从《中国高血压防治指南》看复方降压药物的地位和作用ppt课件

从 中国高血压防治指南 看复方降压药物的地位和作用 目 录 v 中国高血压防治指南 2009基层版简介 高血压治疗中的联合用药问题 v0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍 高血压的临床评估 对高血压患者明确诊断 : 是不是高血压？是继发还是原发？ 原发高血压进行临床评估： 高血压的分级（ 1级、 2级、 3级） 危险性水平分层（低危、中危、高 危、很高危） 中国高血压防治指南 2009基层版 v高血压水平定义和分类 类 别 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 120 120-139 140 140-159 160-179 180 140 80 80-89 90 90-99 100-109 110 90 注：收缩压和舒张压不同级别时，以较高级别作为标准 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血 压 心血管危险分层 危险因素 靶器官损害（ TOD） 并存的临床情况 (ACC) v 收缩压和舒张压水平 (1-3级 ) v 年龄： 55岁 v 吸烟 v 血脂异常： TC 5.7mmol/L (220mg/dl) 或 LDL-C3.3mmol/L (130mg/dl)或 HDL-C133 mol/L 女性 124mol/L) 蛋白尿（ 300mg/dl) 肾功能衰竭（血肌酐 177mol/L或 2.0mg/dL） 外周血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 并存的临床情况 (ACC) 血压（ mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 心血管危险水平分层 v 对高血压患者进行临床评价 v 所有患者都应采用非药物治疗措施 v 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：立即开始药物治疗并对危险因 素进行控制 中危： 观察数周， 如果血压仍然升高开始药物治疗 低危： 观察数月， 如果血压仍然升高开始药物治疗 v 治疗随访，调整治疗方案 降压治疗的实施过程 v 一般高血压患者 140/90 mmHg v 糖尿病或肾病的高血压患者 130/80 mmHg v 脑卒中病后的患者 140/90 mmHg v 老年人的收缩压应控制在 150mmHg以下， 如能耐受可进一步降低 血压控制目标值 目 录 v 中国高血压防治指南 2009基层版简介 v 高血压治疗中的联合用药问题 v0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍 控制血压要用 几 种药物 ？ Source: Bakris et al AJKD 2000;36:646-661 HOT Study - 需要多少药物控制血压 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756 2个及以上药物 (69%) 1个药物 (31%) UKPDS 需要多少药物控制血压 UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713 1个药物 (29%) 2 个药物 (44%) 3个以上 (27%) 0 或 1 (69%) 2 个药物 (23%) Less tight control Tight control 3 个以上 (8%) Medications required to reach target blood pressure Hypertensive Patients 3 agents (30%) Two agents (40%) One agent (30%) Dose-Response Relationships Full Dose Range vs. Clinically Relevant Effect Dose 量效关系 :治疗作用和副作用 治疗作用和副作用都是剂量依赖型 作用 剂量 治疗作用 副作用 AIIA BB 副作用 Titrating Monotherapy vs. Combination Therapy Goal BP (140/90) Goal BP (130/85) Effect Dose First agent Second agent D Direct (Autoregulation) A Adrenergic mechanisms S Salt (sodium chloride) H Humors/hormones(AII,NE,ET) 降压药物的联合应用 降压药物的联合应用 联合用药的益处 改善血压控制 使用不同的方法 阻断不同的调节机制 减少副作用 (减少单一用药剂量 ) 增强靶器官保护 降压药物治疗原则降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案 如何进行联合用药 ? 