看是否有胎儿窘迫的情况 胎儿动脉多普勒 正常妊娠各孕周脐动脉血流指标 孕周 PI RI S/D 26-29 1.060.19 0.660.07 2.940.61 30-33 1.000.21 0.640.09 2.660.51 34-37 0.890.16 0.590.07 2.390.38 38-41 0.750.13 0.530.07 2.140.30 S/D值一般在孕 32周以后， S/D小于 3视为正常，孕足 月的应小于 2.5。 脐动脉血流在孕 36周以后 S/D 2.6 为正常值。 S/D 2.2 可耐心等待。 S/D 2.5 定期随访，严密观察。 S/D 3.0 要争取积极措施，严密监护。 正常妊娠每隔 2-3周，检测脐动脉 S/D比值一次。 脐动脉很敏感，容易受到外界环境变化的影响，如 胎动、胎儿呼吸运动、母体或胎儿心率、母体体温 。等。因此一次超声测得脐血流异常不一定表示胎 儿存在缺氧，需要复查与随访。也可能反映血管弹 性不好，或者近端血管暂时受压 单纯 S/D值升高，一般可以继续妊娠。若早期发现 S/D ，谨防 IUGR。 脐动脉舒张期反向血流的出现或舒张期血流的缺失 表现胎盘病变处于晚期阶段，意味着 70%以上的胎盘 动脉被阻塞，是终止妊娠的指征。 脐动脉舒张期血流的缺失或反向常常出现在胎儿生 长受限及羊水过少的病例中。 正常妊娠各孕周子宫动脉血流指标 孕周 S/D 26-29 2.090.09 30-33 1.900.07 34-37 .860.03 38-41 1.870.02 子宫动脉血流在孕 26周以后 S/D 2.00.3为正常值 S/D 2.6 则表示子宫胎盘循环阻力增高 异常子宫血液循环以孕 22周后波形出现切迹或阻力 指数升高为特征。 在中孕晚期和晚孕期出现异常的子宫血液循环提示 有并发症的高风险。妊娠并发症包括胎儿生长受限 、子痫前期、早产及产程中不乐观的胎儿状况。 胎儿大脑中动脉 （ MCA） 妊娠正常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与脐动脉相似 。随着妊娠周数的增高，胎儿脑的发育逐步趋向完善， 氧的需求也增加，血管阻力逐渐下降 当胎儿缺氧发育异常时，胎儿大脑中动脉的变化规律与 脐动脉相反， S/D、 PI、 RI值下降 胎儿缺氧时，周围血管阻力增高，而脑血管阻力代偿性 降低，脑血流量呈双倍的增加，机体以此重新分配心脏 的输出量，以保证大脑的血液供给，此种血流动力学改 变称为脑保护效应 各孕周正常胎儿 MCA的血流指标 孕周 PI RI S/D 28- 2.06 0.03 0.86 0.01 7.50 0.04 30- 2.04 0.47 0.85 0.07 7.25 3.45 32- 2.00 0.2