选择哪些类别降压药 ? 基于不同的作用机理 基于副作用发生情况 基于病人的接受程度 基于增加治疗有效率 高血压联盟推荐一线降压药物高血压联盟推荐一线降压药物 利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素 II受体拮抗剂 - 阻滞剂 固定剂量复方降压制剂 美国卫生部 美国国立 卫生研究院 美国国立 心肺血液研究所 美国预防、检测、评估与治疗 高血压全国联合委员会 第七次报告 (JNC 7) National Heart,Lung,and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program 血压分类和处理 *按最高级别治疗 .初始联合治疗应警惕可能有体位性低血压的患者 .慢性肾病和糖尿病血压目标值应 130/80 mmHg. JNC7推荐抗高血压固定剂量复方制剂 抗高血压药物联合治疗的途径 v 处方临时联合 v 固定剂量联合 处方临时联合的优劣势 1、 优势 因人而异（病情、经济）；易于调整 2、 劣势 不合理临床联合应用、不能达到协同降压， 反而 增加副作用 治疗方案较复杂，病人服用不方便，降低依从 性 ， 费用较高（如：钙离子拮抗剂 +ACEI） 推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案 利尿剂 + AIIA 利尿剂 +ACE抑制剂 利尿剂 +- 阻滞剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 + - 阻滞剂 钙拮抗剂 +ACE抑制剂 - 阻滞剂 + - 阻滞剂 处方固定联合的优劣势 1、 优势 配方合理时：降压疗效增加，更易达到靶目标值 简化治疗 价格低廉 2、 劣势 处方固定，不易调整 国内已有的固定剂量复方制剂 v 氯沙坦 -HCTZ v 厄贝沙坦 +HCTZ v 缬沙坦 +HCTZ v 替米沙坦 +HCTZ v 卡托普利 +HCTZ v 贝那普利 +HCTZ v 培托普利 +引达帕胺 v 氨氯地平 +缬沙坦 v 比索洛尔 +HCTZ v 依那普利 +叶酸 v 氨氯地平 +阿托伐他汀 v 肼屈嗪 +异丙嗪 v 复方阿米洛利 v 珍菊降压片 v 降压 0号 (利血平 -HCTZ-氨苯 蝶啶 -肼苯达嗪 ) v 复方降压片 (利血平 -肼苯达嗪 -HCTZ) v 复方罗布麻 片 (胍乙啶 -肼苯达嗪 - HCTZ) 0号 复方利血平氨苯蝶啶片 主要成分 (利血平、肼苯哒嗪、双氢、氨苯蝶啶） 1、为固定复方降压制剂，已上市 36余年 2、全国各省市均在应用 3、每年销售约 10亿片 4、 1000万服药人群 0号组方 利血平 0.1mg 氢氯噻嗪 12.5mg 肼苯哒嗪 12.5mg 氨苯蝶啶 12.5mg 目 录 v 中国高血压防治指南 2009基层版简介 v 高血压治疗中的联合用药问题 v0号临床试验介绍及十五科技公关项目介绍 北京降压 0号与氨氯地平 治疗原发性高血压的 临床对比研究 孙宁玲 、洪昭光 、崔亮、刘国树、谢晋香 黄永麟、 王海燕 、 张金枝 、 吴印生 、吕卓人 （短期有效性报告） 试验方法设计和病例入选标准 试验方法设计： 1、采用多中心短期（ 8周）双盲随机对照研究设计 。 2、试验药物：北京降压 0号，为北京双鹤药业生产。 3、对照药物：苯磺酸氨氯地平片，为辉瑞制药有限 公司生产。 病例入选标准： 原发性高血压的男女志愿者，经安慰剂导入治疗 1-2周后 舒张压 95mmHg且小于 115mmHg， 收缩压小于 180mmHg 受试者一般项目： 病史、常规体检、血生化、心电图 精神状态评价：采用 Zung量表， 办公室血压测定 : 在治疗前、治疗期第 2、 4、 6、 8周内（ 2天）服药次日晨 8-10点尚未服 用当天药物时测量。 动态血压监测： 谷峰比值 (T/P) 临床观察项目和指 标 0号和氨氯地平收缩压降低幅度 没有显著性差异 0号和氨氯地平舒张压降低幅度 没有显著性差异 验证组和对照组疗效构成比较 0号组 氨氯地平组 P值 总例数 110 106 总有效率 91.0% 82.1% 0.05 140/90mmHg 70.0% 66.4% 0.66 130/85mmHg 40.9% 26.4% 0.03 结 果 T/P=0.77(77%) 0号的谷峰比值大于 FDA规定的 50%，属于长效降压药 北京降压 0号 治疗原发性高血压临床研究报告 （长期研究报告） 临床观察项目和指标 1. 受试者一般项目：病史，常规体检；血尿常 规；血生化 ,精神状态评价： 2. 采用 Zung量表，得分 40分者提示有抑郁倾向 。治疗前、治疗 8周、治疗 6月及 12月各 1次 。 3. 血压测定： |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| -2周 -1周 0周 2周 4周 6周 8周 4月 6月 8月 10月 12月 北京降压 0号对血肌酐尿酸的影响 肌酐 umol/L 尿酸 umol/L 0周 88.3620.77 298.5 98.17 8周 95.2920.29* 317.6694.05 6月 90.7219.71 318.3894.14 12月 90.9319.07 319.80108.63 _ 十五科技攻关项目 课题共完成两大部分 以社区为基础，对服用 0号 1529名高血压患 者，进行了三年的系统观察，评价高血压患 者长期服用 0号的疗效和安全性 以医院为基础，观察包括 0号在内的国产降 压药治疗高血压对心脑合并症的影响 课题共完成两大部分 研究方向 开展地区 完成例数 0号对城市社区人群中高 血压患者长期疗效的随 访研究 社区 1529 国产降压药治疗高血压 对心脑合并症影响的研 究 医院（华北、东北、西北、 华东、华南、西南地区） 5269 此两项研究是迄今为止对国产复方降压药物（ 0号）所开展的规模最大、时间最长、内 容充实的项目。 研究所获结果为阐明 0号的长期降压疗效、服用药物的依从性、血压控制的达标率、严 重不良反应的发生率以及干预前后血清学指标的变化等提供了重要的科学依据 第一部分：社区部分 0号对城市社区人群中高血 压患者长期疗效的随访研究 研究目的 评价 0号系统治疗原发性高血压患者对冠心 病与脑卒中的发病率与死亡率的影响以及对 靶器官的保护作用； 系统评价 0号对原发性高血压患者的长期降 压效果和安全性 0号单药治疗组较一般治疗组 血压下降幅度更明显 试验一年后血压水平随访对比 分组 基线 一年随访 总数 (人 ) 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 总数 (人 ) 收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 0号组 1529 146.2 9.6 88.2 7.6 1232 133.4 7.5 80.3 5.7 一般治疗组 976 140.5 10.1 84.7 7.8 834 133.6 7.6 81.0 6.5 0号组的与一般治疗组的基线与治疗一年后的平均血压水平均显著下降， P=0.00 0号组的平均收缩压一年内平均下降了 12.8mmHg，一般治疗组一年内平 均下降了 6.9mmHg， 0号组更占优势（ P=0.00） 0号组的平均舒张压一年内平均下降了 7.9mmHg，一般治疗组一年内平 均下降了 3.7mmHg ， 0号组更占优势（ P=0.00） 0号组较一般治疗组更能显著 提高血压的达标率 试验一年后血压达标率对比 分组 基线 一年随访 总数 (人 ) 血压达标数 (人 ) 血压达标率 (%) 总数 (人 ) 血压达标数 (人 ) 血压达标率 (%) 0号组 1529 314 20.5 1232 965 78.3 一般治疗组 976 411 42.1 834 678 81.3 血压达标是指将所有受试者的血压控制到靶目标水平（ SBP140mmHg, DBP90mmHg） 0号组的血压达标率提高到了 78.3%，大约是基线的 3.8倍，一般治疗组的 血压达标率提高到了 81.3%，大约是基线的 1.9倍。 两组相比， 0号组比一般治疗组更能显著提高血压的达标率 0号单药治疗组 六个月内降压速度最快，以后趋于平稳 随访时间 随访人数 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 血压达标率 (%) 基线 1529 146.2 9.6 88.2 7.6 20.5 1个月 1261 141.4 10.7 85.5 7.5 42.5 3个月 1251 136.8 8.7 82.7 5.9 61.8 6个月 1248 133.7 7.5 80.7 5.4 78.5 1年 1232 133.4 7.5 80.3 5.7 78.3 2年 1113 132.7 7.1 79.8 5.8 82.8 3年 976 132.4 6.2 79.0 5.7 88.7 0号单药治疗平稳、持久降低血压 0号是一种作用平稳而持久有效的降压药物， 其降压效果在 1到 6个月内呈线性上升趋势， 在随后的 1到 3年内逐步上升到一个降压效果 稳定的平台期。 对于社区人群中的高血压患者，其三年总的 血压达标率可以达到 88.7% 0号组患者具有较好的依从性 不依从或退出的原因 例数（人） 拒绝继续服药 19 出现严重副作用 24 自行停药 2个月以上 13 自行换药 80 无疗效退出 11 发生冠心病事件或脑卒中事件 7 非结局事件死亡 8 合计 162 总例数 1274 依从率 88.5% 高血压药流行病学调研：住院高血压患者的药物依从率为 63.4%，门诊随访高 血压患者的药物依从率为 43.7%1 本研究中 0号的药物依从率为 88.5%，高于其他药物的依从性，说明降压 0号长 期应用具有良好的依从性 1：郭航远 中华流行病学杂志 . 2001;22(6):418-20 0号组患者具有较好的安全性 本研究中共计报告 170例次副作用，主要涉及 33个 病人，按人次的不良反应率约为 2.6%(33/1274)， 其中主要副作用的类型如下，没有严重不良反应， 更没有痴呆和抑郁的发生 长期服用 0号对血生化指标影响较小 血脂指标变化： 检测指标 基线均值 干预后均值 总胆固醇 TC (mmol/L) 5.25 0.85 5.10 0.86 甘油三酯 TG (mmol/L) 1.61 0.77 1.77 0.79 高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C (mmol/L) 1.37 0.27 1.50 0.47 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C (mmol/L) 3.52 0.72 2.83 0.75 排除服用降血脂药物的病人和失访病例共有 942个病例有干预前后的空腹血 脂指标 TC、 LDL、 HDL均较治疗前有所改善 仅 TG一项较治疗前有所升高，但没有临床意义 0号对肝肾有一定保护作用 肝肾功能指标： UA平均降低 0.03mmol/l（ P 0.05）。说明 0号对肝肾功能无明显影响，并 可能对肝肾有相应的保护作用。 检测指标 基线均值 干预后均值 谷丙转氨酶 ALT (U) 20.78.43 19.913.4 尿酸 UA (umol/L) 0.340.09 0.310.09 尿肌酐 CR (mmol/L) 79.527.2 77.916.2 服用 0号对血清钠钾离子影响较小 血清 K+、 Na+水平 对血 K+和血 Na+影响较小 检测指标 基线均值 干预后均值 K+ (mmol/L) 4.140.41 4.090.36 Na+ (mmol/L) 140.13.0 141.02.9 试验总结 0号对轻、中度高血压有长期且稳定的降压疗效，血压的达标 率为 88.7 83.1的轻中度高血压患者单一服用 0号可获得满意降压效果 0号在社区中应用依从率为 88.5% 0号在轻中度高血压患者中应用，未发现严重不良反应，表明 该药具有良好的安全性 0号可有效控制血压，进而降低心脑血管事件发生的频率 0号对肝肾功能无明显影响 第二部分：医院部分 预期目标 系统评价 0号和寿比山长期单药治疗、并与 联合用药比较的达标率及安全性 观察接受 0号和寿比山治疗与常规治疗的高 血压患者长期治疗后，血糖、血脂、精神抑 郁指数及终点事件的差异 不同治疗时间、不同用药患者的 血压达标情况 A组（ 0号组） B组（寿比山组） C组（联合治疗组） 治疗人数 达标数（） 治疗人数 达标数（） 治疗人数 达标数（） 治疗开始 2353 48（ 2.04） 1738 38（ 2.19） 1178 38（ 3.23） 治疗 3月后 * 2336 769（ 32.92） 1729 549（ 31.75） 1178 480（ 40.75） 治疗 9月后 * 2297 1178（ 51.28） 1688 931（ 55.15） 1173 688（ 58.65） 治疗 14月后 2248 1183（ 52.62） 1631 876（ 53.71） 1139 601（ 52.76） 治疗 24月后 * 2025 1240（ 61.23） 1516 843（ 55.